下肢深靜脈血栓的超聲診斷

下肢深靜脈血栓的超聲診斷下肢深靜脈血栓的超聲診斷

(DeepVenousThrombus,DVT)昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)教研室

卜銳

2020/11/32超聲診斷DVT優(yōu)點(diǎn)彩色多普勒超聲具有很高的特異性和敏感性，是超聲診斷技術(shù)的重要開(kāi)展。屬無(wú)創(chuàng)性的檢查方法，操作簡(jiǎn)便、又有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，便于推廣應(yīng)用。2020/11/332020/11/34下肢靜脈的解剖、管壁構(gòu)造淺靜脈：大隱靜脈小隱靜脈深靜脈：名稱、走行與下肢伴行動(dòng)脈一致。正常內(nèi)徑較伴行動(dòng)脈寬，但小于動(dòng)脈的兩倍。橫截面積約為伴行動(dòng)脈的三倍。交通支靜脈〔穿靜脈〕：深淺靜脈之間的一組靜脈，大腿較少，小腿較多。2020/11/35股淺靜脈≠“淺靜脈〞2020/11/36下肢靜脈的解剖靜脈中存在瓣膜，多為二瓣型，為單向閥門(mén)作用，但髂總靜脈內(nèi)一般無(wú)瓣膜。小腿深靜脈特點(diǎn)是脛前、脛后靜脈、腓靜脈為成對(duì)靜脈，位于伴行動(dòng)脈的兩側(cè)，故小腿動(dòng)脈是檢查小腿靜脈的“向?qū)Ж暋?020/11/372020/11/382020/11/39下肢靜脈的管壁構(gòu)造下肢靜脈有貯血作用，管腔較大、壁薄、彈性纖維少，血流少時(shí)外形呈扁縮狀態(tài)。內(nèi)中外三層膜分界不如動(dòng)脈清楚。2020/11/310檢查方法(MethodsofExamination)體位：站立位較臥位容易檢查探頭應(yīng)輕放以免靜脈被壓癟顯示不清。一般選用線陣探頭(lineararrayprobe)，５～１０ＭＨｚ，壁濾波50~100Ｈｚ。小腿靜脈解剖變異多，又是成對(duì)的，增加了檢查難度，需特別仔細(xì)、耐心。2020/11/311正常下肢靜脈聲像圖灰階〔greyscale〕：管腔顯示明晰、內(nèi)壁光滑、連續(xù)性好，腔內(nèi)為無(wú)回聲，探頭加壓后管腔被壓癟或消失。深吸氣或Valsalva試驗(yàn)內(nèi)徑增寬〔說(shuō)明檢查部位與近心端之間的靜脈是開(kāi)放的〕。部分受檢者，高分辨率儀器可顯示靜脈瓣。低速血流狀態(tài)下，瓣尖周圍可見(jiàn)少量聚集的紅細(xì)胞回聲。部分靜脈內(nèi)呈“云霧狀〞流動(dòng)的血液。2020/11/312ＣＤＦＩＰＷ表現(xiàn)自發(fā)性血流單向性血流期相性血流擠壓小腿放松后或Valsalva試驗(yàn)無(wú)反流或僅見(jiàn)少量反流。2020/11/3132020/11/3142020/11/3152020/11/316下肢深靜脈血栓

(DeepVenousThrombusofLowerLimbs)2020/11/317下肢靜脈易形成血栓的原因

血流緩慢，在瓣膜處易有渦流發(fā)生管壁薄、壁外的刺激容易影響到內(nèi)膜管壁產(chǎn)生纖溶蛋白因子的功能低下2020/11/318血栓形成的開(kāi)展隨血流方向延伸、增大，部分阻塞。血栓脫落引起栓塞，下肢的易引起肺動(dòng)脈栓塞2020/11/319下肢DVT形成的主要部位小腿肌肉內(nèi)的靜脈脛后靜脈腘靜脈股深靜脈的末端股總靜脈和股淺靜脈的近側(cè)段髂靜脈，特別是髂外靜脈2020/11/320循環(huán)重建

阻塞血管的再通：血栓形成?開(kāi)場(chǎng)機(jī)化〔2~3天)?血栓與管壁間產(chǎn)生空隙(2-3周達(dá)頂峰)?再溝通側(cè)支循環(huán)的建立2020/11/3212020/11/3222020/11/3232020/11/324診斷術(shù)語(yǔ)(TerminologyofDiagnosis)凝塊(clot)：指任何血液凝固塊血栓(thrombus)：指原位血管內(nèi)的血液凝固塊大腿(thigh)：指臀部與膝之間的下肢部分小腿(leg)：指膝和踝之間的下肢部分腿肚子(calf)：指小腿后側(cè)部分近心端或近側(cè)端(proximal)離心臟較近的部位遠(yuǎn)心端或遠(yuǎn)側(cè)端(distal)：離心臟較遠(yuǎn)的部位2020/11/325超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)2020/11/326主要標(biāo)準(zhǔn)探頭加壓管腔不被壓癟,甚至壓力已使相鄰動(dòng)脈變形的情況下.管腔內(nèi)見(jiàn)實(shí)性回聲.CDFI完全栓塞則無(wú)血流信號(hào)部分栓塞血流充盈缺損PW為連續(xù)性血流而非期相性血流慢性血栓時(shí)管腔顯示不清,可見(jiàn)側(cè)支形成.2020/11/327次要標(biāo)準(zhǔn)深吸氣或呼氣后靜脈內(nèi)徑變化不明顯,直徑增加小于10%.靜脈壁搏動(dòng)消失高頻探頭見(jiàn)靜脈內(nèi)缺乏“云霧狀〞血流靜脈內(nèi)徑大于伴行動(dòng)脈的二倍擠壓遠(yuǎn)側(cè)肢體或屈足時(shí)靜脈內(nèi)血流不加速靜脈瓣不運(yùn)動(dòng)2020/11/3282020/11/3292020/11/3302020/11/3312020/11/3322020/11/3332020/11/3342020/11/3352020/11/336血栓形成后循環(huán)重建再通髂外靜脈、股總靜脈再通可能性很小，股淺靜脈再通率50%、腘靜脈再通率為95%。側(cè)支循環(huán)的建立

2020/11/3372020/11/3382020/11/3392020/11/3402020/11/3412020/11/342血栓的分期急性血栓：一至二周內(nèi)管腔內(nèi)低回聲或無(wú)回聲；內(nèi)徑明顯增寬；血栓浮動(dòng)；加壓后管腔無(wú)變化。亞急性血栓：數(shù)周以后管腔內(nèi)回聲增強(qiáng)；血栓縮??；血栓附壁；血流部分恢復(fù)慢性血栓：數(shù)月至數(shù)年

2020/11/343分型中央型：髂靜脈—股總靜脈受累周圍型：腘靜脈—小腿靜脈混合型：中央型+周圍型〔臨床常見(jiàn)〕2020/11/344報(bào)告書(shū)寫(xiě)內(nèi)容血栓的部位栓塞的程度：部分性或完全性分期分型有無(wú)側(cè)支循環(huán)的建立2020/11/3452020/11/346檢查下肢靜脈血栓的本卷須知灰階超聲和彩色多普勒成像質(zhì)量較差的情況下，診斷容易出現(xiàn)錯(cuò)誤。根據(jù)檢查深度選擇適當(dāng)?shù)奶筋^頻率髂靜脈內(nèi)收肌管內(nèi)的股淺靜脈小腿靜脈成像質(zhì)量差受腸氣干擾，髂總和髂外靜脈顯示不清時(shí)，可通過(guò)股總靜脈間接理解髂靜脈的開(kāi)放情況。2020/11/347本卷須知由于股深靜脈血栓有引起肺栓塞的可能，故股深靜脈近側(cè)段應(yīng)作為常規(guī)檢查部位。大腿內(nèi)收肌管的股淺靜脈難以直接顯示，可通過(guò)腘靜脈間接診斷。雙靜脈畸形是一種先天發(fā)育異常，如雙股總靜脈或雙腘靜脈，檢查時(shí)易出現(xiàn)漏診。2020/11/348成對(duì)的小腿靜脈以伴行動(dòng)脈作標(biāo)記，假設(shè)動(dòng)脈閉塞時(shí)檢查帶來(lái)困難。小腿靜脈間的交通支血管很常見(jiàn)，故可在血栓近心端和遠(yuǎn)心端內(nèi)獲得正常頻譜，所以小腿靜脈正常血流不除外同一靜脈系統(tǒng)內(nèi)有血栓。2020/11/349評(píng)價(jià)(即臨床意義)彩超診斷下肢靜脈血栓有很高的敏感性和特異性。無(wú)創(chuàng)操作簡(jiǎn)便可重復(fù)局限性：如血管位置深，聲束與血流方向夾角為90度時(shí)，則無(wú)血流信號(hào)。干擾因素多等所以超聲不能完全代替靜脈造影，兩者應(yīng)結(jié)合運(yùn)用。2020/11/350下肢靜脈超聲檢查中的困惑？？？〔爭(zhēng)議的問(wèn)題〕單側(cè)肢體病癥：?jiǎn)蝹?cè)肢體超聲檢查還是雙側(cè)肢體超聲檢查？超聲檢查的范圍：自腹股溝至小腿還是僅檢查股總靜脈和腘靜脈的“兩點(diǎn)式〞檢查法？2020/11/3512020/11/352對(duì)有下肢病癥的患者，超聲檢查陰性，是否需要超聲隨訪？超聲的加壓