產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷

產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷產(chǎn)前篩查：

通過經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便和無創(chuàng)傷的檢測(cè)方法，從孕婦中發(fā)現(xiàn)懷有某些先天缺陷兒的高危孕婦，以便進(jìn)一步明確診斷，最大限度地減少異常胎兒的出生率。目前所說的產(chǎn)前篩查通常是指通過母血清標(biāo)志物的檢測(cè)來發(fā)現(xiàn)懷有先天缺陷胎兒的高危孕婦。

產(chǎn)前篩查是對(duì)孕婦進(jìn)行懷有某些先天性異常胎兒的“危險(xiǎn)”程度的篩選。產(chǎn)前篩查的目的是進(jìn)一步對(duì)高危人群確診，并為孕婦提供終止妊娠的方法預(yù)防和減少出生缺陷。目前產(chǎn)前篩查的兩種主要疾病是唐氏綜合征（Down’sSydrome,又稱21三體綜合征）和開放性神經(jīng)管缺陷（OpenNeuralTubeDefect,或ONDT）。

產(chǎn)前篩查可以在妊娠早期（7-13周）或中期（14-21周）進(jìn)行。根據(jù)目前的技術(shù)水平的限制，產(chǎn)前篩查技術(shù)都不能做到篩查百分之百正確，會(huì)出現(xiàn)假陰性和假陽性，假陰性病例因此會(huì)誤診，假陽性病例一般在產(chǎn)前診斷實(shí)驗(yàn)時(shí)被糾正。

每一個(gè)孕婦都有平等享受產(chǎn)前篩查的權(quán)利，醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任為孕婦提供產(chǎn)前篩查的信息。在知情選擇、孕婦自愿的原則下進(jìn)行產(chǎn)前篩查。產(chǎn)前篩查的背景：

21-三體綜合癥、18-三體綜合癥、神經(jīng)管畸形，危害非常嚴(yán)重，而且發(fā)病率較高，據(jù)統(tǒng)計(jì)三種疾病的發(fā)病率如下表：

國(guó)際國(guó)內(nèi)21-三體綜合癥1/8001/160018-三體綜合癥1/3001/6000神經(jīng)管畸形1/10001/1000所以進(jìn)行產(chǎn)前篩查對(duì)提高出生人口質(zhì)量來講具有特殊重要性產(chǎn)前診斷：

又稱宮內(nèi)診斷，指在胎兒出生前對(duì)胎兒宮內(nèi)感染和出生缺陷進(jìn)行診斷，包括免疫學(xué)診斷、B超影像學(xué)診斷、細(xì)胞遺傳學(xué)診斷和基因診斷等。通過直接或間接地對(duì)孕期胎兒性別及健康進(jìn)行檢測(cè)，防止具有嚴(yán)重遺傳病、智力障礙及先天畸形的患兒出生。

美國(guó)－基金會(huì)發(fā)布全球出生缺陷報(bào)告每年全世界約有790萬兒童出生患有某種遺傳性或非遺傳性因素有關(guān)的出生缺陷，其占兒童總數(shù)的6％。中國(guó)每年新增先天畸形兒童80～100萬先天性心臟病發(fā)生率為17.70/萬，列于先天畸形的首位。其他先天性疾病按發(fā)生率的高低依次為：唇腭裂，多指(趾)、神經(jīng)管缺陷、腦積水、肢體短縮等。

最常見的先天畸形是唇腭裂多指趾先天性心臟病神經(jīng)管缺陷先天性腦積水肢體短縮我國(guó)出生缺陷三級(jí)預(yù)防干預(yù)工程一級(jí)預(yù)防：婚前檢查、遺傳咨詢、選擇最佳的生育年齡、孕早期保健二級(jí)預(yù)防：孕期通過早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早采取措施減少缺陷兒的出生三級(jí)預(yù)防：對(duì)出生缺陷進(jìn)行治療

至少７０％的出生缺陷可以控制產(chǎn)前診斷的目的意義

1、是優(yōu)生的重要措施

2、減少出生缺陷

3、提高全民素質(zhì)

4、阻斷致病基因在家族中的傳遞

5、減輕家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

6、給孕婦有更大的空間和更多的選擇，解除孕期的顧慮

7、對(duì)于高危孕婦同樣可以懷孕并且得到一個(gè)健康的小孩

8、對(duì)于部份孕婦即使胎兒發(fā)病也可能會(huì)考慮要保存胎兒

9、提供良好的產(chǎn)前治療依據(jù)

10提供宮內(nèi)治療的可行性產(chǎn)前診斷適應(yīng)癥

1、35歲以上的高齡孕婦2、產(chǎn)前篩查結(jié)果屬高危人群3、曾生育過染色體病患兒的孕婦4、產(chǎn)前檢查懷疑胎兒患染色體病的孕婦5、夫婦一方為染色體異常攜帶者6、孕婦可能為某種X連鎖遺傳病基因攜帶者7、其他，如曾有不良孕產(chǎn)史者或特殊致畸因子接觸史出生缺陷的成因

先天性（遺傳因素）

后天性（理化因素、胚胎、胎兒期獲得性）5種最常見的遺傳性或部分遺傳性出生缺陷為先天性心臟病神經(jīng)管畸形血紅蛋白病、地中海貧血和鐮狀紅細(xì)胞病唐氏綜合征G6PD缺乏

5種出生缺陷占所有遺傳性或部分遺傳性因素有關(guān)的出生缺陷病例總數(shù)的25％母親受孕后暴露于不良環(huán)境（致畸物）或酒精、風(fēng)疹病毒、梅毒和碘缺乏等所引起嚴(yán)重出生缺陷以下4種多見：

胎兒酒精綜合征

碘缺乏癥

先天性風(fēng)疹綜合征

先天性梅毒產(chǎn)前診斷的范疇

遺傳性或部分遺傳性（單基因病、多基因病、染色體?。?/p>

各種環(huán)境因素所致的出生缺陷單基因病

由單個(gè)基因突變引起

符合孟德爾遺傳多基因病

1、遺傳基礎(chǔ)是多對(duì)基因

2、受環(huán)鏡因素的影響

3、生理特性由遺傳和環(huán)鏡多種因素共同決定

4、再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)一般不超過5—10%染色體?。?/p>

染色體數(shù)目或結(jié)構(gòu)異常所致的疾病

精子、卵子、受精卵染色體畸變所致

常見：21三體；兩性畸形

遺傳病的特點(diǎn)

1、多呈臨床綜合征的形式，常表現(xiàn)為智力低下、發(fā)育異常、死產(chǎn)與新生兒死亡率高

2、有胎次效應(yīng)、年齡效應(yīng)和性別效應(yīng)

3、具有家族性、先天性和終生性1、孕婦血清學(xué)篩查

2、影像學(xué)

超聲檢查MRI

3、介入性手段

羊膜腔穿剌

絨毛活檢

臍靜脈穿剌

胎兒鏡檢查產(chǎn)前診斷的技術(shù)羊膜腔穿刺術(shù)：

最常用的侵襲性產(chǎn)前診斷技術(shù)，在孕16-20周左右經(jīng)腹抽取羊水，進(jìn)行胎兒細(xì)胞染色體核型分析，及酶學(xué)檢測(cè)，從而對(duì)胎兒的染色體病和代謝性遺傳病作出診斷。時(shí)間：孕16—22周

羊水量：一般為25ml，1ml/周對(duì)胎兒是安全的

方法：在B超定位或?qū)崟r(shí)B超引導(dǎo)下進(jìn)行

穿剌成功率：>98%

絨毛活檢術(shù)：

妊娠9-11周B超監(jiān)護(hù)下，電吸術(shù)從宮頸或腹部吸取絨毛組織進(jìn)行細(xì)胞染色體核型分析。

臍血穿刺術(shù)：

妊娠17周后B超引導(dǎo)進(jìn)行臍血管穿刺獲取羊水，對(duì)臍血細(xì)胞進(jìn)行核型分析，診斷染色體病，由于對(duì)宮內(nèi)感染，胎兒血液系統(tǒng)疾病進(jìn)行診斷與風(fēng)險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)對(duì)胎兒宮內(nèi)出生遲緩及胎兒宮內(nèi)狀況進(jìn)行診斷評(píng)估，同時(shí)利用臍血管對(duì)胎兒溶血性貧血進(jìn)行宮內(nèi)輸血治療。

時(shí)間：16周至分娩，最佳20-28周

方法：B超引導(dǎo)下經(jīng)腹抽取

抽取血量：1-2ml

穿剌部位：游離端（95%），根部（5%）血清篩查標(biāo)志物產(chǎn)前篩查中最常用的血清標(biāo)志物是AFP、游離β-HCG、游離雌三醇（uE3）。由于AFP等血清標(biāo)志物在不同孕周中有不同的值，而且孕婦個(gè)體間的差異也在人群中呈非正態(tài)分布，用中位數(shù)表示集中趨勢(shì)，所謂的正常范圍大，用測(cè)得的絕對(duì)值來評(píng)價(jià)某一孕婦血清標(biāo)志物水平顯得煩瑣，容易搞錯(cuò)

。因此，運(yùn)用MOM概念來評(píng)估某一孕婦某一孕周的AFP、Freeβ-HCG是否異常。

MOM值：

中位數(shù)值的位數(shù)，指產(chǎn)前篩查中，孕婦個(gè)體的血清標(biāo)志物的檢測(cè)結(jié)果是正常孕婦群在該孕周時(shí)血清標(biāo)志物濃度中位數(shù)的多少倍。常用標(biāo)志物：AFP正常孕婦中AFP是一種胎兒來源的糖蛋白、由胎兒肝臟和卵黃囊分泌，通過胎尿排泄到羊水中也可通過血循環(huán)到達(dá)母體外周血，孕期血清AFP濃度

較非孕期高，不同孕周時(shí)母血清AFP濃度量不同的24周后個(gè)體差異明顯增加；NTD中由于神經(jīng)管未閉合，大量的AFP進(jìn)入羊水中導(dǎo)致，AFP濃度大大升高。DSAFP低，一般以≥2.5MOM值為標(biāo)準(zhǔn)，以≤0.7MOM為臨界標(biāo)準(zhǔn)（不是絕對(duì)的）胰島素依賴型糖尿病，AFP低10%。

孕婦體重高者AFP低，吸煙者AFP高3%,肝功能異常AFP增高HCG

胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌，β亞基具有特殊性氨基酸順序，檢測(cè)可避免交叉反應(yīng)，更能反應(yīng)胎盤功能及胎兒狀況，懷孕時(shí)，母血清Freeβ-HCG的水平是總HCG的1%，在妊娠早期，F(xiàn)reeβ-HCG升高很快，孕8周到達(dá)高峰，后逐漸下降，在18周維持一

定水平。DS-胎兒母血清HCG和Freeβ-HCG均在

呈持續(xù)上升趨勢(shì)，一般為通常孕婦的值和；18三體，F(xiàn)ree-β-HCG表現(xiàn)為降低異常，一般在≤0.25MOM作為18-三體的高風(fēng)險(xiǎn)界定值。uE3

胎兒胎盤單位產(chǎn)生的主要雌激素DSuE3表現(xiàn)為降低，異常一般為0.7MOM。妊娠相關(guān)血漿蛋白A（PAPP-A）

胎盤合體滋養(yǎng)細(xì)胞分泌的糖蛋白，是早期篩查DS可靠指標(biāo)抑制素A血清篩查指標(biāo)的選擇，孕早期（7-12周）多采用PAPP-A+Free-β-HCG孕中期多采用AFP+Free-β-HCG（或+uE3）檢出率65%左右。在產(chǎn)前篩查時(shí)，孕婦需要提供較為詳細(xì)的個(gè)人資料，包括出生年月，末次月經(jīng)、體重、是否胰島素依賴性糖尿病、雙胎，是否吸煙，異常妊娠史等，由于篩查的風(fēng)險(xiǎn)率統(tǒng)計(jì)中需要根據(jù)上述因素作一定的校正，因此在抽血之前填寫化驗(yàn)單的工作也十分重要。高風(fēng)險(xiǎn)孕婦的處理對(duì)于篩查中21-三體、18-三體的高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，醫(yī)生應(yīng)在核對(duì)孕周等因素后建議在進(jìn)行羊水胎兒染色體核型分析，以排除染色體，對(duì)NTD高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，應(yīng)首先用B超診斷排除神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常的可能性，并密切觀察胎兒發(fā)育情況，還可建議孕婦行羊膜腔穿刺后作乙酰膽堿脂酶的檢查，以排除閉合性神經(jīng)管畸形及隱性脊柱裂可能在篩查中，高風(fēng)險(xiǎn)孕婦的陽性率可能是整個(gè)篩查人群的5-10%但其中真正異常的胎兒只占高風(fēng)險(xiǎn)孕婦的1-1.4%，由于篩查的局限性，并不是100%的異常胎兒均表現(xiàn)出為高風(fēng)險(xiǎn)。因此在產(chǎn)前篩