心包疾病診斷與治療簡化

一、病理生理心包積液→心室舒張期充盈受限→心排量↓→體循環(huán)靜脈壓、肺靜脈壓↑→心臟癥狀心動過速、低血壓(收縮壓↓+舒張壓不變→脈壓↓)冠狀動脈受壓→心肌供血不足第一頁，共37頁。二、心包疾?。ㄒ唬┘毙孕陌?.病因：1）感染性：病毒、結核、其他細菌、真菌、寄生蟲2）急性非特異性3）繼發(fā)于全身性疾病

A.風濕性疾?。篠LE、RF等第二頁，共37頁。B.過敏C.心肌損傷：AMI、心外科手術D.鄰近器官病變：AMI、胸膜炎、肺梗塞、主動脈夾層E.代謝性疾?。耗蚨景Y、痛風、甲減

4）物理、化學因素：創(chuàng)傷、藥物、放射性5）腫瘤性（原發(fā)/繼發(fā)）：間皮瘤、淋巴瘤、肺CA、乳腺CA第三頁，共37頁。2.臨床表現：

1）癥狀：

A.胸痛：

①劇痛、銳痛、刀割樣；

②向前臂、后背、左肩放射；③持續(xù)數小時；④臥位加重，坐位減輕；⑤常伴胸膜炎，以致咳嗽、運動、吞咽時加重B.低熱C.出汗D.乏力E.抑郁第四頁，共37頁。

2）體征：

心包摩擦音—A.隨心跳、不隨呼吸變化B.露區(qū)、呼氣時最響C.搔刮樣，其聲近耳D.持續(xù)數日

第五頁，共37頁。

3）輔助檢查：

A.ECG：心外膜下心肌損傷

①P-R段抬高（心房心包炎引起，avR清楚），所有導聯ST上抬（J點抬高），T波直立②與之前比較P-R壓低，II導聯改變，ST回基線，T波平坦③T波倒置④恢復正常

第六頁，共37頁。B.X-Ray：

①心影增大②水袋型（心包積液）

C.實驗室檢查：

①WBC↑②ESR↑③CRP↑④肌鈣蛋白I↑（心外膜下心肌損傷）第七頁，共37頁。

3.診斷1）病史2）體征3）ECG4）X-Ray5）病原學檢查第八頁，共37頁。

4.治療1）休息2）止痛：

A.布洛芬（300-600mg，q4h/q6h）B.阿斯匹靈（300-800mg,q6h）C.秋水仙堿（0.5mg,bid）D.激素：用于危重病人（1mg/kgX4周，逐漸減量至停用）E.一般不需心包穿刺

第九頁，共37頁。（二）心包填塞1.臨床表現

1）大量心包積液可引起呼吸困難、吞咽困難、聲嘶、呃逆、咳嗽、惡心等癥狀2）心包填塞三聯征：A.低血壓休克B.頸靜脈怒張C.心音遙遠第十頁，共37頁。3）奇脈：吸氣時脈搏顯著減弱或消失（吸氣→右室↑→室間隔偏向左室→左室容量↓→SV↓→脈搏↓）4）kussmaul征：吸氣時頸靜脈擴張

5）ewart征：左肩胛下肺實變6）水腫7）VP↑：250-300mmH2O（心衰180-200mmH2O，正常140mmH2O）

第十一頁，共37頁。8）心影增大：球形心型，心緣規(guī)整（不受呼吸影響）9）肺（-）10）ECG：A.QRS低電壓B.QRS電交替C.T波電交替D.多導聯ST-T↓

第十二頁，共37頁。11）超聲心動圖A.小量<10ml（后心包為準）B.中量≥10mlC.大量≥20mlD.極大量，心臟受壓*并且液量隨呼吸變化：呼氣↑，吸氣↓第十三頁，共37頁。

2.心包穿刺

1）診斷/減壓2）一次不能>1000ml3）常規(guī)檢查：心包內血液不凝固4）細菌培養(yǎng)5）TB檢查：TB引起的容易粘連包囊、鈣化增厚，并且長得慢、減少快6）腫瘤檢查：腫瘤引起的長得很快7）留置導管引流第十四頁，共37頁。

3.治療

1）穿刺減壓

2）病因治療：抗感染、抗癆、抗腫瘤第十五頁，共37頁。(三）縮窄性心包炎

1.解剖：心包壁層、臟層粘連→硬殼（裝甲心）→限制心臟收縮，特別是舒張2.病因：1）TB2）化膿性3）少見病因：急性非特異性

風濕性、類風關

真菌性

放射后

血吸蟲第十六頁，共37頁。

3.病理：

1）全面性縮窄2）局部性增厚

3）1/2鈣化，可助診斷

4）可見少量積液5）心外膜下心肌萎縮—心衰6）粘連性心包炎，并無縮窄第十七頁，共37頁。

4.臨床表現：

1）類似于右心衰表現（心衰67%）A.勞力性氣促B.肝大、脾大（脾亢-貧血就診、肝硬化）C.水腫、胸水、腹水D.頸靜脈怒張2）kussmaul征：吸氣時頸靜脈明顯擴張2）心包叩擊音（47%）3）心包摩擦音（16%）第十八頁，共37頁。4）胸痛（8%）

5）腹部癥狀（6%）

6）心包壓塞（5%）

7）房性心律失常（4%）

8）腦?。?%）：TIA、暈厥

第十九頁，共37頁。

ECG：①QRS低電壓（27%）②T波低平、倒置③房顫（22%）X-Ray、心臟彩超、CT、MRI可見心包鈣化、心包增厚

心臟彩超：

①LA↑，LV正常，RA↑，RV正常或稍大

②吸氣時左右心室變化不同（心肌病無變化）

③RV舒展壓↑大于LV舒展壓↑④RV吸氣早期壓力迅速下降，中后期壓力升高呈平高線（平方根征，77%）第二十頁，共37頁。5.診斷與鑒別：

1）心臟彩超（最重要）、CT、MRI

2）靜脈壓↑，體循環(huán)淤血第二十一頁，共37頁。6.治療：

1）抗癆、抗菌

2）利尿劑

3）手術剝離（早期）--可完全剝離，預后好*135例手術患者，圍手術期死亡6%，5年生存率78%，10年生存率57%

第二十二頁，共37頁。*影響預后的因素：①手術不完全剝離②術前心衰分期③心肌受累程度④老年⑤合并冠心病、心律失常、COPD等

第二十三頁，共37頁。7.縮窄性心包炎與限制性心肌病（淀粉樣變性）的鑒別

限制性心肌病縮窄性心包炎癥狀、體征Kussmaul征±，心尖搏動+++，S3(晚期)，S4(早期)，二尖瓣或三尖瓣關閉不全的收縮期雜音+Kussmaul征+，心尖搏動-，心包拍擊音+，二尖瓣或三尖瓣關閉不全的收縮期雜音-ECG低電壓，假性梗死，電軸左偏，AF傳導障礙低電壓<50%胸部X線無鈣化，心影明顯增大可以有鈣化(診斷準確性低，心影正?；蛘咻p度增大二維超聲心動圖LV腔變小，心房增大，有時心室壁增厚(尤其是淀粉樣變時房間隔增厚)，瓣膜增厚、可見閃爍顆粒(淀粉樣變)室壁厚度正常，心包增厚，明顯的舒張早期充盈伴IVS快速移位第二十四頁，共37頁。

限制性心肌病縮窄性心包炎多普勒分析二尖瓣血流二尖瓣血流E峰速度和IVRT隨呼吸無變化，E/A比值2，短DT，舒張期反流吸氣：E峰流速降低，IVRT延長呼氣：相反的變化，短DT，舒張期反流多普勒分析三尖瓣血流E峰速率隨呼吸輕度變化，E/A比值為2，TR峰流速不隨呼吸發(fā)生明顯變化，吸氣時DT縮短，舒張期反流吸氣：E峰速率增加，TR峰流速增加呼氣：相反，短DT，舒張期反流心臟導管早期下陷晚期高原圖形，LVEDP常比RVEDP高出超過5mmHg，但也可相同，RV收縮壓>50mmHgRVEDP<1/3RVSP早期下陷及晚期高原圖形，RVEDP和LVEDP常相等吸氣：RV收縮壓升高，LV收縮壓降低呼氣：相反EMB(心內膜心肌活檢)可發(fā)現限制性心肌病的特定病因可正?；蝻@示非特異性肥厚或纖維化CT/MRI心包常正常心包增厚、鈣化第二十五頁，共37頁。（四）特發(fā)性心包炎/病毒性心肌心包炎1.病因：病毒性？原因不明2.臨床表現：

1）自限性，良性2）流感樣癥狀3）胸痛起病，可劇痛4）虛脫、低熱、冷汗、蒼白、顫抖、長期乏力

5）心肌炎：心率↑，奔馬律、心律失常、心衰、AVB6）病程：數日，數周第二十六頁，共37頁。3.診斷：

1）查找病毒抗體2）胸痛因呼吸、咳嗽、胸部運動而加重3）早期、第一天出現心包摩擦音4）心影大小迅速變化5）ECG有心包炎特征性改變：ST多導聯抬高，無Q波，無電壓交替6）病前有上感病史7）自限性，預后好，不留后遺癥（室早，AVB），不縮窄第二十七頁，共37頁。4.治療：

1）抗病毒治療

2）止痛：阿斯匹靈、秋水仙堿

3）不用抗生素

4）激素：危急重癥早期應用，主要表現為心肌炎、心衰、心律失常、休克

第二十八頁，共37頁。*抗病毒性心肌炎中藥處方（北京中醫(yī)研究院）：

沙參15g麥冬15g玄參15g黃芪15g

生地10g大青葉15g蒲公英15g

炒棗仁5g炙甘草5g苦參15g*coQ1020mgTid

硫磺酸2gTid第二十九頁，共37頁。(五）腫瘤性心包炎1.診斷：

1）確定心包內是否有惡性浸潤：細胞學、組織學，如可行查腫瘤因子

2）應注意幾乎2/3的已確定為惡性心包積液的患者其實是由非惡性疾病導致，如放射性心包炎或機會感染第三十頁，共37頁。

2.治療：

1）全身抗腫瘤治療：作為基礎可防止67%的患者復發(fā)

2）心包穿刺可緩解癥狀，確立診斷

3）心包內注射細胞穩(wěn)定藥物或促硬化藥物

4）因復發(fā)率高，建議對所有大量心包積液的患者行心包引流

第三十一頁，共37頁。

5）對藥物抵抗時，可能需要經皮球囊心包切開或少數情況下心包切除術

6）在非常大量的慢性心包積液患者，反復心包穿刺和心包內治療往往無效7）放療對淋巴瘤、白血病的心包積液非常有效（93%），但對心臟行放療本身即可導致心肌炎和心包炎

第三十二頁，共37頁。(六）良性心包積液1.中等積液

2.多年不變

3.一般無填塞

4.穿刺要小心—心包不厚，易穿破心臟第三十三頁，共37頁。(七）其它心包疾病

1.風濕性心包炎—全心炎2.尿毒癥性心包炎3.AMI并心包炎4.腫瘤心包炎5.心損傷后綜合征6.放射性心包炎7.SLE心包炎