診斷學(xué)第一篇常見癥狀

教學(xué)內(nèi)容1.發(fā)熱：（1）發(fā)熱的定義及發(fā)熱的原因。（2）馳張熱、稽留熱、間歇熱、不規(guī)則熱型的特點(diǎn)及臨床意義。2.疼痛：3.水腫：4.皮膚黏膜出血：5.呼吸困難：6.咳嗽與咳痰：7.咯血：(1)咯血的定義。（2）咯血與嘔血的鑒別。（3）咯血的臨床表現(xiàn)。

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現(xiàn)在是1頁\一共有40頁\編輯于星期日診

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現(xiàn)在是2頁\一共有40頁\編輯于星期日診

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一、定義各種原因→產(chǎn)熱與散熱失衡→體溫升高（超出正常范圍）。第一節(jié)發(fā)熱(fever)正常體溫：0C；腋表：低0.2-0.40C；直腸：高0.3-0.50C。一般上午稍低，下午稍高，一日間體溫波動(dòng)不>10C，否則也屬異常。

當(dāng)體溫升高10C時(shí)，P增加18次/分。思考：正常體溫是多少？現(xiàn)在是3頁\一共有40頁\編輯于星期日診

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狀二、病因1.感染性：是最主要、最常見的原因，可為急性、慢性、全身、局部的感染；細(xì)菌、病毒、真菌、螺旋體、立克次體、支原體或原蟲所致。

機(jī)理：外源性致熱原→產(chǎn)EP細(xì)胞→產(chǎn)生并釋放EP（白細(xì)胞致熱原）→體溫調(diào)節(jié)中樞→體溫調(diào)定點(diǎn)上移→產(chǎn)熱↑散熱↓→發(fā)熱。

思考題：發(fā)熱的機(jī)理？現(xiàn)在是4頁\一共有40頁\編輯于星期日診

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２.非感染性發(fā)熱

（１）無菌性壞死物質(zhì)的吸收：術(shù)后、內(nèi)出血、癌、白血病、溶血反應(yīng)。（２）抗原--抗體反應(yīng)：風(fēng)濕熱、血清病、藥物熱、結(jié)締組織病。（３）內(nèi)分泌障礙：甲亢、重度失水。（４）皮膚散熱減少：廣泛性皮炎等多為低熱。（５）體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常(中樞性發(fā)熱)：物理性：中暑；化學(xué)性：安眠藥物中毒；機(jī)械性：腦出血、硬膜下出血、腦震蕩、顱骨骨折。（６）自主神經(jīng)功能紊亂：產(chǎn)熱>散熱，多為低熱?，F(xiàn)在是5頁\一共有40頁\編輯于星期日診

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三、臨床表現(xiàn)

低熱：37.5-380C中等度熱：38.1-390C高熱：39.1-410C超高熱：>410C1.發(fā)熱的分度

2.發(fā)熱的臨床過程及特點(diǎn)a.體溫上升期：(1)驟升型：體溫在幾小時(shí)內(nèi)達(dá)39-400C或以上，常伴有寒戰(zhàn)。小兒易伴有驚厥。

現(xiàn)在是6頁\一共有40頁\編輯于星期日診

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(2)緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰，多不伴寒戰(zhàn)。b.高熱期：數(shù)小時(shí)：瘧疾數(shù)日：流感、大葉性肺炎數(shù)周：傷寒c.體溫下降期：注意防止虛脫現(xiàn)在是7頁\一共有40頁\編輯于星期日IIIIII調(diào)定點(diǎn)升高調(diào)定點(diǎn)恢復(fù)診

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發(fā)熱分期示意圖

（I：體溫上升期II：高熱持續(xù)期III：體溫下降期）現(xiàn)在是8頁\一共有40頁\編輯于星期日現(xiàn)在是9頁\一共有40頁\編輯于星期日3.熱型及臨床意義診

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現(xiàn)在是10頁\一共有40頁\編輯于星期日

（1）稽留熱：恒定的維持在39-400C以上的高水平，達(dá)數(shù)日或數(shù)周。24小時(shí)T波動(dòng)范圍不超過10C。常見于大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期。

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現(xiàn)在是11頁\一共有40頁\編輯于星期日診

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（2）馳張熱：常>390C，波動(dòng)幅度>20C，但都在正常水平以上。常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥。

現(xiàn)在是12頁\一共有40頁\編輯于星期日診

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（3）間歇熱：高熱期與無熱期交替，波動(dòng)幅度可達(dá)數(shù)度，間期持續(xù)1-數(shù)日，反復(fù)發(fā)作，見于瘧疾、急性腎盂腎炎?，F(xiàn)在是13頁\一共有40頁\編輯于星期日（4）不規(guī)則熱：發(fā)熱無一定規(guī)律，見于結(jié)核、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎、感染性心內(nèi)膜炎等。診

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現(xiàn)在是14頁\一共有40頁\編輯于星期日診

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四、發(fā)熱的診斷方法

1.判斷分度和熱型不同的發(fā)熱性疾病各具有不同的熱型，根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷。但應(yīng)注意：（1）某些藥物的應(yīng)用可使某些疾病的特征性熱型變得不典型或呈不規(guī)則熱型（2）熱型也與個(gè)體反應(yīng)性的強(qiáng)弱有關(guān)現(xiàn)在是15頁\一共有40頁\編輯于星期日診

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2.注意伴隨癥狀（1）寒戰(zhàn)：大葉性肺炎、敗血癥、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、瘧疾、藥物熱、急性溶血或輸血輸液反應(yīng)。（2）結(jié)膜充血：麻疹、流行性出血熱、斑疹傷寒、鉤端螺旋體病等。（3）單純皰疹：多見于急性發(fā)熱性疾病。（4）淋巴結(jié)腫大：傳染性單核C增多癥、白血病、淋巴瘤、淋巴結(jié)結(jié)核、白血病?，F(xiàn)在是16頁\一共有40頁\編輯于星期日診

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（5）肝脾腫大：傳染性單核C增多癥、肝炎、肝及膽道感染、布氏桿菌病、瘧疾、白血病、淋巴瘤等。（6）出血：伴皮膚粘膜出血可見于重癥感染及某些急性傳染病；也可見于某些血液病，如急性白血病、再障等。（7）關(guān)節(jié)腫痛：常見于敗血癥、猩紅熱、風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病、痛風(fēng)等。（8）皮疹：常見于麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、水痘、斑疹傷寒、風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病等（9）昏迷：先發(fā)熱后昏迷常見于流腦、斑疹傷寒、中毒性痢疾；先昏迷后發(fā)熱見于腦出血、巴比妥類中毒。現(xiàn)在是17頁\一共有40頁\編輯于星期日診

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3.問診要點(diǎn)（1）起病時(shí)間、季節(jié)、起病情況、頻度、誘因；（2）有無畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗；（3）多系統(tǒng)癥狀；（4）一般情況；（5）診療經(jīng)過；（6）傳染病接觸史。現(xiàn)在是18頁\一共有40頁\編輯于星期日診

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？導(dǎo)入：現(xiàn)在是19頁\一共有40頁\編輯于星期日第二節(jié)水腫診

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一、定義

細(xì)胞外間隙有過多的液體積聚使組織腫脹稱為水腫。

當(dāng)細(xì)胞外間隙積液在5L以上時(shí)，可見顯性水腫（皮膚腫脹、彈性差、皺紋變淺、指壓凹陷）

隱性水腫（少尿、體重增加2－4Kg）。

注意：水腫既是癥狀又是體征?，F(xiàn)在是20頁\一共有40頁\編輯于星期日診

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血管內(nèi)外液體交換的失衡——組織液生成增多二、發(fā)生機(jī)制毛細(xì)血管流體靜壓升高血漿膠體滲透壓降低微血管通透性增加淋巴回流受阻體內(nèi)外液體交換的失平衡

——鈉水潴留現(xiàn)在是21頁\一共有40頁\編輯于星期日

1.按部位分：全身性和局部性診

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三、分類

2.按病因分：心性水腫、腎性水腫、肝性水腫、營養(yǎng)不良性水腫、淋巴性水腫、炎性水腫等。3.按特點(diǎn)分：凹陷性水腫非凹陷性水腫（隱性）現(xiàn)在是22頁\一共有40頁\編輯于星期日診

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心源性水腫1.原因：體靜脈壓和毛細(xì)血管流體靜壓增高；鈉水潴留。

2.特點(diǎn)：現(xiàn)在是23頁\一共有40頁\編輯于星期日診

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（1）頸靜脈搏動(dòng)增強(qiáng)及怒張；（2）水腫部位與重力有關(guān)，雙側(cè)對(duì)稱性；（3）水腫多伴有呼吸困難。3.常見疾?。焊鞣N原因引起的右心衰、全心衰現(xiàn)在是24頁\一共有40頁\編輯于星期日診

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腎源性水腫1.原因：腎病性水腫：低蛋白血癥腎炎性水腫：球-管失衡

2.特點(diǎn)：組織疏松部位，眼瞼及顏面尿改變、高血壓、腎功能損害3.常見疾?。耗I炎和腎病綜合征現(xiàn)在是25頁\一共有40頁\編輯于星期日診

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肝源性水腫

1.原因：門脈高壓低蛋白血癥淋巴回流障礙醛固酮增多2.特點(diǎn)：水腫主要為腹水，漏出液脾大，側(cè)枝循環(huán)、肝功能減退3.常見疾病：肝硬化

現(xiàn)在是26頁\一共有40頁\編輯于星期日診

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其它類型水腫

1.營養(yǎng)不良性水腫

慢性消耗性疾病長期營養(yǎng)、維生素缺乏低蛋白血癥引起，伴有消瘦，體重減輕等。2.粘液性水腫

非凹陷性水腫，主要由于組織液中粘蛋白增多所致。以顏面、下肢水腫明顯，常見于甲狀腺功能低下癥。3.藥物性水腫（糖皮質(zhì)激素、胰島素，甘草制劑等）、血管神經(jīng)性水腫、特發(fā)性水腫等。

現(xiàn)在是27頁\一共有40頁\編輯于星期日診

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四、伴隨癥狀2.伴有重度蛋白尿、高血壓、腎功能損害心源性水腫3.與月經(jīng)周期有明顯關(guān)系腎源性水腫特發(fā)性水腫1.伴有頸靜脈怒張、肝腫大現(xiàn)在是28頁\一共有40頁\編輯于星期日診

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1.水腫出現(xiàn)的時(shí)間、部位、是否對(duì)稱性、是否凹陷性、與體位及活動(dòng)的關(guān)系等。五、問診要點(diǎn)

2.水腫與藥物、飲食、月經(jīng)的關(guān)系現(xiàn)在是29頁\一共有40頁\編輯于星期日診

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第三節(jié)咯血二、出血機(jī)制炎癥、腫瘤損傷支氣管毛細(xì)血管毛細(xì)血管通透性增高，血液滲出病變侵使小血管、小動(dòng)脈瘤破裂支氣管靜脈曲張破裂一、定義喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口排出，稱為咯血。現(xiàn)在是30頁\一共有40頁\編輯于星期日診

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三、臨床特點(diǎn)1.年齡：（1）青壯年：肺結(jié)核、支擴(kuò)、二狹等（2）>40歲+吸煙：支氣管肺癌（1）小量：<100ml/24h（2）中量：100-500ml/24h（3）大量：>500ml/24h或一次咯血300-500ml(多見于肺結(jié)核空洞、支擴(kuò)、支氣管肺癌等)2.咯血量：現(xiàn)在是31頁\一共有40頁\編輯于星期日3.顏色和性狀：a.鮮紅色b.鐵銹色c.磚紅色膠凍狀d.暗紅色e.粉紅色泡沫血痰

肺結(jié)核大葉性肺炎肺炎桿菌肺炎二狹肺淤血左心衰肺淤血診

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現(xiàn)在是32頁\一共有40頁\編輯于星期日四、咯血與嘔血的鑒別現(xiàn)在是33頁\一共有40頁\編輯于星期日診

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五、伴隨癥狀1.發(fā)熱2.胸痛3.嗆咳4.膿痰肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫等大葉性肺炎、肺結(jié)核、肺癌支氣管肺癌、支原體肺炎肺膿腫、支擴(kuò)、肺結(jié)核空洞現(xiàn)在是34頁\一共有40頁\編輯于星期日出血方式年齡咯血量顏色和性狀伴隨癥狀診

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六、問診要點(diǎn)現(xiàn)在是35頁\一共有40頁\編輯于星期日診

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現(xiàn)在是36頁\一共有40頁\編輯于星期日診

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第四節(jié)咳嗽與咳痰1.咳嗽：是機(jī)體保護(hù)性反射動(dòng)作，可阻止異物進(jìn)入呼吸道，防止呼吸道分泌物在肺內(nèi)淤積，維護(hù)肺部換氣功能等。一、定義2.咳痰：是通過咳嗽動(dòng)作將呼吸道內(nèi)病理性分泌物排出的病態(tài)現(xiàn)象?，F(xiàn)在是37頁\一共有40頁\編輯于星期日診

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呼吸道疾?。?/p>

炎癥、異物、腫瘤、粉塵等胸膜疾?。?/p>

胸膜炎、氣胸，胸穿心血管疾?。悍斡傺?、肺水腫、肺栓塞中樞神經(jīng)因素：

腦炎、腦膜炎影響延髓咳嗽中樞

二、病因現(xiàn)在是38頁\一共有40頁\編輯于星期日診

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1.

咳嗽的性質(zhì)：干性咳嗽（無痰、少痰）-急性喉炎等濕性咳嗽(伴有痰液)-肺炎、肺膿腫等2.咳嗽的