心律失常-室速和室上速鑒別

點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本目錄三、室性心動過速二、室上性心動過速一、心律失常概述四、鑒別要點總結第一頁，共61頁。心律失常概述第二頁，共61頁。心肌細胞首先，心肌細胞分為：工作細胞-包括心房及心室肌，主要起機械收縮作用，并具有興奮性及傳導性。自律細胞-具有自動產(chǎn)生節(jié)律的能力（自律性），也具有興奮性和傳導性。這些特殊分化的細胞同時組成了特殊的傳導系統(tǒng)，包括竇房結、心房傳導束、房室結（房室交界區(qū)）、房室束和浦肯野纖維。第三頁，共61頁。第四頁，共61頁。心律失常形成機制（一）沖動形成異?！月尚援惓＃焊]性心律失常、病態(tài)竇房結綜合征、異位心律形成觸發(fā)活動：震蕩電位、早期后除極、延遲后除極、延遲復極第五頁，共61頁。自律性增高型房性心動過速伴二度房室傳導阻滯、房室交界性逸搏第六頁，共61頁。RonT→尖端扭轉(zhuǎn)型室速第七頁，共61頁。第八頁，共61頁。心律失常形成機制（二）沖動傳導異?！觽鲗p慢：心肌的絕對不應期或相對不應期的病理性延長，也可兩者均延長：如竇房阻滯、房室傳導阻滯、室內(nèi)傳導阻滯等激動傳導異常：折返形成，折返是所有快速心律失常中最常見的發(fā)生機制第九頁，共61頁。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本折返激動形成三要素單向阻滯雙軌途徑緩慢傳導第十頁，共61頁。雙軌途徑第十一頁，共61頁。單相阻滯第十二頁，共61頁。緩慢傳導其中，α為慢路徑；β為快路徑。心房傳導遭遇快路徑的據(jù)對不應期，而慢路徑已脫離絕對不應期第十三頁，共61頁。第十四頁，共61頁。室上性心動過速第十五頁，共61頁。傳統(tǒng)概念以前，陣發(fā)性室上性心動過速一般是指狹義的室上速----看不清P波，窄QRS，R-R整齊，頻率大于160次/分。以前，常把頻率在160次/分以上，窄QRS、R-R整齊，看不清P波的統(tǒng)稱陣發(fā)性室上性心動過速?？辞錚波的為陣發(fā)性房性心動過速或陣發(fā)性交界性心動過速等。第十六頁，共61頁。新概念現(xiàn)在把各種室上性心動過速都歸到“陣發(fā)性室上性心動過速”這個狹義的概念中了！隨著電生理研究進展。目前把頻率符合的R-R整齊的窄QRS心動過速，都列入這個診斷范圍。如：竇房結折返型心動過速、自律性房性心動過速、交界性心動過速、房室結內(nèi)折返性心動過速、房室折返性心動過速其中房室結內(nèi)折返性心動過速（AVNRT）與房室折返性心動過速（AVRT）占80%第十七頁，共61頁。陣發(fā)性室上性心動過速的定義陣發(fā)性室上性心動過速（paroxysmalsupraventricularachycardia;PSVT）系指激動源于希氏束分支以上部位的陣發(fā)性心動過速。是一種較常見的快速心律失常第十八頁，共61頁。臨床及心電圖表現(xiàn)①呈陣發(fā)性，具有突發(fā)突止的特點。持續(xù)時間不定，可數(shù)分鐘到數(shù)天不等，病人感心悸、頭昏，但對心功能及血液動力學影響較?。ㄖ荒芟鄬Χ裕赒RS波群呈“室上性”，有時可見逆行P波，若伴有室內(nèi)差異傳導或為逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌孕膭舆^速，則需要與室性心動過速鑒別。③心率快而規(guī)則，一般為160～220次/分。少數(shù)＜160次/分或＞220次/分。第十九頁，共61頁。室上性陣發(fā)性心動過速發(fā)生室內(nèi)差異性傳導，或原有束支阻滯或預激綜合征，均可使QRS波群增寬，畸形，酷似室性陣發(fā)性心動過速第二十頁，共61頁。寬QRS心動過速1.室性心動過速2.室上性心動過速伴室內(nèi)傳導異常3.預激性心動過速（較少見）第二十一頁，共61頁。寬QRS心動過速寬QRS心動過速是臨床上常見的危急癥之一，也是心電圖診斷的難點、熱點。系指QRS波群寬大畸形（時間≥0.12s）、頻率＞100bpm的心動過速分為單形性、多形性、雙向性及尖端扭轉(zhuǎn)性等，以單形性最為常見。單形性寬QRS心動過速按起源部位可分為室性心動過速（起源于希氏束以下，約占80%）和室上性心動過速伴束支阻滯或心室內(nèi)差異性傳導（約占15%）、預激（約占5%）及不定型心室內(nèi)傳導阻滯等。多見于冠心病、心肌病、電解質(zhì)紊亂及藥物中毒等。第二十二頁，共61頁。下列ECG特征支持室上速1.無器質(zhì)性心臟病，反復發(fā)作，年輕人，患病時間久，電軸在正常范圍2.寬QRS波前有相關P波或其后有P波，R-P<110ms，R-R間期絕對規(guī)則，差異<0.01s。預激并發(fā)房顫時R-R間期絕對不規(guī)則，差異>0.04s3.原已確診的室上性期前收縮伴差傳、束支阻滯或預激，其QRS波形與心動過速發(fā)作時QRS波一致4.心動過速時伴有房室傳導阻滯第二十三頁，共61頁。5.伴束支傳導阻滯時①RBBB圖形伴以下表現(xiàn)（常見）:a.V1

呈rsR’型；b.起始向量與竇律時一致；c.V6導聯(lián)有小q波呈qRS型；d.QRS波寬≤0.12s；②LBBB圖形伴以下表現(xiàn)：a.QRS≤0.14s；b.rS間期<70ms；c.S升支可見頓挫；第二十四頁，共61頁。房速伴RBBB體表ECG第二十五頁，共61頁。房速伴RBBB食道心電圖-房室相關性明確第二十六頁，共61頁。室速時-房室分離第二十七頁，共61頁。上、中兩行系心動過速發(fā)作時12導聯(lián)記錄，顯示寬QRS心動過速；下行系電擊后V1、V5導聯(lián)記錄，顯示B型預激綜合征。故該寬QRS心動過速系房室逆向型折返性心動過速所致

室上速伴A型、B型預激綜合征：心動過速的QRS波群起始部有“d”波，QRS波形與既往預激波形相似，但更寬大畸形。第二十八頁，共61頁。反復發(fā)作心動過速患者，提示由Mahaim纖維預激引起的折返性心動過速

室上速伴Mahaim纖維預激綜合征：絕大部分位于右心室，QRS波群呈左束支阻滯圖形。其心電圖特征：①心動過速的QRS波群起始部有”d”波，QRS波群時間增寬，但＜0.15s；②心動過速的R-R間期在0.22～0.45s，頻率140～275bpm；③Ⅰ導聯(lián)QRS波群呈R型，Ⅲ導聯(lián)呈rS型，電軸左偏0～-75°；④胸前導聯(lián)QRS主波向下轉(zhuǎn)為向上的過渡區(qū)在V4導聯(lián)之后第二十九頁，共61頁。

陣發(fā)性室上性心動過速伴心室內(nèi)差異性傳導

（房室順向型折返性心動過速伴心室內(nèi)差異性傳導）什么是室內(nèi)差異性傳導？第三十頁，共61頁。室內(nèi)差傳室上性激動（心房顫動）等較早通過房室結到達心室，恰逢心室處于前一次心博的相對不應期，因而使激動在心室內(nèi)的傳導途徑發(fā)生改變，此種現(xiàn)象稱為心室內(nèi)差異性傳導。實際上心室內(nèi)差異性傳導也是一種干擾現(xiàn)象。由于左束支的應激性比右束支恢復快，激動先沿左束支下傳并興奮左心室，然后再激動右心室，所以心室內(nèi)差異性傳導多呈又束支傳導阻滯圖形。心室內(nèi)差異性傳導極易誤以為室性早博，二者臨床意義不同，必須加以鑒別。第三十一頁，共61頁。室內(nèi)差傳EKG表現(xiàn)：（1）QRS波多呈右束支傳導阻滯圖形，70％呈三相波（rSR′rSr′）30％呈雙相波（RsqR）。（2）QRS波往往提前出現(xiàn)，有時正處在前一次心博的相對不應期內(nèi)。（3）T波倒置，多與主波方向相反。（4）其前有相關的P′波，且P′R＞0.12s，QRS波形態(tài)多變，而室早的QRS波在同一導聯(lián)多為一致。第三十二頁，共61頁。室內(nèi)差異性傳導與室性早博的鑒別第三十三頁，共61頁。室性心動過速第三十四頁，共61頁。室性心動過速（VT）是指發(fā)生在希氏束分叉以下的束支、心肌傳導纖維、心室肌的快速性心律失常Wellens將其定義為：頻率超過100次/min，連續(xù)3個或3個以上的自發(fā)性室性電除極活動，包括單形非持續(xù)性和持續(xù)性室性心動過速以及多形室性心動過速，如果是心臟電生理檢查中心臟電刺激所誘發(fā)的室性心動過速，則必須是持續(xù)6個或6個以上的快速性心室搏動（頻率>100次/min）。室性心動過速可以起源于左心室及右心室，持續(xù)性發(fā)作時的頻率常常超過100次/min，并可發(fā)生血流動力學狀態(tài)的惡化，可能蛻變?yōu)槭覔?，室顫，導致心源性猝死，需要積極治療。第三十五頁，共61頁。心電圖改變(1)室性期前收縮：連續(xù)3次以上室性期前收縮、QRS波寬大畸形、嬰兒QRS時間可不超過0.08s，心室率150～250次/min(2)可見竇性P波：P波與QRS波各自獨立呈房室分離，心室率快于心房率(3)可出現(xiàn)室性融合波及心室奪獲第三十六頁，共61頁。下列ECG特征支持室速1.有器質(zhì)性心臟病（心梗后寬QRS波群心動過速多為室速）2.房室分離：室速發(fā)作時，室率>房率，P波與QRS波無關。故心動過速時存在房室分離是診斷室性心動過速的有力佐證，特異性強而敏感性差，文獻報道僅50%左右的室速存在房室分離現(xiàn)象3.心室奪獲：室速發(fā)作時，室上性激動仍可下傳到心室，使心室除極產(chǎn)生一個室上性QRS波，其前有相關P波，且P-R間期>0.12s。4.室性融合波：室速發(fā)作時，室上性激動下傳到達心室時，室性異位搏動已發(fā)生，兩者在心室內(nèi)發(fā)生干擾形成融合波群，其形態(tài)介于室上性與室性之間，融合波的P-R間期正?；蚵远?，其出現(xiàn)率僅5%左右。第三十七頁，共61頁。心室奪獲第三十八頁，共61頁。食道電生理檢查對寬QRS波群心動過速的鑒別：

1.心動過速時食管導聯(lián)心電圖呈房室分離者為室速

2.寬QRS波群心動過速時食管示室房1:1傳導者，可行心房刺激，若奪獲心室的QRS波群變窄或變成另一種圖形者為室速，未變者為室上速。第三十九頁，共61頁。體表心電圖不易鑒別室速和室上速時第四十頁，共61頁。食道心電圖可鑒別室速第四十一頁，共61頁。1.室速時QRS波群①Q(mào)RS電軸位于-90°～-180°之間（又稱無人電軸）②V1-V6都出現(xiàn)正向或負向QRS波③RBBB圖形伴以下之一:a.QRS波寬>0.14s;b.V1

導聯(lián)呈單向或雙峰波，伴R>R’（又稱兔耳征，前耳大于后耳）或電軸左偏及V6R/S<1④LBBB圖形伴以下之一:a.QRS波寬>0.16sb.V1

導聯(lián)R波>0.03sc.V6

導聯(lián)出現(xiàn)任何Q波d.QRS波起點至S波尖低部（又稱RS間期）>0.06se.V1或V2

導聯(lián)S波下降支出現(xiàn)切跡f.電軸右偏第四十二頁，共61頁。胸導聯(lián)都是負向波第四十三頁，共61頁。其他證據(jù)2.QRS波形態(tài)與竇律時室性期前收縮一致3.R-R間期基本規(guī)則，差異<0.04s；若R-R間期不規(guī)則提示預激伴房顫4.Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導聯(lián)QRS波群均為負向波5.刺激迷走神經(jīng)頸動脈竇按摩、Valsalva動作、誘導惡心等方法不能使心動過速終止或減慢。6.有血流動力學改變7.利多卡因可終止第四十四頁，共61頁。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導聯(lián)QRS波群均為負向波第四十五頁，共61頁。房顫伴預激第四十六頁，共61頁。國外學者Wenllens經(jīng)希氏束電圖證實，提出幾點簡要的鑒別診斷標準，正確率達90%。室速:1.QRS時間>0.14s2.電軸左偏超過-3003.房室分離與室性奪獲4.V1呈RS或RSr’5.V6呈qR或QS型，R/S<1室上速伴室內(nèi)差異傳導:QRS時間<0.14s2.V1

呈rSR’型第四十七頁，共61頁。Brugada四步法第四十八頁，共61頁。Brugada四步法１、若胸導聯(lián)V1-V6的QRS均無RS（包括rS、Rｓ）圖形，則診斷室速。否，轉(zhuǎn)下一步；（敏感性21％，特異性100％）

２、若胸導聯(lián)有RS，任一導聯(lián)R-S間期＞100ｍｓ，則診斷室速。否，轉(zhuǎn)下一步；（敏感性82％，特異性98％）

３、若發(fā)現(xiàn)房室分離，則診斷室速。否，轉(zhuǎn)下一步；（敏感性82％，特異性98％）

４、（１）寬QRS波群心動過速為RBBB時，V1呈R、ｑR、Rｓ，同時V6呈QS，或R/S＜１；（２）寬QRS波群心動過速為LBBB時，V1或V2的R波寬度＞３０ｍｓ，或R-S間期＞６0ｍｓ，同時V6呈qR或QS，則診斷室速。（敏感性98.7％，特異性96.5％）第四十九頁，共61頁。新4步法第五十頁，共61頁。新4步法１、若發(fā)現(xiàn)房室分離，則診斷室速。否，轉(zhuǎn)下一步；

２、若ａＶＲ導聯(lián)起始為R波，則診斷室速。否，轉(zhuǎn)下一步；

３、若QRS波型不是束支或分支阻滯圖形，則診斷室速。否，轉(zhuǎn)下一步；

４、起始（Vi）和終末（Vt）室壁激動速率比（Vi/Vt）。Vi/Vt>1提示室上速，Vi/Vt≤1提示室速。

第五十一頁，共61頁。Lown分級〇級：無室性期前收縮Ⅰ級：偶發(fā)，每小時少于30次或每分鐘少于1次Ⅱ級：頻發(fā)，每小時多于30次或每分鐘多于6次Ⅲ級：多源性室性期前收縮ⅣA