《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》解析

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》解析

（2013年版）

整理課件

關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版）》的通知中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)2013-12-17

國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2013〕31號(hào)整理課件

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局（衛(wèi)生計(jì)生委）、中醫(yī)藥管理局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：

為進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，使病歷管理滿足現(xiàn)代化醫(yī)院管理的需要，國家衛(wèi)生計(jì)生委和國家中醫(yī)藥管理局組織專家對(duì)2002年下發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》進(jìn)行了修訂，形成了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》（可以從國家衛(wèi)生計(jì)生委網(wǎng)站下載）?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

國家衛(wèi)生計(jì)生委國家中醫(yī)藥管理局

2013年11月20日

整理課件

第一條為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，制定本規(guī)定。

●目的第一章

總則第一條為了加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法規(guī)，制定本規(guī)定。整理課件

第二條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。

●病歷、病案的定義●切片，歸病理科管理●病理報(bào)告，歸病案科管理第二條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。整理課件

●第二條說明病歷和病案生成與定義。病歷或病案是醫(yī)師的工作記錄.法律界稱病歷為法律書證。

●病歷----病人患病的歷程、醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療活動(dòng)行為和病案管理人員管理過程的綜合定義。在病房期間稱為病歷?！癫±?-----指某一個(gè)病人的病歷、案例例證之義，如疑難、死亡、糾紛、手術(shù)前病例討論。 ●病案------是將回收的病案資料進(jìn)行分析整理、索引編號(hào)、裝訂成冊(cè)、歸檔上架即稱病案。在病案科的稱為病案。

●“病案”名稱緣（源）于中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的病案史學(xué)，古稱“診籍”、“醫(yī)案”、“脈案”、“病史”等；現(xiàn)代稱病案；國外稱“醫(yī)學(xué)記錄（medicalrecord）”、“健康記錄（healthrecord）”、“病例歷史（casehistory）”等，其義亦同，都表示醫(yī)療案卷或醫(yī)療記錄。1953年國家衛(wèi)生部正式定名為“病案”.整理課件

▼medicalrecords-----病人本人或他人對(duì)病情主觀的描述和醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人客觀的檢查結(jié)果及醫(yī)務(wù)人員對(duì)病情的分析、診療過程和轉(zhuǎn)歸情況記錄以及相關(guān)法律意義的文書資料。

▼healthrecords-----通過家庭醫(yī)師和社區(qū)診所的初步診療、健康檢查、記錄個(gè)人健康歷史補(bǔ)充了醫(yī)院接診前和醫(yī)療后病人的健康信息，形成了完整個(gè)人檔案。▼healthrecords的含義更廣泛，應(yīng)該包括“casehistory”和“medicalrecord”。整理課件

第三條

本規(guī)定適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病歷的管理。

●適用范圍第三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專(兼)職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作。整理課件第四條

按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。

●沒有說明是“法律效力”

●可以按“同等法律效力”執(zhí)行

第四條在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門(急)診病歷檔案的，其門(急)診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管；沒有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立門(急)診病歷檔案的，其門(急)診病歷由患者負(fù)責(zé)保管。住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。整理課件

●病案記錄存儲(chǔ)載體：巖畫、草紙、獸骨、龜甲、竹簡、絲帛

→紙質(zhì)→IC卡→膠片→磁盤→硬盤→光盤→其他設(shè)備整理課件●病案信息現(xiàn)在階段與最終目標(biāo)第一階段：病案手工管理階段第二階段：病案手工管理＋病案質(zhì)量管理階段第三階段：病案手工管理＋病案質(zhì)量管理＋病 案信息專業(yè)管理階段

▼病案書寫形式：手寫+聽打+計(jì)算機(jī)打印+有紙化電子病歷

▼病案管理方法：

手工﹢計(jì)算機(jī)﹢縮微﹢掃描﹢高拍

整理課件第四階段：病案信息開發(fā)利用階段●最高階段：

★新病案書寫形式：完全無紙化電子病歷

★舊病案管理形式：高速掃描＋高速拍照→影 像化存儲(chǔ)→數(shù)字化存儲(chǔ)→病案信息化●最終目標(biāo)：

▲醫(yī)院局域病案信息共享→地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案信息 →全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案信息共享▲利于醫(yī)療、科研、教學(xué)、醫(yī)管、醫(yī)保、法律▲減輕醫(yī)師勞動(dòng)強(qiáng)度，利于質(zhì)量監(jiān)控▲減少醫(yī)院房間、空間、存儲(chǔ)設(shè)備經(jīng)濟(jì)投入

▲減輕病案專業(yè)人員勞動(dòng)強(qiáng)度，拓展病案專業(yè)范圍整理課件

第五條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷管理制度，設(shè)置病案管理部門或者配備專(兼)職人員，負(fù)責(zé)病歷和病案管理工作。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量定期檢查、評(píng)估與反饋制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)病歷的質(zhì)量管理。

●醫(yī)院設(shè)置病案管理的組織部門（科或室）●醫(yī)院設(shè)有病案專職或兼職人員管理●醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全病案管理制度●醫(yī)院有病歷質(zhì)量定期檢查、評(píng)估與反饋制度●病歷質(zhì)量管理歸醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)第五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。整理課件

第六條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學(xué)、研究目的泄露患者的病歷資料。

●醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任保護(hù)患者病情和形體隱私●正常醫(yī)療、教學(xué)、研究活動(dòng)是可以的、但禁止拍照、錄像?！駠?yán)禁在發(fā)表論文、社會(huì)調(diào)研、宣教廣告等公開的活動(dòng)中泄露病人身份信息。如：病案號(hào)、患者姓名、單位地址、家庭住址、身份證號(hào)碼、電話號(hào)碼等。第六條除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。

因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)部門同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。不得泄露患者隱私。整理課件第二章

病歷的建立

第七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門(急)診病歷和住院病歷編號(hào)制度，為同一患者建立唯一的標(biāo)識(shí)號(hào)碼。已建立電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)將病歷標(biāo)識(shí)號(hào)碼與患者身份證明編號(hào)相關(guān)聯(lián)，使用標(biāo)識(shí)號(hào)碼和身份證明編號(hào)均能對(duì)病歷進(jìn)行檢索。

門(急)診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼或者電子頁碼。

●病案查找、檢索、識(shí)別必須以病案號(hào)為重要根據(jù)。每一病人只能有一個(gè)病案號(hào)，不能采用多號(hào)制或冠年編號(hào)制?！癫“柑?hào)可以與就診卡號(hào)、身份份證號(hào)等號(hào)關(guān)聯(lián)，有利于檢索、查找?！窦堎|(zhì)門診和住院病歷及電子病歷標(biāo)注頁碼應(yīng)由醫(yī)師標(biāo)識(shí)，其他人員標(biāo)識(shí)易出現(xiàn)錯(cuò)誤。第七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門(急)診病歷和住院病歷編號(hào)制度。門(急)診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼。整理課件

第八條

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷。

●醫(yī)護(hù)人員書寫病歷必須以“規(guī)范”為依據(jù)書寫病歷，否則很難合格?！襻t(yī)技報(bào)告資料也應(yīng)該規(guī)范，病歷書寫基本規(guī)范中缺少實(shí)質(zhì)內(nèi)容要求。第八條在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門(急)診病歷檔案患者的門(急)診病歷，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專人送達(dá)患者就診科室；患者同時(shí)在多科室就診的，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專人送達(dá)后續(xù)就診科室。在患者每次診療活動(dòng)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)，其門(急)診病歷應(yīng)當(dāng)收回。整理課件住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序

第九條

住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會(huì)診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。

●病歷各種資料在病房期間排列順序第九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將門(急)診患者的化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等在檢查結(jié)果出具后24小時(shí)內(nèi)歸入門(急)診病歷檔案。整理課件

①

體溫單

②醫(yī)囑單

③入院記錄

④病程記錄

⑤術(shù)前討論記錄

⑥手術(shù)同意書⑦麻醉同意書⑧麻醉術(shù)前訪視記錄⑨手術(shù)安全核查記錄⑩手術(shù)清點(diǎn)記錄⑾麻醉記錄⑿手術(shù)記錄⒀麻醉術(shù)后訪視記錄⒁術(shù)后病程記錄⒂病重（病危）患者護(hù)理記錄⒃出院記錄、死亡記錄⒄輸血治療知情同意書⒅特殊檢查（特殊治療）同意書⒆會(huì)診記錄⒇病危（重）通知書（21）病理資料（22）輔助檢查報(bào)告單（23）醫(yī)學(xué)影像檢查資料。

整理課件病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存

病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會(huì)診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護(hù)理記錄。

●出院病歷整理裝訂的排列順序整理課件①住院病案首頁②入院記錄③病程記錄④術(shù)前討論記錄⑤手術(shù)同意書⑥麻醉同意書⑦麻醉術(shù)前訪視記錄⑧手術(shù)安全核查記錄⑨手術(shù)清點(diǎn)記錄⑩麻醉記錄⑾手術(shù)記錄⑿麻醉術(shù)后訪視記錄⒀術(shù)后病程記錄⒁出院記錄⒂死亡記錄⒃死亡病例討論記錄⒄輸血治療知情同意書⒅特殊檢查（特殊治療）同意書⒆會(huì)診記錄⒇病危（重）通知書(21)病理資料(22)輔助檢查報(bào)告單(23)醫(yī)學(xué)影像檢查資料(24)體溫單(25)醫(yī)囑單（長期、臨時(shí)）(26)病重（病危）患者護(hù)理記錄。整理課件第三章

病歷的保管

第十條

門(急)診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。

住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。

●門急診病歷（包括醫(yī)療手冊(cè)）原則由患者保存，為我們減負(fù)●?？漆t(yī)院有門急診病歷檔案室或電子病歷，須征得病人或法定代理人同意可以放在醫(yī)院?！褡≡翰v必須由醫(yī)院保存。第十條在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。住院病歷在患者出院后由設(shè)置的專門部門或者專(兼)職人員負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保存與管理。整理課件

第十一條

門(急)診病歷由患者保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將檢查檢驗(yàn)結(jié)果及時(shí)交由患者保管。

●多指《門急診病歷手冊(cè)》●門急診各項(xiàng)檢查結(jié)果歸還者保管

第十一條住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。整理課件

第十二條

門(急)診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到檢查檢驗(yàn)結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)，將檢查檢驗(yàn)結(jié)果歸入或者錄入門(急)診病歷，并在每次診療活動(dòng)結(jié)束后首個(gè)工作日內(nèi)將門(急)診病歷歸檔。

●建有門診編號(hào)、帶病歷套的《門急診病歷》可以歸醫(yī)院保管?！駳w醫(yī)院保管的《門急診病歷》必須在收到檢查結(jié)果24小時(shí)內(nèi)歸檔?！襻t(yī)院供應(yīng)門急診使用的《門急診病歷》必須當(dāng)日回收歸檔。第十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)：

(一)患者本人或其代理人；

(二)死亡患者近親屬或其代理人；

(三)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。整理課件

第十三條

患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動(dòng)或者工作需要,須將住院病歷帶離病區(qū)時(shí),應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定的專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者檢查檢驗(yàn)結(jié)果和相關(guān)資料后24小時(shí)內(nèi)歸入或者錄入住院病歷。

患者出院后，住院病歷由病案管理部門或者專(兼)職人員統(tǒng)一保存、管理。

●職責(zé)清楚、為防止病歷丟失或泄密，由本院專職人員攜帶病歷到其他科室會(huì)診、檢查、治療●醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該及時(shí)粘貼、歸檔各種檢查報(bào)告單和相關(guān)資料，出院病歷未回收之前丟由病區(qū)、醫(yī)師負(fù)責(zé)●對(duì)于診斷關(guān)鍵的檢查報(bào)告丟失，法院認(rèn)定醫(yī)院負(fù)全責(zé)。等同于整份病歷丟失，全額賠償?！癯鲈翰v有病案科統(tǒng)一保管，回收到病案科的病案丟失由病案科負(fù)責(zé)第十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專(兼)職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：(一)申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；(二)申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；(三)申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料；(四)申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；(五)申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。整理課件

第十四條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴(yán)禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

●涂改、偽造、隱匿、銷毀指醫(yī)院、醫(yī)護(hù)人員而言●搶奪、竊取病歷多指患者或家屬而言●以上兩種都屬于違法行為

第十四條公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。整理課件

第十五條除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。

●衛(wèi)生、計(jì)生、醫(yī)保管理部門、醫(yī)院管理、醫(yī)護(hù)有權(quán)查閱病歷?！駛€(gè)人不得擅自查閱患者病歷，包括:公檢法、保險(xiǎn)公司、患者單位等，患者本人、家屬、律師、保險(xiǎn)員等個(gè)人。第四章

病歷的借閱與復(fù)制

第十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。整理課件

第十六條

其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的,應(yīng)當(dāng)向患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

●查閱、借閱病歷權(quán)限是醫(yī)院上級(jí)主管部門、醫(yī)院、本院醫(yī)護(hù)人員●借閱者必須辦理借閱手、借條有借閱者簽名、蓋章、借閱日期、所借的病案號(hào)●節(jié)約病歷必須在72小時(shí)內(nèi)歸還?！駥?shí)習(xí)生（博、碩、本、專）進(jìn)修生、輪轉(zhuǎn)生（他科、社區(qū)）必須由本院醫(yī)師借條，不直接借閱

第十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供。整理課件

第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料的申請(qǐng)，并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)：

（一）患者本人或者其委托代理人；

（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。

●復(fù)制或查閱對(duì)象●病案科無法提供患者、死亡患者繼承人查閱任務(wù)第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專(兼)職人員通知負(fù)責(zé)保管門(急)診病歷檔案的部門(人員)或者病區(qū)，將需要復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料在規(guī)定時(shí)間內(nèi)送至指定地點(diǎn)，并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)印或者復(fù)制。復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無誤后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加蓋證明印記。整理課件

第十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定部門或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人提供有關(guān)證明材料，并對(duì)申請(qǐng)材料的形式進(jìn)行審核。

●病案管理人員或統(tǒng)計(jì)或其他人員復(fù)制病歷，必須熟悉工作程序●審核申請(qǐng)人、申請(qǐng)人證明材料符合法律要求后方可復(fù)制。第十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。整理課件

（一）①申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明;

（二）②申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，③以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書；

●患者本人來復(fù)制復(fù)印病歷只提供身份證●申請(qǐng)人（或家屬）復(fù)印復(fù)制病歷，①必有提供患者身份證②患者授權(quán)委托書、③或代理人與患者代理關(guān)系法定證明材料、④代理人的身份證，核實(shí)后方可復(fù)印復(fù)制。

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（三）申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人的，①應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、②死亡患者法定繼承人的有效身份證明，③死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；

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（四）申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人代理人的，①應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、②死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，③死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，④代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。

●本市死亡證明一式四份，火化、銷戶口、報(bào)衛(wèi)生管理部門、醫(yī)院統(tǒng)計(jì)室或病案科存根。外地死者五份，帶走外地一份。●現(xiàn)在死亡醫(yī)學(xué)證明書為網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，火化計(jì)算打印?！裱a(bǔ)寫死亡醫(yī)學(xué)證明書，必須提供與死者繼承人有效法律證明材料，繼承人的身份證。查證確認(rèn)死者確實(shí)在本院死亡而且保存有死亡病例、死亡醫(yī)學(xué)證明書存根。整理課件

第十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)制門（急）診病歷和住院病歷中的①體溫單、②醫(yī)囑單、③住院志（入院記錄）、④手術(shù)同意書、⑤麻醉同意書、⑥麻醉記錄、⑦手術(shù)記錄、⑧病重（病危）⑨患者護(hù)理記錄、⑩出院記錄、⑾輸血治療知情同意書、⑿特殊檢查（特殊治療）⒀同意書、⒁病理報(bào)告、⒂檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、⒃醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。

●標(biāo)號(hào)為客觀病歷資料●門急診病歷中不包括入院記錄●病案首頁可以復(fù)印和復(fù)制第十九條發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專(兼)職人員應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄等。封存的病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專(兼)職人員保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。整理課件

第二十條公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實(shí)施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷:

第二十條門(急)診病歷檔案的保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年整理課件

（一）該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；

（二）經(jīng)辦人本人有效身份證明；

（三）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）。

●公檢法、醫(yī)學(xué)會(huì)、行政機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)公司仲裁、鑒定等需要查閱、復(fù)制復(fù)印病例客觀或主客觀病歷資料必須具備①經(jīng)辦人有效身份證件②單位證明材料●交通肇事方、律師需要查閱、復(fù)制復(fù)印病歷資料，必須提供病人身份證和病人委托書，或干脆不予接待?！癯淌掳讣∽C（公安局、檢察院、交通隊(duì)）一般不予查閱接待，需要時(shí)提供全部手續(xù)予以復(fù)印復(fù)制。

整理課件保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,①還應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、②患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;①患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、②死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

●保險(xiǎn)公司需要審核、查閱、復(fù)印病歷資料必須提供①經(jīng)辦人身份證原件②單位法定證明材料③患者委托書④保險(xiǎn)合同復(fù)印件⑤患者死亡的要提供死亡患者法定繼承人或代理人同意的法定證明書，⑥證件必須吻合否則不與接待。●對(duì)于死亡患者的財(cái)產(chǎn)分割和其他事宜，①必須提供法定繼承人證明材料②提供身份證原件③提供死亡證明書或經(jīng)查證在本院死亡的死亡證明書存根。④證件吻合可以復(fù)印客觀病歷資料。整理課件

第二十一條按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請(qǐng)人要求復(fù)制病歷時(shí)，可以對(duì)已完成病歷先行復(fù)制，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對(duì)新完成部分進(jìn)行復(fù)制。

●封存件醫(yī)患雙方在場(chǎng)下封存●封存件醫(yī)務(wù)部門保管打官司使用●封存件是在法庭上起封●原件病歷不封存，繼續(xù)使用?！窕颊叻綆ё叩闹皇强陀^病歷資料的復(fù)印件。●未出院新產(chǎn)生的病歷資料可以再復(fù)印封存。

第二十一條病案的查閱、復(fù)印或者復(fù)制參照本規(guī)定執(zhí)行。整理課件

第二十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，由指定部門或者專（兼）職人員通知病案管理部門或?qū)＃妫┞毴藛T，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將需要復(fù)制的病歷資料送至指定地點(diǎn)，并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)制；復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方確認(rèn)無誤后，加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印記。

●復(fù)印復(fù)制病歷應(yīng)在病案科工作范圍內(nèi)●由病案管理人員負(fù)責(zé)復(fù)印復(fù)制病歷●復(fù)印復(fù)制后患者或家屬認(rèn)可加蓋復(fù)印專用章第二十二條本規(guī)定由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)解釋。

整理課件

第二十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。

●北京市發(fā)改委下發(fā)(2005)《1561》文件規(guī)定復(fù)印復(fù)制費(fèi)：A4每張0.40元，A3每張0.70元，收取工本費(fèi)。第二十三條本規(guī)定自2002年9月1日起施行。整理課件第五章

病歷的封存與啟封

第二十四條依法需要封存病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下，對(duì)病歷共同進(jìn)行確認(rèn)，簽封病歷復(fù)制件。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)封存病歷時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理人共同實(shí)施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者