產(chǎn)后出血的診斷治療及管理

產(chǎn)后出血的診斷治療及管理年～年全國孕產(chǎn)婦死因構(gòu)成比全國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測辦公室全國危重孕產(chǎn)婦醫(yī)院監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)第二頁，共54頁。陰道分娩

胎兒娩出后小時內(nèi)失血量超過

剖宮產(chǎn)

胎兒娩出后小時內(nèi)失血量超過

嚴(yán)重產(chǎn)后出血

出血量超過

(,)產(chǎn)后出血（）的定義第三頁，共54頁。3產(chǎn)后出血發(fā)生率國內(nèi)：大多報道＜，＜國外：為，為難治性產(chǎn)后出血()：全國多中心前瞻性研究：產(chǎn)后出血：,,,..,().,,,.:,,.;():.,,,,..;():.第四頁，共54頁。4難治性產(chǎn)后出血(,)產(chǎn)后內(nèi)或產(chǎn)褥期發(fā)生的嚴(yán)重而致命性的出血，經(jīng)子宮收縮劑、按摩子宮等保守措施均不能止血，必須采用外科手術(shù)或介入治療，甚至需要切除子宮者。,,,..,().第五頁，共54頁。5美國年例高危因素分析高危因素例數(shù)發(fā)生率（‰）分娩方式陰道分娩＜

首次剖宮產(chǎn)再次剖宮產(chǎn)多胎妊娠否＜是年齡（歲）

＜

≥,,,..()–第六頁，共54頁。6臺灣學(xué)者分析了例患者的資料（,）早產(chǎn)（,）該研究表明是的獨立危險因素等對美國華盛頓地區(qū)例報道胎盤植入（,）前置胎盤（,胎盤早剝（,）等增加了子宮切除術(shù)的風(fēng)險,,,...(),,..()第七頁，共54頁。7年齡≥歲多次孕產(chǎn)史多胎妊娠疤痕子宮（既往剖宮產(chǎn)史和子宮肌瘤挖除史）此次分娩方式為剖宮產(chǎn)早產(chǎn)

胎盤異常，如前置胎盤、胎盤植入等其中最危險的因素是兇險型前置胎盤產(chǎn)后出血的危險因素第八頁，共54頁。8如何估計產(chǎn)后出血量？產(chǎn)后出血的診斷第九頁，共54頁。9妊娠末期總血容量（）計算方法非孕期體重（）××（＋）非孕期體重（）×第十頁，共54頁。10稱重法（1.05g=1ml）或容積法監(jiān)測生命體征、尿量和精神狀態(tài)休克指數(shù)法血紅蛋白含量測定失血速度反映病情輕重第十一頁，共54頁。11休克指數(shù)估計失血量休克指數(shù)估計失血量（）占血容量（）<<

≥≥休克指數(shù)心率收縮壓（）（正常值±）第十二頁，共54頁。12監(jiān)測生命體征估計失血量

占血容量脈搏呼吸收縮壓脈壓差尿量（）（次）（次）（）<正常正常正常正常(>)正常>>稍下降偏低減少()不安>>下降低少尿(<)煩躁>>>顯著下降低無尿嗜睡或昏迷第十三頁，共54頁。13血紅蛋白含量測定：每下降，失血約含量測定估計失血量第十四頁，共54頁。14失血包括哪些？顯性出血敷料浸血宮腔積血陰道內(nèi)積血腹腔積血第十五頁，共54頁。15稱重法比較客觀容易受到羊水量的影響產(chǎn)后大出血實施搶救時實際操作性差失血量估計方法的評價第十六頁，共54頁。16由于機(jī)體充足代償功能,產(chǎn)婦出血量在內(nèi)生命體征穩(wěn)定，血紅蛋白紅細(xì)胞壓積無明顯改變。產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白常不能準(zhǔn)確反映實際出血量。休克指數(shù)對于產(chǎn)后出血的搶救非常重要。失血量估計方法的評價第十七頁，共54頁。17失血速度＞內(nèi)出血量＞全身血容量內(nèi)出血量＞血容量的重癥的情況第十八頁，共54頁。18第三產(chǎn)程如何減少出血？產(chǎn)后出血的預(yù)防第十九頁，共54頁。19

預(yù)防性使用縮宮素前列腺素按摩子宮正確娩出胎盤第二十頁，共54頁。20產(chǎn)后出血的治療按摩子宮使用宮縮劑宮腔填塞子宮動脈結(jié)扎子宮縫合子宮動脈栓塞切除子宮第二十一頁，共54頁。21、促宮縮藥的使用麥角：最早用于增強子宮收縮的藥物縮宮素：預(yù)防和治療的一線藥物前列腺素制劑：卡前列素氨丁三醇米索前列醇等..é'é.;:.,,..,,():.×√√第二十二頁，共54頁。22總量應(yīng)控制在內(nèi)。一線藥物宮縮劑的使用中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(草案).中華婦產(chǎn)科雜志,.第二十三頁，共54頁。23、手術(shù)方法子宮按壓：古老，至今仍用宮腔填塞：常用子宮壓迫縫合：常用盆腔血管結(jié)扎：常用子宮切除：至今仍用（該切就切）……第二十四頁，共54頁。24正面觀背面觀正面觀第二十五頁，共54頁。25、新型技術(shù)的出現(xiàn)動脈栓塞術(shù)：年便被成功應(yīng)用，成功率超過；我國在上世紀(jì)年代后開始應(yīng)用，近幾年逐漸廣泛應(yīng)用髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)子宮動脈栓塞術(shù),,,..,,():.,,.:.,,():.效果如何？第二十六頁，共54頁。26各種治療措施的效果,..;():.,..;():.,,.:.,,():.沒有最好，但求更好第二十七頁，共54頁。27哪一種方法最佳選擇治療手術(shù)方式的“四最”原則：最快、最簡單、最熟練、創(chuàng)傷最小第二十八頁，共54頁。28、圍產(chǎn)期子宮切除在藥物和手術(shù)治療都失敗的情況下挽救孕產(chǎn)婦生命的重要措施圍產(chǎn)期子宮切除的死亡率為,..,,():.第二十九頁，共54頁。29圍產(chǎn)期子宮切除現(xiàn)狀文獻(xiàn)報道：中國：四川?。喝A西第二醫(yī)院研究結(jié)果以‰的圍產(chǎn)期子宮切除率計算我國每年將有超過萬名孕產(chǎn)婦因為而失去子宮,,,.,.,():.,,,.:..,,.:..,..[]..第三十頁，共54頁。30產(chǎn)后出血的管理篩查高危因素、優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程—在什么醫(yī)院治療？合理期待治療—在什么時候終止妊娠？重視圍術(shù)期處理—圍術(shù)期怎么辦？產(chǎn)后出血搶救—怎樣發(fā)揮多科協(xié)作與團(tuán)隊精神？第三十一頁，共54頁。31優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程識別嚴(yán)重產(chǎn)后出血的危險因素期待或者治療中與時將患者成功轉(zhuǎn)至綜合實力強具備高素質(zhì)醫(yī)療團(tuán)隊高水平的醫(yī)療中心第三十二頁，共54頁。32合理期待治療（以前置胎盤伴植入為例）前置胎盤伴植入的期待治療宮縮抑制劑抑制宮縮糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎肺成熟酌情使用抗生素預(yù)防感染改善患者營養(yǎng)狀況、盡力糾正貧血關(guān)注胎兒生長發(fā)育狀況終止妊娠時機(jī)應(yīng)考慮孕婦與胎兒兩方面利益第三十三頁，共54頁。33重視圍產(chǎn)期（圍術(shù)期）處理擇期剖宮產(chǎn)優(yōu)于急診剖宮產(chǎn)“不打無準(zhǔn)備的仗”產(chǎn)前術(shù)前醫(yī)患溝通杜絕醫(yī)療糾紛第三十四頁，共54頁。34重視圍術(shù)期處理—人員配備手術(shù)人員（勝任復(fù)雜性子宮切除術(shù)）巡回護(hù)士、醫(yī)師（聯(lián)絡(luò)員、溝通員）麻醉醫(yī)師新生兒醫(yī)師檢驗科醫(yī)師介入醫(yī)師、外勤工人等第三十五頁，共54頁。35重視圍術(shù)期處理—物資準(zhǔn)備備血、搶救物資、手術(shù)器械（必要時介入）建立恰當(dāng)靜脈通道準(zhǔn)確估計術(shù)前、術(shù)中與術(shù)后出血第三十六頁，共54頁。36重視圍術(shù)期處理—手術(shù)技巧腹壁切口選擇膀胱粘連的處理避免輸尿管損傷的方法子宮切口選擇第三十七頁，共54頁。37重視圍術(shù)期處理—手術(shù)技巧保留子宮的方法：法“”字縫扎止血宮腔填塞子宮動脈或髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)植入部位切除并子宮成形介入法第三十八頁，共54頁。38適用于以下情況：宮縮乏力者多胎妊娠、巨大兒、羊水過多等胎盤因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血者、、重癥肝炎等子宮按摩和宮縮劑無效（有禁忌癥）并可能切除子宮患者心臟病患者等縫合第三十九頁，共54頁。39縫合,...第四十頁，共54頁。40“方塊”縫合,...第四十一頁，共54頁。41如何保證縫合的效果？日常培訓(xùn)術(shù)中評估助手配合改進(jìn)方法術(shù)后隨訪第四十二頁，共54頁。42陰道分娩后宜選用球囊水囊壓迫；剖宮產(chǎn)術(shù)中選用紗條填塞或者球囊水囊填塞;宮腔紗條填塞：指征“”字形填塞，不留空隙小時取出加強抗感染取紗條要點：緩慢、取出前先肌注宮縮劑，作好輸血、手術(shù)準(zhǔn)備宮腔填塞第四十三頁，共54頁。43適用于難治性產(chǎn)后出血剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力或胎盤因素出血經(jīng)宮縮劑和按摩子宮無效者子宮切口撕裂而局部止血困難者中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(草案).中華婦產(chǎn)科雜志,.子宮動脈結(jié)扎第四十四頁，共54頁。44介入治療急診介入雙側(cè)髂內(nèi)動脈或雙側(cè)子宮動脈栓塞限期介入用于胎盤植入位置較深不易鉗刮取出胎盤出血不多的病例。術(shù)前預(yù)防性動脈插管第四十五頁，共54頁。45重視圍術(shù)期處理—手術(shù)技巧子宮全切術(shù)時機(jī)？方式？第四十六頁，共54頁。46產(chǎn)后出血的搶救人員配備——誰是領(lǐng)導(dǎo)者？各司其職——團(tuán)隊協(xié)作設(shè)備與物資的準(zhǔn)備——必備條件養(yǎng)兵千日，用兵一時

不打無準(zhǔn)備的“仗”第四十七頁，共54頁。47

步驟一（起始步驟）步驟二（針對病因治療）搶救流程第四十八頁，共54頁。48

步驟三（難治性）步驟四（手術(shù)）搶救流程第四十九頁，共54頁。49

產(chǎn)后出血搶救關(guān)鍵點產(chǎn)前產(chǎn)時——評估風(fēng)險積極處理第三產(chǎn)程①預(yù)防性使用縮宮素②早期臍帶鉗夾、有節(jié)制地臍帶③子宮按摩④檢查胎盤胎膜⑤檢查軟產(chǎn)道嚴(yán)密觀察第