心臟外科術后監(jiān)護

目錄一、常用術語二、病人回CCU前的準備三、接病人的程序四、術后監(jiān)護五、常見病護理六、微量泵的使用第一頁，共50頁。一、常用術語二尖瓣置換（MVR）主動脈置換（AVR）雙瓣置換（BVR）三尖瓣成形（TVP）二尖瓣成形（MVP)冠脈搭橋（CABG）體外循環(huán)（CPB）房缺（ASD）室缺（VSD）動脈導管未閉（PDA）法四（F4）心內(nèi)膜墊缺損（ECD）第二頁，共50頁。

體外循環(huán)

是指將流回心臟的靜脈血通過管道從上、下腔靜脈或右心房引出體外，在人工心肺機內(nèi)進行氧合和排出二氧化碳，氣體交換后，再由血泵輸回體內(nèi)動脈繼續(xù)血循環(huán)。在心肺轉流狀態(tài)下，可阻斷心臟血流，進行心內(nèi)直視操作。第三頁，共50頁。

人工心肺機第四頁，共50頁。二、病人回CCU前的準備

（一）用物準備（二）儀器準備第五頁，共50頁。（一）用物準備監(jiān)護儀：測壓導線、肛溫線、電極片呼吸機：寸帶、霧化器、吸氧裝置、呼吸皮囊負壓吸引：吸痰裝置、吸痰包、NS/滅菌蒸餾水500ml、5ml注射器床單位：麻醉暫空床、精密尿袋、微泵2個采血用物：5ml/10ml注射器，采血針，紫/黃/藍管，血氣注射器，尿管，消毒棉簽，血氣片其他：血氣儀、血糖儀、手電筒、固定架、約束帶，肝素帽/三通/針頭/延長管若干病人資料：記錄單、手表帶、化驗單、胸片單

第六頁，共50頁。（二）儀器準備心電監(jiān)護儀：

1、報警設置

2、標名:ABP、CVP3、檢查SpO2夾、心電線、血壓袖帶呼吸機：

1、正確連接管道模式：一般SIMV2、參數(shù)調(diào)節(jié)參數(shù)：VT8~10ml/kg、f12-16次/minI:E1:1.5~2、FiO260-80%

報警:±20％～30％第七頁，共50頁。三、接病人的程序接呼吸機：看VTe≌設置VT，胸廓運動接SpO2：觀察SpO2和脈搏，注意有無缺氧接NBP即刻測血壓接ABP、CVP調(diào)零，觀察血壓情況必要時調(diào)整血管活性藥物接ECG，觀察心率接微泵：核對劑量、調(diào)整速度綁好寸帶固定插管，聽呼吸音妥善放置各種管道保持通暢，胸管和尿管應放同側便于觀察檢查皮膚、插肛溫、約束雙上肢，整理床單位交接班：手術名稱、術中情況、皮膚、末梢、微泵藥物、血制品等第八頁，共50頁。第九頁，共50頁。

四、術后監(jiān)護循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)消化系統(tǒng)第十頁，共50頁。

心臟外科術后第十一頁，共50頁。

循環(huán)系統(tǒng)

（一）血壓：

1、一般參考術前基礎血壓

2、F4、AVR、出血滲血較多、術前BP偏低的維持在90/60mmHg3、術前高BP的維持術前較高水平注意：復溫后容量不足，易出現(xiàn)低血壓

4、做好動脈測壓管、CVP護理

5、術后當天每小時統(tǒng)計出入量第十二頁，共50頁。循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測－有創(chuàng)血壓（ABP)第十三頁，共50頁。

動脈測壓管護理①

妥善固定管道；②

保持管道通暢，持續(xù)肝素水沖洗2~4ml/h，保持壓力包壓力≥300mmHg；③

每班歸零，觀察各參數(shù)波形變化，保證數(shù)據(jù)準確并及時記錄。④

嚴格無菌操作，肝素帽必須每日更換；⑤做好穿刺點護理，每日消毒更換敷貼；⑥觀察穿刺部位遠端皮溫、顏色，減少失血；⑦盡早拔管，拔后局部壓迫止血≥5分鐘；第十四頁，共50頁。

CVP護理

①~⑦

同動脈測壓管護理⑧嚴禁與血管活性藥物同一路；⑨監(jiān)測CVP的深靜脈管路必須保證有回血，必須應用專用動脈測壓管⑩測量CVP避免在吸痰前后、初醒、躁動、寒戰(zhàn)、抽搐時。

第十五頁，共50頁。（二）動脈壓結合CVP，綜合分析病情評估

指標原因處理原則BP↓CVP↓血容量不足快速補充血容量（以膠體為主）BP正常CVP↓心功能良好，血容量輕度不足適當補充血容量BP↓CVP↑心功能差，心排血量減少，肺循環(huán)阻力升高正性肌力藥，供氧，利尿，糾正酸中毒，適當控制補液，輸血BP↓CVP正常心排血功能減低，容量血管過度收縮，血容量不足或已足應用正性肌力藥，補液試驗，血容量不足時適當補液，輸血BP↓CVP進行性↑有心包填塞或嚴重心功能不全使用強心利尿藥、手術解除心包填塞BP正常CVP↑容量血管過度收縮，補液過快過多，肺循環(huán)阻力升高控制補液輸血，用血管擴張劑擴張容量血管，加強利尿第十六頁，共50頁。

（三）HR、心律

1、HR：換瓣90~100次/分搭橋70~80次/分

HR↑原因：初醒、體溫高、兒茶酚胺類藥物作用、胃腸脹氣、低心排等；

HR↓原因：大劑量鎮(zhèn)靜劑、輸液過多過快、術后AVB、缺O(jiān)2、抑制心臟藥等；2、心律：Af、AF、室早、室上速等心律失常。原因①術前有病史②酸堿電解質(zhì)紊亂③手術創(chuàng)傷④體外循環(huán)⑤低溫⑥術前心功能狀態(tài)差⑦血容量不足；第十七頁，共50頁。

（四）皮膚、粘膜、末梢的觀察通過觀察皮膚的溫度、色澤、彈性、水腫情況、動脈搏動了解微循環(huán)的狀態(tài)、組織氧合情況。肢端皮膚溫暖、干燥、紅潤、彈性好→

提示末梢循環(huán)良潮濕、花斑----末梢循環(huán)差→體溫低、復溫未復好、心衰、低心排、休克←復溫球結膜水腫——體外后間質(zhì)水腫、心衰、腎衰←利尿,控制水份球結膜、甲床顏色蒼白——貧血←輸血第十八頁，共50頁。（五）體溫的監(jiān)測方法：插管測肛溫，拔管后測腋溫護理：中心和末梢溫度均低←保暖；中心溫度高和末梢溫度涼←中心降溫，四肢保暖；溫控毯第十九頁，共50頁。

（六）心包縱膈引流管護理

⒈及時擠捏引流管，妥善固定，保持通暢。⒉每小時觀察并記錄引流量、色、質(zhì)術后第1h偏多，屬正常術后第2、3h仍多，可使用魚精蛋白拮抗肝素；色鮮紅＞4ml/kg/h，應及時匯報，觀察出血變化，必要時輸血，準備二次開胸。連續(xù)3h無減少趨勢→活動性出血→二次開胸

第二十頁，共50頁。

呼吸系統(tǒng)

測量長度，插管固定妥當；攝胸片觀察深淺度；接上15—30分測血氣。呼酸：延長呼氣時間和/或增加呼吸頻率；呼堿：相反；及時調(diào)整氧濃度：高→低；氣道壓力高/幾小時后試吸痰；檢查氣囊充氣量；注意安全:床欄、約束帶；肺部并發(fā)癥：常見的并發(fā)癥為肺不張及肺部感染。加強濕化、膨肺、吸痰；第二十一頁，共50頁。

肺動脈高壓者

1、堿血癥，pH值7.45,PCO230~35mmHg；

2、充分給O2、鎮(zhèn)靜及血管擴張劑

;3、吸痰時避免長時間刺激等

4、延遲拔管時間；第二十二頁，共50頁。拔管指征①麻醉完全清醒，溝通良好，握手有力；②自主呼吸恢復有力，VT>5ml/kg；③循環(huán)穩(wěn)定，藥物維持在3-5ug/kg/min以下，無其他并發(fā)癥；④胸液少，尿量正常，血紅蛋白10g以上，壓積30％以上，電解質(zhì)血氣正常，無肺部并發(fā)癥，血氣分析各指數(shù)正常；第二十三頁，共50頁。

拔管前準備用物準備：霧化面罩、吸痰用物、胸帶等；病人準備：告知其如何配合，緩解其緊張情緒；1、與病人溝通讓其自主呼吸；2、減呼吸機參數(shù)；3、減完參數(shù)后30分鐘復查血氣正常后方可拔管；4、吸盡氣道和口腔的分泌物，一人抽氣囊一人邊吸邊拔，吸盡咽部的分泌物；5、予霧化面罩給氧5~8L/min；6、讓病人咳嗽和發(fā)音，解除約束，綁好胸帶。第二十四頁，共50頁。拔管后護理拔管后主要觀察有無呼吸困難缺氧和二氧化碳潴留；做好呼吸道的護理；①持續(xù)霧化吸入；②拔管后1/2h監(jiān)測血氣；③禁食、禁飲≥4h；飲食：流質(zhì)—半流—軟食進餐時取坐位或半坐位，改鼻塞給氧注意有無呼吸費力SOa2下降；④協(xié)助坐起拍背，鼓勵有效咳痰；⑤疼痛：取舒適體位，加強心理護理；必要時使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑如嗎啡。第二十五頁，共50頁。

泌尿系統(tǒng)

1、尿量：1~2ml/kg/h；2、尿色：肉眼血尿記錄開始時間、消失時間，堿化尿液；3、利尿后觀察尿量；4、盡早拔管；精密集尿器第二十六頁，共50頁。

神經(jīng)系統(tǒng)

栓塞:術后判斷神志、四肢活動情況,

尤其是風心術后病人.（術后24h為血栓形成高峰期，所以應早期活動肢體）大腦缺氧:體外低灌注,老年人易出現(xiàn)。第二十七頁，共50頁。消化系統(tǒng)注意觀察有無應激性潰瘍：便血、嘔血；術后次日未拔氣管插管者，常規(guī)留置胃管；加強營養(yǎng)支持；飲食：禁食→半流→普食，注意觀察消化情況，有無惡心嘔吐；保持大便通暢；第二十八頁，共50頁。五、常見病護理第二十九頁，共50頁。

換瓣術后護理風心主要侵犯二尖瓣以及主A瓣→換瓣1.

心功能維護:正性肌力藥、血管擴張藥、利尿劑；2.

血鉀:4.5mmol/l左右；3.

HR、心律；4.

抗凝：華法令,監(jiān)測出凝血；5.

尿色：血尿→堿化尿液，尿量：1~2ml/kg/h

；6.

神志、肢體活動；第三十頁，共50頁。

抗凝標準常用抗凝藥物為華法令，抗凝標準為PT達到正常值的1.5~2倍，INR達2~3。生物瓣：抗凝3~6個月，有房顫、或栓塞病史延長至6個月維持INR2.0～2.5機械瓣：終生抗凝，維持INR1.5～2.0;若為多瓣膜置換，維持INR2.0～2.5。第三十一頁，共50頁。標準抗凝值

凝血酶原時間活動度國際比值備注標準抗凝值18~22秒25%~40%2.0~3.0抗凝不足＜18秒＞40%＜2.0抗凝過量＞22秒＜25%＞3.0減量或維生素K對抗第三十二頁，共50頁?？鼓炭鼓齽?華法令片，每日定時服用一次，用量根據(jù)化驗結果調(diào)整；抗凝標準:生物瓣：抗凝3~6個月，有房顫、或栓塞病史延長至6個月維持INR2.0～2.5機械瓣：終生抗凝，維持INR1.5～2.0;若為多瓣膜置換，維持INR2.0～2.5。出院后每周化驗PT和INR，穩(wěn)定后2~4周一次，最長可3個月一次。第三十三頁，共50頁?？鼓?、抗凝不良反應：抗凝不足---血栓、栓塞，表現(xiàn)為瓣膜音改變、心衰（瓣膜血栓）、頭痛偏癱（腦血管栓塞）、肢體疼痛、顏色發(fā)白、發(fā)涼（肢體動脈栓塞）等；抗凝過量----出血，表現(xiàn)為廣泛瘀斑和栓塞，鼻出血、牙齦出血、血尿、嘔血黑便、月經(jīng)量多、顱內(nèi)出血、頭痛甚至昏迷；第三十四頁，共50頁?？鼓?、藥物相互作用：減弱抗凝劑作用的藥物---消膽胺、催眠藥、利福平、雌激素、口服避孕藥等增強抗凝劑作用的藥物---廣譜抗生素、氯霉素、酒精、奎尼丁、保泰松、阿司匹林等影響抗凝劑食物：少吃含維生素K高的食物如菠菜、胡蘿卜、番茄白菜、菜花、蛋、豬肝；5、抗凝期間如需拔牙，妊娠、分娩或手術，應提醒醫(yī)生自己在服用抗凝藥物，必要時調(diào)整或停用抗凝劑；月經(jīng)期如出血量不多，可不變抗凝劑用量，否則需就診調(diào)整用量。第三十五頁，共50頁。CABG術后護理血壓：BP比術前低20-30mmHg；心率維持在70-80次/分；導聯(lián)選擇并固定，心電圖Bid；充分供氧，保證通氣；查心肌酶學；腎功能的維護：查BUN、CR；血糖監(jiān)測；患肢：抬高15-30度，注意皮溫血運，間斷活動；心理護理；第三十六頁，共50頁。血流動力學監(jiān)測是指在床旁利用氣囊漂浮導管經(jīng)外周靜脈插入心臟右心系統(tǒng)和肺動脈進行心臟和肺血管壓力以及心排出量等參數(shù)測定的方法第三十七頁，共50頁。Swan-Ganz(4腔）導管第1腔：頂端開口：氣囊第2腔：開口于遠端：PAP、PAWP第3腔：開口于近端適當部位：RAP第4腔：與遠端熱敏電阻相連接的導線漂浮導管示意圖第三十八頁，共50頁。漂浮導管置入后示意圖第三十九頁，共50頁。第四十頁，共50頁。

監(jiān)測內(nèi)容壓力參數(shù)：右房壓（RAP）、肺動脈嵌頓壓（PAWP）、肺動脈壓（PAP）;流量參數(shù)：心輸出量（CO）;氧代謝參數(shù)：混合動脈血氧氣飽和度（SVO2）;計算獲得:心排出指數(shù)（CI）、外周血管阻力（SVR）肺血管阻力（PVR）、左室心搏功指數(shù)（LVSWI）右室心搏功指數(shù)（RVSWI）等

第四十一頁，共50頁。第四十二頁，共50頁。

正常數(shù)值CVP:：6-12mmHg/2~8cmH2ORVP：15-28/2-8mmHgPAP：15-30/6-12mmHgPAWP：6-12mmHgCO：4-6L/minCI：2SVR：900-1200dynes.sec/cm5.m2PVR：120-200dynes.sec/cm5.m2第四十三頁，共50頁。Swan-Ganz監(jiān)護

心排機1)及時準確測定各項參數(shù),換能頭與心臟在同一水平,每次測壓前校正0點.

2)保持導管通暢,用0.2%肝素液持續(xù)沖洗3-5ml/h

3)固定導管

4)測PCWP充氣量小于1.5ml,

時間小于30秒

5。嚴格無菌操作

6。拔除導管時，應在心電監(jiān)測下拔管