創(chuàng)傷病人的急救與護理

創(chuàng)傷（Trauma）

精選課件

例2：男，33歲，水泥廠工人，工作中不慎被碾軋至轉動的攪拌機與水泥墻之間約15cm的間隙內，15min后被救出，致使左下肢、左半骨盆、左側腰背部碾挫傷，傷后35min送至我科，入院時病人神志模糊、面色蒼白、脈搏細弱、血壓測不出，呼吸32次/min。診斷為：嚴重多發(fā)傷，重度創(chuàng)傷失血性休克，骨盆粉碎性骨折，左髂內動、靜脈損傷，左下肢皮膚、肌肉廣泛挫裂、撕脫，背部皮膚剝離傷，陰囊皮膚全層撕裂傷，膀胱撕裂傷，腹膜后血腫，腹部閉合性損傷伴出血。受傷后45min于急診手術室行緊急救命性手術。術中血壓降至0/0kPa，心率160次/min，心音細弱，呼吸40次/min，PaO247kPa、SatO24050%，經快速補液、輸血、機械通氣、血管活性藥物的應用，術畢血壓升至8/4kPa，心率降至124次/min，尿量20ml/h，瞳孔逐漸縮小，術中輸液12000ml（其中全血7000ml）。傷后發(fā)生ARDS、腎功能不全、高血鈉、低血鉀、高血糖、全身細菌感染等并發(fā)癥，均治愈。精選課件嚴重多發(fā)傷，重度創(chuàng)傷失血性休克，骨盆粉碎性骨折，左髂內動、靜脈損傷，左下肢皮膚、肌肉廣泛挫裂、撕脫，背部皮膚剝離傷，陰囊皮膚全層撕裂傷，膀胱撕裂傷，腹膜后血腫，腹部閉合性損傷伴出血精選課件第一節(jié)概述（summary）隨著現代社會致傷因素和條件的變化，創(chuàng)傷已成為人類致傷和死亡的主要原因之一。按國際疾病分類統(tǒng)計：發(fā)達國家：創(chuàng)傷在疾病死亡率中居第四位，在兒童和青壯年中居第一位。在我國城市中居第五位。其中交通事故已被認為是“世界第一公害”

精選課件重度創(chuàng)傷失血性休克,骨盆碎裂,腹膜后血腫,左下肢廣泛軟組織撕脫,挫裂傷,左髂動,靜脈損傷,左踝關節(jié)開放性骨折伴脫位,右髕骨粉碎性骨折,腹腔內臟器破裂出血精選課件精選課件創(chuàng)傷死亡高峰（3）第一高峰---傷后數分鐘---50%--腦或腦干損傷，大出血第二高峰--6-8h內--30%--顱內血腫，血氣胸，肝脾破裂，骨盆骨折伴大出血第三高峰--數天至數周--20%--嚴重感染和多器官功能不全黃金時間—傷后1小時精選課件

創(chuàng)傷的定義

廣義：機體受到某些物理性、化學性、生物性致傷因素的作用而引起的組織結構的破壞和功能障礙。狹義：指機械性致傷因子造成機體的結構完整性破壞和（或）功能障礙。精選課件二

創(chuàng)傷的分類

損傷類型：開放性（擦傷，撕裂傷，切割傷，砍傷，貫通傷，盲管傷閉合性（挫傷，扭傷，擠壓傷，震蕩傷，閉合性骨折，關節(jié)脫位，半脫位）致傷原因：物理性，化學性，生物性損傷部位：顱腦損傷，頜面部損傷，胸部損傷，腹部損傷，四肢傷

，精選課件嚴重情況：

危重傷創(chuàng)傷嚴重，有生命危險，需緊急手術和治療。表現：R<10次/min或>35次/min；毛細血管充盈時間〉2秒，P>120次/min或<50次/min；意識障礙嚴重。

重傷生命體征穩(wěn)定，需手術治療，力爭在12小時急救處理。

輕傷傷員意識清楚，無生命危險，無需現場特殊處理。手術可延至12小時后處理。精選課件

三、創(chuàng)傷評分

是以量化的標準來判定傷員損傷的嚴重程度，指導創(chuàng)傷救治，預測創(chuàng)傷的結局以及評估救治質量。院前評分院前指數（prehospitalindex，PHI）0~3分：輕傷，死亡率為0，手術率為2%；4~20分：重傷，死亡率為16.4%，手術率為49.1%；對有胸部和腹部穿通傷者在其PHI分值上加4分為最后得分。精選課件PHI評分標準參數級別分值參數級別分值正常0呼吸

費力或淺

3<10次/min或插管5

正常0神志

混亂或好動3

無可理解的語言5>100mmHg

0收縮

85~99mmHg

175~84mmHg

2

0~74mmHg

5

>120次/min3脈

51~119次/min

0<10次/min5精選課件

CRAMS評分法C：circulation；R：respirationA：abdomen；M：motorS：speech正常為2分，輕度異常為1分，嚴重異常為0分。CRAMS總積分為10分，小于7分：重傷，死亡率：62%；大于或等于7分：輕傷，死亡率0.15%。精選課件

CRAMS評分標準參數級別標準分值C循環(huán)

R呼吸

A腹部M運動S語言

毛細血管充盈正常和收縮壓>100mmHg

毛細血管充盈延遲或收縮壓85--100mmHg

毛細血管充盈消失或收縮壓<85mmHg

正常異常（費力、淺或>35次/min）無腹或胸無壓痛腹或胸有壓痛腹肌抵抗，連枷胸或胸腹有穿通傷正?；蚍拿顑H對天天有反應固定體位或無反應正常自動講話胡言亂語或不恰當語言無或不可理解210210210210精選課件第二節(jié)多發(fā)傷、復合傷多發(fā)傷：是指同一致傷因素的打擊下，機體同時或相繼出現兩個以上的解剖部位或臟器受到創(chuàng)傷，且其中至少有一處是可以危機生命的嚴重創(chuàng)傷，或并發(fā)創(chuàng)傷性休克。其特點是：應激反應嚴重，傷情變化快、死亡率高；傷情重、休克發(fā)生率高；嚴重低氧血癥；容易誤診和漏診；傷后并發(fā)癥和感染發(fā)生率高。精選課件多處傷：是指同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷，如一肢體有兩處骨折。復合傷：是指兩種以上的致傷因素同時或相繼作用于人體所造成的損傷。其特點：常以一傷為主；傷情可被掩蓋；多有復合效應。聯合傷：是指創(chuàng)傷造成膈肌破裂，胸部和腹部均造成損傷。也稱胸腹聯合傷。精選課件

救治原則和程序1先按初級評估首階段ABCDE（A:氣道B：呼吸C：循環(huán)D，能力喪失E，暴露）2.按VIPCO程序進行搶救3.再按FGHI決定轉運和救護方案（F：跟進G：關懷措施H病史I:檢查）精選課件VIPCOV:保持呼吸道通暢、通氣和充分給氧I：迅速建立2-3條靜脈通道，保證輸液、輸血，擴充血容量等抗休克治療。P：抗休克。，如發(fā)現心搏驟停應立即心肺復蘇。針對病因給予胸腔閉式引流。心包穿刺以及控制輸液量或應用血管活性物質。精選課件C：控制出血。體表活動性出血--加壓包扎止血，大血管損傷--壓迫止血后應迅速進行手術止血，一旦明確胸腔，腹腔內存在活動性出血--盡快手術探查止血。O：急診手術治療精選課件急救的護理（現場救護，轉運，急診救治）現場救護（原則：先救命，后治傷。迅速，準確，有效）脫離危險環(huán)境，放置合適體位；現場CPR；解除呼吸道梗阻處理活動性出血；解除氣胸所致的呼吸困難；處理傷口；保存好離斷的肢體；抗休克；觀察傷情變化。精選課件

轉送途中的護理（危重有希望者先轉運）作好轉運條件的準備；根據傷員的傷情安排好傷員的體位；正確搬運傷員；觀察病情；精選課件

急診室處理（抗休克，控制出血，創(chuàng)傷部位的處理）呼吸支持：保持呼吸道通暢，視病情給予氣管插管、人工呼吸、足夠有效的供氧。循環(huán)支持：抗休克，已經有靜脈通路的--保持輸液通暢；不通暢或不能滿足需求時--盡快用留置針再建立1-2條靜脈通路（常選用肘正中靜脈、貴要靜脈、頸外靜脈、盡量不選用下肢靜脈，）保證擴容速度和急救藥物的有效使用。補充有效循環(huán)血量，按醫(yī)囑給予輸液，必要時輸血。注意不要在受傷的肢體的遠端選擇靜脈通路，以免補充的液體進入損傷區(qū)內。留置導尿，注意觀察每小時尿量。精選課件控制出血：可在原包扎的外面再用敷料加壓包扎，并抬高出血肢體。對活動性大出血的應迅速清創(chuàng)止血，對內臟大出血的應立即準備手術。鎮(zhèn)靜止痛和心理治療：劇烈的疼痛誘發(fā)或加重休克，故在不影響的情況下按醫(yī)囑選用鎮(zhèn)痛藥防治感染：無菌操作，抗菌藥使用，開放性創(chuàng)傷需加用破抗精選課件

密切觀察病情：觀察病情變化，嚴重創(chuàng)傷必須持續(xù)監(jiān)測生命體征和相應癥狀、體征變化，協助醫(yī)生做進一步檢查。發(fā)現病情變化，應及時報告醫(yī)生處理。支持治療：主要是維護水、電解質和酸堿平衡，保護重要臟器功能，并給予營養(yǎng)支持配合醫(yī)生對各臟器損傷的治療精選課件創(chuàng)傷急救技術當病人受傷后史血量達到總量的20%（800ml)以上時，可出現明顯的臨床癥狀；達到40%（1600ml）以上時，就會出現生命危險。精選課件一止血

適應癥凡是出血的傷口均需止血。用物：止血帶、三角巾、繃帶等止血方法：加壓包扎止血法指壓止血法止血帶止血法屈曲肢體加墊止血法填塞止血法結扎止血法精選課件加壓包扎止血法：適用于小動脈、中小靜脈、毛細血管出血。指壓止血法：用手指、手掌或拳頭壓迫傷口近心端的動脈，將動脈壓向深部的骨上，阻斷血液流通，達到臨時止血的目的。止血帶止血法：屈曲肢體加墊止血法：關節(jié)遠端肢體受傷出血。填塞止血法：用無均敷料填塞傷口，再用大塊敷料加壓包扎結扎止血法：適用于能清楚地看到噴血血管斷端的止血。精選課件止血帶止血法：一般只適用于四肢動脈出血，或采用加壓包扎后不能有效的控制的大出血時選用。有充氣止血帶和橡皮止血帶，緊急情況下也可用繃帶、布帶代替。注意事項：位準確，近心端，靠傷口；前臂和小腿不適用，上臂止血時不扎在下1/3處，以免損傷撓神經。壓力適當，剛達到遠端動脈搏動消失，適能止血為度。下加襯墊，切忌用繩索或鐵絲直接加壓。標志明顯并記錄使用止血帶時間，迅速轉送。止血時間不宜超過3小時，每30分--1小時松開1次。松止血帶前要先補充血容量，糾正休克，準備止血用器材。精選課件三、固定適應癥：所有的四肢骨折、骨盆骨折、脊椎損傷均應進行固定。目的：固定可以限制受傷部位的活動度，從而減輕疼痛，避免骨折斷端損傷血管、神經和重要臟器，也可防治休克，便于傷員搬運。用物：夾板、繃帶、三角巾等。精選課件二、包扎適應癥：體表各部位的傷口一般均需包扎，以保護傷口，減少污染，固定敷料、藥品和骨折位置，壓迫止血和減輕疼痛。用物：三角巾、繃帶、紗布等敷料。要求：快，發(fā)現、暴露傷口快，動作迅速敏捷。準，包扎部位要準確。輕，動作要輕，不要碰撞傷口，以免增加疼痛和出血。牢，包扎牢固，松緊適宜，打結要避開傷口和不宜壓迫的部位。包扎方法：繃帶包扎方法，三角巾包扎法精選課件注意事項包扎傷口時，先簡單清創(chuàng)并蓋上消毒紗布，然后在用繃帶包扎。選擇寬度適宜的繃帶和大小適當的三角巾。操作時動作要輕，松緊度適宜，以免過緊影響局部血運，或使敷料松動、脫落。保持病人舒適體位，皮膚皺褶處用棉墊、紗布保護，肢體需抬高時應給適當的托扶物。并保持肢體功能位。包扎方向為自下而上、自左向右，從遠心端向近心端，以助靜脈血回流，打結應在肢體外側，忌在傷口上和骨隆突處或易于受壓的部位打結。解除繃帶時，先解開固定結或取下膠布，然后兩手互相傳遞松解。精選課件注意事項：如有傷口和出血