前庭性偏頭痛

前庭性偏頭痛第1頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第2頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期三1.2.2腦干先兆偏頭痛A至少2次符合標(biāo)準(zhǔn)B-D的發(fā)作B先兆包括視覺(jué)、感覺(jué)和（或）言語(yǔ)/語(yǔ)言癥狀，完全可逆，但無(wú)運(yùn)動(dòng)或視網(wǎng)膜癥狀C下列腦干癥狀中至少有2項(xiàng)：①構(gòu)音障礙；②眩暈；③耳鳴；④聽(tīng)覺(jué)減退；⑤復(fù)視；⑥共濟(jì)失調(diào)；⑦意識(shí)水平下降D下列4個(gè)特征中至少有2項(xiàng)：①至少1種先兆癥狀逐漸進(jìn)展≥5分鐘和（或）不同先兆癥狀相繼發(fā)生；②每種先兆癥狀持續(xù)5～60分鐘；③至少1種先兆癥狀是單側(cè)的；④先兆伴隨頭痛或先兆發(fā)生60分鐘內(nèi)發(fā)生頭痛E沒(méi)有另一個(gè)ICHD-3的頭痛疾患診斷能更好地解釋，短暫性缺血發(fā)作已被排除。第3頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期三1.6可能與偏頭痛相關(guān)的陣發(fā)綜合征1.6.2良性發(fā)作性眩暈A至少5次符合標(biāo)準(zhǔn)B和C的發(fā)作B眩暈發(fā)作無(wú)預(yù)警，起病時(shí)達(dá)高峰，數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)后自發(fā)緩解，發(fā)作中無(wú)意識(shí)喪失C至少以下1項(xiàng)伴隨癥狀或體征：①眼震；②共濟(jì)失調(diào)；③嘔吐；④臉色蒼白；⑤恐懼D發(fā)作間期，神經(jīng)系統(tǒng)檢查、聽(tīng)力和前庭功能檢查均正常E不歸因于其它疾病。年幼兒童可能無(wú)法準(zhǔn)確描述眩暈癥狀，家長(zhǎng)在發(fā)作期觀察到的不穩(wěn)可解釋為眩暈第4頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病例131歲女性收銀員主訴：頭暈近6月內(nèi)，至少每月1次陣發(fā)性頭暈，表現(xiàn)為自我運(yùn)動(dòng)感，持續(xù)數(shù)小時(shí)，不伴聽(tīng)力減退、耳鳴、耳悶、視覺(jué)異常、無(wú)力、感覺(jué)異?；蚬矟?jì)失調(diào)。另外，在快速轉(zhuǎn)頭、看閃亮物體或復(fù)雜的圖像時(shí)，總是感到頭重腳輕或不穩(wěn)。神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)耳科檢查無(wú)殊。個(gè)人史：有發(fā)作性頭痛史，為偏側(cè)搏動(dòng)樣頭痛，伴隨惡心、畏光和畏聲。頭暈發(fā)作與頭痛和畏光有明顯時(shí)間關(guān)聯(lián)。家族史：明顯的偏頭痛診斷：普通偏頭痛！其他？Continuum2012,18:1102第5頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病例259歲男性。2年內(nèi)3次陣發(fā)性位置性眩暈。床上翻身、躺下和低頭時(shí)發(fā)生；未經(jīng)治療，2天后自行緩解5年前有過(guò)“前庭神經(jīng)元炎”，很快恢復(fù)。發(fā)作間期，神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)耳科檢查正常，冷熱水試驗(yàn)正常，擬診BPPV。4月后再發(fā)，伴隨嚴(yán)重搏動(dòng)性頭痛。體檢：DIX-HALLPIKE陰性，但是平臥位雙向轉(zhuǎn)頭可見(jiàn)持續(xù)水平的向下眼震。2天后緩解。第6頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第7頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病例259歲男性。2年內(nèi)3次陣發(fā)性位置性眩暈。床上翻身、躺下和低頭時(shí)發(fā)生；未經(jīng)治療，2天后自行緩解5年前有過(guò)“前庭神經(jīng)元炎”，很快恢復(fù)。發(fā)作間期，神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)耳科檢查正常，冷熱水試驗(yàn)正常，擬診BPPV。4月后再發(fā)，伴隨嚴(yán)重搏動(dòng)性頭痛。體檢：DIX-HALLPIKE陰性，但是平臥位雙向轉(zhuǎn)頭可見(jiàn)持續(xù)水平的向下眼震。2天后緩解。補(bǔ)充病史：有偏頭痛史，以往眩暈發(fā)作時(shí)伴頭痛診斷：偏頭痛！BPPV?位置性眩暈？第8頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病例329歲女性13歲起發(fā)作性頭痛，后枕部搏動(dòng)性，VAS4，畏聲和畏光，無(wú)惡心，持續(xù)數(shù)小時(shí)，應(yīng)激為誘因13歲起，凡乘車超過(guò)5分鐘就會(huì)誘發(fā)頭痛，伴惡心、畏光、畏聲，偶爾嘔吐，乘車時(shí)間延長(zhǎng)則頭痛加重。自己駕車或乘飛機(jī)則無(wú)，未乘過(guò)船頭痛時(shí)使用曲坦可以很好控制頭痛和其他癥狀。使用妥泰后，頭痛發(fā)作明顯減少，暈動(dòng)癥消失。母親有偏頭痛和暈動(dòng)癥診斷：暈動(dòng)癥？偏頭痛！第9頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期三報(bào)道16例患者并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，提出眩暈和頭暈以多變的時(shí)間關(guān)系與偏頭痛人群的頭痛或神經(jīng)癥狀相關(guān)，可以是主訴并掩蓋其他癥狀，必須重視個(gè)人和家族頭痛史問(wèn)詢第10頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期三頭暈/眩暈人群的偏頭痛患病率高眩暈人群的偏頭痛患病率是普通人群的3-4倍363例眩暈為主訴患者中，116例（32%）有偏頭痛；此116例中，85%的眩暈沒(méi)有其他可發(fā)現(xiàn)的病因；而無(wú)偏頭痛的眩暈患者中，50%的病因不明。200例連續(xù)頭暈患者中,38%被診斷有偏頭痛；200例骨科患者中只為24%。72例單純眩暈者中,61%被診斷為偏頭痛;骨科對(duì)照患者中只為10%。第11頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期三偏頭痛人群的眩暈/頭暈率高28%-30%偏頭痛患者有頭暈史,25%有眩暈發(fā)作史，50%-70%有各種類型的頭暈45%偏頭痛患者有暈動(dòng)癥,對(duì)照人群只為5%頭暈和眩暈與偏頭痛特異相關(guān),遠(yuǎn)高于緊張型頭痛用位置圖、VOG、眼震電圖、前庭功能和聽(tīng)力檢查12例MA和24例MO，發(fā)現(xiàn)在發(fā)作間期83%患者至少有一項(xiàng)檢查異常Neurology2001;56:436–41NEUROLOGY2003;61:1748–1752

第12頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第13頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期三Headache-associateddizzinessinaheadachepopulation:prevalenceandimpact1909例陣發(fā)性頭痛患者(77.1%女性),常伴隨視覺(jué)癥狀(52.4%)和頭暈(51.1%)；

視覺(jué)癥狀和頭暈獨(dú)立地伴隨頭痛、嚴(yán)重程度（MIDAS)；

易有抑郁和嚴(yán)重殘疾頭暈頻繁地伴隨頭痛癥狀，特別是偏頭痛；頭暈會(huì)加重頭痛所伴隨的抑郁和功能殘疾Cephalalgia.2010;30(7):774-776第14頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期三Thepointsprevalenceofdizzinessorvertigoinmigraine-andfactorsthatinfluencepresentation頭痛中心就診的425例偏頭痛患者，28%為MA；平均年齡44歲（15-76）；89%女性在就診時(shí)，72.4%有一定程度頭痛，15.7%合并頭暈或眩暈頭暈或眩暈的點(diǎn)患病率在MO和MA分別12.1%和24.5%?；疾÷孰S年齡增加而增高；隨頭痛程度增加而增高，VAS大于7者中，47.5%合并頭暈眩暈。Headache2011;51:1388第15頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期三前庭性偏頭痛臨床特征多見(jiàn)，歐洲人群1%，是梅里埃病5倍多種前庭癥狀：自發(fā)性旋轉(zhuǎn)性（67%）和位置性眩暈（24%）多見(jiàn)，但多與不穩(wěn)、頭暈等合并且難以區(qū)分；亦可為運(yùn)動(dòng)（尤其頭運(yùn)動(dòng)）不耐受，類似暈動(dòng)癥；或?yàn)樽⒁暱焖龠\(yùn)動(dòng)物體而加重（視覺(jué)性眩暈）；一次發(fā)作可以變化（自發(fā)性旋轉(zhuǎn)→位置性眩暈→伴不穩(wěn)的運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺(jué)）持續(xù)時(shí)間多變：數(shù)秒10%、數(shù)分鐘30%、數(shù)小時(shí)30%、數(shù)天30%與偏頭痛頭痛發(fā)作關(guān)系：總是同時(shí)極少，總是獨(dú)立極少，有時(shí)合并有時(shí)分離（30%是分離的）。第16頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期三前庭性偏頭痛臨床特征單純或突出眩暈發(fā)作：偏頭痛發(fā)作的臨床特征（畏光、畏聲、畏嗅、運(yùn)動(dòng)后加重）；有先兆易于診斷發(fā)作或發(fā)作間期：輕微中樞性前庭功能損害體征或檢查發(fā)現(xiàn)眩暈發(fā)病和頭痛發(fā)病時(shí)間：頭痛發(fā)病早就醫(yī)經(jīng)歷：2/3看過(guò)病，其中僅20%被診斷醫(yī)師水平：對(duì)有偏頭痛和眩暈的患者，82%神經(jīng)科和64%ENT診斷VM；19%ENT和14%神經(jīng)科醫(yī)生從未診斷過(guò)VM；神經(jīng)科醫(yī)生比ENT醫(yī)生更容易認(rèn)為VM是前庭中樞疾患第17頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期三Migraineandvestibularsymptoms-identifyingclinicalfeaturesandthatpredictvestibularmigraine回顧頭痛中心的VM患者病歷168例（女性68%，平均年齡45歲，39%MA）M比VS早8年，42%逐漸起病，33%突發(fā)提示VM診斷的表現(xiàn)：不穩(wěn)91%，平衡障礙81%，頭重腳輕77%，眩暈57%；48%與頭痛伴隨發(fā)生Headache2011;51:1393-1397第18頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第19頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第20頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期三362例位置性眩暈，10例為類似BPPV的偏頭痛眩暈與BPPV鑒別要點(diǎn)：

陣發(fā)持續(xù)時(shí)間短

反復(fù)發(fā)作

起病年齡輕

伴偏頭痛發(fā)作的癥狀

不典型眼震第21頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期三偏頭痛相關(guān)性眩暈（MRV）診斷標(biāo)準(zhǔn)（Neuhauser1999)1.確定的偏頭痛性眩暈（1）中度以上的發(fā)作性前庭癥狀（旋轉(zhuǎn)性眩暈、其他自身或物體運(yùn)動(dòng)的幻覺(jué)、位置性眩暈、不能耐受頭部運(yùn)動(dòng)）。（2）至少2次眩暈發(fā)作期間伴有至少2項(xiàng)下列偏頭痛癥狀：①偏頭痛樣頭痛；②畏光；③畏聲；④視覺(jué)或其他先兆。(3)符合ICHD-2的偏頭痛發(fā)作(獨(dú)立于眩暈發(fā)作外)。（4）無(wú)眩暈發(fā)作期間可能發(fā)現(xiàn)中樞性和/或周圍性前庭功能異常。（5）由病史、體檢及其他合適檢查排除其他病因。第22頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期三偏頭痛相關(guān)性眩暈（MRV）2.很可能的偏頭痛性眩暈（1）中度以上的發(fā)作性前庭癥狀（旋轉(zhuǎn)性眩暈、其他自身或物體運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)、位置性眩暈、不能耐受頭部運(yùn)動(dòng)）。（2）至少1次眩暈發(fā)作期間有至少1項(xiàng)下列偏頭痛癥狀：①偏頭痛的頭痛；②畏光；③畏聲；④偏頭痛特異性觸發(fā)因素：食物、睡眠、激素水平改變。（3）偏頭痛預(yù)防藥物有效。（4）符合ICHD-2的的偏頭痛發(fā)作(除眩暈發(fā)作外)。（5）無(wú)眩暈發(fā)作期間可能發(fā)現(xiàn)中樞性和/或周圍性前庭功能異常。（6）由病史、體檢及其他合適檢查排除其他病因。第23頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期三偏頭痛相關(guān)性眩暈（MRV）3．可能的偏頭痛性眩暈（良性復(fù)發(fā)性眩暈）（1）間斷的眩暈、有時(shí)可有耳鳴但無(wú)聽(tīng)力下降。（2）可伴有惡心、嘔吐以及共濟(jì)失調(diào)。（3）發(fā)作時(shí)可能發(fā)現(xiàn)眼震。（4）持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)至數(shù)天。（5）獨(dú)立于眩暈發(fā)作外的偏頭痛性頭痛發(fā)作和（或）有偏頭痛家族史。（6）聽(tīng)力檢查正常，或即使偶然有耳聾也呈對(duì)稱性。（7）由病史、體檢及其他合適檢查排除其他病因。第24頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第25頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期三VM的DDX梅里埃?。旱皖l聽(tīng)力減退，隨訪BPPV：發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、眼震性質(zhì)TIA：VP：發(fā)作頻率、無(wú)特征眼震暈厥前或體位性低血壓：病史；偏頭痛對(duì)多巴胺敏感2型陣發(fā)性共濟(jì)失調(diào)：無(wú)頭痛，共濟(jì)失調(diào)，眼運(yùn)動(dòng)障礙軀體形式眩暈/頭暈：50%偏頭痛有抑郁焦慮；MARD腦干先兆偏頭痛第26頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第27頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病例4男性，38歲主訴：突發(fā)頭暈、視物旋轉(zhuǎn)2天現(xiàn)病史：晨起時(shí)突然發(fā)生頭暈、視物旋轉(zhuǎn)，不敢翻身和活動(dòng)，不能獨(dú)立行走，伴有惡心、嘔吐，無(wú)頭痛、耳鳴、耳聾、耳悶、復(fù)視、構(gòu)音不清、肢體無(wú)力或其他感覺(jué)異常。急診查體：無(wú)明顯神經(jīng)系統(tǒng)或神經(jīng)耳科異常，頭CT未見(jiàn)異常，按照眩暈癥予以“活血化瘀”治療，2天后自行緩解。6年內(nèi)類似發(fā)作3次。無(wú)特殊個(gè)人史、頭痛史。家族無(wú)類似病史。第28頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期三補(bǔ)充病史：起病前無(wú)感冒或腹瀉史個(gè)人有暈動(dòng)癥史。母親有頭痛史，姐姐有頭痛和眩暈史補(bǔ)充體檢：雙耳聽(tīng)力正常，VOR正常，DIX-HALLPIKE癥及其他誘發(fā)試驗(yàn)結(jié)果陰性。輔助檢查：血（常規(guī)、LF、RF、腫瘤標(biāo)志、免疫指標(biāo)、T3T4\TSH）檢查正常；EKG、胸部CT正常；EEG正常。電測(cè)聽(tīng)、冷熱水試驗(yàn)、前庭功能檢查正常。頭MRI\MRA、頸椎MRI正常；BAEP正常；CSF等檢查正常。診斷：梅里埃??？BPPV?VM?第29頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第30頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期三提出“良性復(fù)發(fā)性眩暈”診斷術(shù)語(yǔ)。如BPPV、前庭神經(jīng)（元）炎、梅里埃病或TIA等各種分類均不能代表其表現(xiàn)。唯一與之接近的是兒童的BPV，兩者的區(qū)別在于發(fā)病年齡和癥狀持續(xù)時(shí)間的不同。兩者的“匪夷所思”相似之處是均與偏頭痛密切相關(guān)，推測(cè)其發(fā)病機(jī)制是血管性。與BRV互換診斷術(shù)語(yǔ)：良性復(fù)發(fā)性前庭?。╞enignrecurrentvestibulopathy）、復(fù)發(fā)性前庭病（recurrentvestibulopathy）、復(fù)發(fā)性前庭性眩暈（recurrentvestibularvertigo）、前庭型梅里埃綜合癥(vestibularMenieresyndrome)第31頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期三同義詞前庭性偏頭痛（vestibularmigraine,VM）偏頭痛相關(guān)性眩暈（migraine-associatedvertigo,MAV）偏頭痛相關(guān)性頭暈（migraine-associateddizziness,MAD）偏頭痛關(guān)聯(lián)性眩暈（migraine-relatedvertigo,MRV)成人良性復(fù)發(fā)性眩暈（benignrecurrentvertigoinadult)良性發(fā)作性前庭?。╞enignrecurrentvestibulopathy）第32頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期三BRV臨床表現(xiàn)多數(shù)成年期發(fā)病，平均發(fā)病年齡39（7～55）歲，女性多見(jiàn)。眩暈起病突然、無(wú)預(yù)兆；眩暈程度嚴(yán)重，伴隨明顯的惡心、嘔吐和面色蒼白，可有眼震，但無(wú)共濟(jì)失調(diào)。持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，個(gè)別可以達(dá)數(shù)天。發(fā)作期或間期，均無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，亦無(wú)耳蝸癥狀；冷熱水試驗(yàn)及神經(jīng)影像學(xué)檢查正常。月經(jīng)來(lái)潮前后、勞累、飲酒后、緊張、興奮后易發(fā)。有明顯的個(gè)人偏頭痛史或偏頭痛家族史。易有常染色體顯性遺傳性家族史。第33頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期三BRV與偏頭痛的關(guān)系BRV與偏頭痛具有類似的誘發(fā)因素頭痛或眩暈發(fā)作時(shí)的其他伴隨臨床表現(xiàn)相似BRV與偏頭痛具有高的共病率，而且同一家系成員中，可以部分患BRV、部分患偏頭痛、部分兼有（完全符合前庭性偏頭痛的標(biāo)準(zhǔn)）。第34頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期三用標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)卷評(píng)估208例BRV：180例（87%）符合ICHD-2偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)，62%MA、38%MO，28例（13%）不符合偏頭痛標(biāo)準(zhǔn)有偏頭痛者：70%眩暈發(fā)作時(shí)有頭痛、先兆、畏光、聽(tīng)力癥狀，符合VM診斷標(biāo)準(zhǔn)；30%的眩暈發(fā)作無(wú)偏頭痛相關(guān)癥狀，為很可能的VM；偏頭痛發(fā)病較眩暈發(fā)病早非偏頭痛者：21%發(fā)作時(shí)有畏光或聽(tīng)力癥狀；79%為孤立眩暈眩暈發(fā)作持續(xù)時(shí)間多為1小時(shí)～1天第35頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期三180例偏頭痛患者的頭痛和眩暈發(fā)病年齡頭痛早于眩暈所有患者的眩暈持續(xù)時(shí)間比較10%數(shù)秒30%數(shù)分30%數(shù)小時(shí)30%數(shù)天第36頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期三Familialbenignrecurrentvertigo對(duì)24例BRV患者的220例家族成員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查：37%有BRV，50%有偏頭痛，遠(yuǎn)高于普通人群的眩暈和偏頭痛患病率。先征者的血緣親屬中，超過(guò)2/3有偏頭痛，且大多數(shù)在偏頭痛發(fā)作時(shí)伴隨有眩暈發(fā)作先征者的配偶中，僅2%有BRV、23%有偏頭痛AmJMedGenet,2001,100:287-291第37頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期三左上：偏頭痛右上：先兆左下：聽(tīng)力下降右下：陣發(fā)眩暈第38頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第39頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期三BRV與偏頭痛的關(guān)系

BRV與兒童BPV

13例BPV患者，平均起病年齡2.3歲；8例的一級(jí)親屬有偏頭痛；眩暈發(fā)作的持續(xù)時(shí)間從數(shù)秒到數(shù)天（平均15分鐘）不等，個(gè)體的特征保持不變平均隨訪10年，其中10例11歲以上的患者中，5例仍有眩暈發(fā)作，眩暈癥狀消失的平均年齡為6歲；9例出現(xiàn)偏頭痛（包括所有6例年齡大于15歲者）。BPV在成年后不僅會(huì)演變?yōu)槠^痛，也可持續(xù)出現(xiàn)獨(dú)立的眩暈發(fā)作（符合BRV標(biāo)準(zhǔn)）或符合前庭性偏頭痛診斷。第40頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期三BRV診斷標(biāo)準(zhǔn)

良性復(fù)發(fā)性眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)（Slater，1979年）基本標(biāo)準(zhǔn)中或重度發(fā)作性眩暈，不伴聽(tīng)覺(jué)癥狀；發(fā)作持續(xù)時(shí)間以小時(shí)計(jì)；沒(méi)有原因不明的聽(tīng)力異常；相應(yīng)的檢查除外其他原因。支持標(biāo)準(zhǔn)發(fā)作期伴惡心/嘔吐/共濟(jì)失調(diào)；發(fā)作期可見(jiàn)眼球震顫；有偏頭痛或偏頭痛家族史；聽(tīng)力正常或由其他原因造成的對(duì)稱性的聽(tīng)力喪失；典型的偏頭痛觸發(fā)因素，如月經(jīng)、酒精、睡眠紊亂等。第41頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期三1前庭性偏頭痛A至少5次中重度的前庭癥狀發(fā)作，持續(xù)5分鐘到72小時(shí)；B既往或目前存在符合ICHD診斷標(biāo)準(zhǔn)的伴或不伴先兆的偏頭痛；C