上尿路結(jié)石整體微創(chuàng)治療策略

上尿路結(jié)石整體微創(chuàng)治療策略許可慰黃健上尿路結(jié)石治療現(xiàn)狀PCNL推薦2cm以上的腎結(jié)石1.5cm以上輸尿管上段結(jié)石URS（軟/硬鏡）推薦2cm以下的腎、輸尿管上段結(jié)石EAU、CUA指南治療中的困境PCNL手術(shù)難度大風險高術(shù)中出血幾率較高并發(fā)癥較多URS（軟/硬鏡）清石效率低易導致腎盂內(nèi)高壓術(shù)后可能出現(xiàn)輸尿管石街軟鏡易損耗GuibinXu,etal.UrolRes.2012BryniarskiP,etal.JEndourol.2014MichelM,etal.EurUrol.2006SinglaM,etal.Urol.2008病例一2007年一個上段輸尿管結(jié)石病例病例一治療過程在當?shù)蒯t(yī)院先行上段輸尿管結(jié)石ESWL，

復查提示結(jié)石無碎裂；之后行輸尿管硬鏡URSL；結(jié)石上移入腎，留置雙J管，術(shù)畢；當晚發(fā)熱、腰痛，查血象，WBC1.9萬，對癥處理、抗感染治療一周后出院；之后行腎內(nèi)結(jié)石ESWL，結(jié)石碎裂不滿意；轉(zhuǎn)來我院行PCNL結(jié)石清除，但是患者為了這枚小小的輸尿管結(jié)石付出了很大代價…病例二2010年一個腎下盞結(jié)石病例病例二治療過程2010年在當?shù)蒯t(yī)院先行RIRS，術(shù)前兩周輸尿管內(nèi)置雙J管；術(shù)中輸尿管較窄，先予以球囊擴張之后置入軟鏡鞘；但僅擊碎小塊結(jié)石；術(shù)后腰痛、發(fā)熱，發(fā)現(xiàn)腎周血腫一個月后轉(zhuǎn)來我院行PCNL，結(jié)石清除但患者投訴當?shù)蒯t(yī)院IVU病例三

2010年一個完全鹿角形結(jié)石病例CT平掃+三維重建結(jié)石解剖特點鹿角型（部分為陰性結(jié)石）分枝狀腎盂部分腎盞輕度積液合并癥泌尿系感染2型糖尿病高血壓病例三特點

一箭

三雕療效性價比并發(fā)癥如何根據(jù)不同患者的具體病情，優(yōu)化治療策略？什么是上尿路結(jié)石微創(chuàng)治療的理想模式？整體規(guī)劃自然通道靈活機動輸尿管硬鏡→軟鏡RIRS→PCNL小通道PCNL/大通道PCNL理想的手術(shù)體位？患者、術(shù)者舒適便于術(shù)中監(jiān)護逆行&順行入路都便利較低的腎盂內(nèi)壓不易損傷毗鄰器官斜仰臥-截石位俯臥位仰臥位最佳？俯臥位手術(shù)的不足之處胸部受壓，可能導致呼吸不暢；不便于麻醉醫(yī)師及時準確地監(jiān)護；一旦術(shù)中出現(xiàn)呼吸道梗阻或急性心肌缺血等急癥時，不利于及時搶救。俯臥位PCNL的不足之處術(shù)中需要變換體位，帶來不便結(jié)石相對較難沖洗出體外仰臥位PCNL的不足之處穿刺區(qū)域非常狹小進針的位置及角度明顯受限側(cè)臥位PCNL的不足之處不方便C臂X光下定位PCN通道是斜向上45o，操作不便2002年5月起，我單位對PCNL體位加以改進采用斜仰臥45o體位施行PCNL已完成超過3000例手術(shù)安全性、可靠性得到驗證2007年起，率先提出斜仰臥-截石位我中心處理復雜性上尿路結(jié)石的病例總結(jié)治療策略手術(shù)體位：

斜仰臥-截石位基本模式：

逆行URS為基本入路

必要時+順行PCNL實施方案復雜性上尿路結(jié)石逆行URSL留置

軟鏡鞘RIRSUMP/SMP（備RIRS）PCNL（備RIRS）病例資料2010年~2015年5月入組1055例男性638例，女性417例年齡1~85歲，平均47.2歲腎結(jié)石病例793例腎&輸尿管結(jié)石病例120例上段輸尿管大結(jié)石病例142例手術(shù)方法腎鹿角形結(jié)石斜仰臥位PCNL+RIRS

手術(shù)視頻結(jié)果本組硬鏡URSL、硬軟鏡結(jié)合RIRS、UMP以及PCNL分別占2.5%、12.6%、6.5%和78.4%F18/F22的PCNL逐年減少，RIRS和UMP占比逐漸增加結(jié)果腎結(jié)石n=793腎&輸尿管結(jié)石n=120上段輸尿管結(jié)石n=142手術(shù)時間（min）82.8±31.473.3±25.241.4±12.8術(shù)中估計出血量（ml）114.2±82.885.1±53.711.2±8.3輸血率（%）1.00.80結(jié)石取凈率（%）86.889.2100主要并發(fā)癥（%）2.33.31.4討論復雜性上尿路結(jié)石治療主要治療包括PCNL、RIRS，也有采用單純逆行URSL的報道El-NahasAR,ShokeirAA,El-AssmyAMetal(2007)Post-percutaneousnephrolithotomyextensivehemorrhage:astudyofriskfactors.JUrol177:576–579。SrivastavaA,SinghKJ,SuriAetal(2005)Vascularcomplicationsafterpercutaneousnephrolithotomy:arethereanypredictivefactors?Urology66:38–40LahmeS,BichlerKH,StrohmaierWL,GoetzT(2001)MinimallyinvasivePCNLinpatientswithrenalpelvicandcalycealstones.EurUrol40:619–624.PCNL術(shù)后嚴重出血PCNL術(shù)后輸血率約7%（2.1-12.3%）需行選擇性腎動脈栓塞約0.4%（0.3-1.5%）嚴重出血的危險因素操作通道（多通道、大通道、上組腎盞通道）手術(shù)時間長腎盂破裂、盞頸撕裂手術(shù)者經(jīng)驗結(jié)石負荷大孤立腎泌尿系感染史無腎積水PCNLF24-26Mini-PCNLF14-18UMP/SMPF11-14MicropercF4.8MICROPERC?鉑立

可視穿刺經(jīng)皮腎鏡系統(tǒng)PCNL術(shù)后感染性并發(fā)癥PCNL術(shù)后發(fā)熱的比例約10.8%（4.7-32.1%）膿毒血癥約0.5%（0.9-4.7%）術(shù)后膿毒血癥的危險因素結(jié)石負荷≥800mm2反復發(fā)作的泌尿系感染感染性結(jié)石術(shù)中集合系統(tǒng)高壓手術(shù)時間長小通道PCNL減少了腎臟損傷和出血風險，但清石效率下降，且易導致腎內(nèi)高壓。單純利用RIRS治療復雜性上尿路結(jié)石效率不高作者病例數(shù)平均結(jié)石直徑平均手術(shù)次數(shù)第一次手術(shù)后結(jié)石清除率Ricchiuti233.1cm1.4356.5%Breda152.2cm2.360%Riley223.0cm1.8223%Hyams1202.4cm1.1883%Takazawa203.1cm1.465%作者病例數(shù)平均結(jié)石個數(shù)平均手術(shù)次數(shù)第一次手術(shù)后結(jié)石清除率Breda513.11.464.7%Herrera-Gonzalez1253.59174.4%Huang255.11.550%RIRS治療較大腎結(jié)石的效率RIRS治療多發(fā)腎結(jié)石的效率WorldJNephrol.2015Feb6;4(1):111–117.RIRS更安全嗎？感染性并發(fā)癥/全身炎癥反應綜合征發(fā)生率8.1-8.7%危險因素結(jié)石負荷大感染性結(jié)石高灌注流速小輸尿管鞘（10/12F）/不用輸尿管鞘JEndourol.2015;29(1):25-8.UrolAnn.2015;7(1):53–57.WorldJUrol.2015epubPCNL與RIRS的比較住院時間血紅蛋白下降并發(fā)癥結(jié)石清除率手術(shù)時間討論單一的治療手段各有所長、各有所短：PCNL清石效率高，但手術(shù)風險大、并發(fā)癥較多URSL（含RIRS）創(chuàng)傷小、并發(fā)癥較少，但清石效率低、軟鏡易損耗El-NahasAR,ShokeirAA,El-AssmyAMetal(2007)Post-percutaneousnephrolithotomyextensivehemorrhage:astudyofriskfactors.JUrol177:576–579。SrivastavaA,SinghKJ,SuriAetal(2005)Vascularcomplicationsafterpercutaneousnephrolithotomy:arethereanypredictivefactors?Urology66:38–40LahmeS,BichlerKH,StrohmaierWL,GoetzT(2001)MinimallyinvasivePCNLinpatientswithrenalpelvicandcalycealstones.EurUrol40:619–624.復雜性上尿路結(jié)石腎鹿角形結(jié)石腎多發(fā)性結(jié)石腎&輸尿管結(jié)石大的輸尿管結(jié)石特殊類型上尿路結(jié)石治療策略一箭三雕清除率性價比并發(fā)癥減少感染并發(fā)癥減少出血并發(fā)癥減少手術(shù)次數(shù)減少器材損耗提高結(jié)石清除率?討論本組設(shè)計在同一體位下，先從最小創(chuàng)傷的輸尿管硬鏡URSL入手，若結(jié)石上移或結(jié)石負荷較大，則留置軟鏡鞘，施行RIRS或不同孔徑PCNL。硬軟鏡相結(jié)合的RIRS，盡量縮短了每次手術(shù)軟鏡碎石的時間，有利于減少軟鏡的損耗。逆行URSL留置軟鏡鞘RIRSUMPPCNL逆行URS+順行PCN可同時處理腎、輸尿管內(nèi)結(jié)石減少腎鏡的過度擺動軟鏡處理腎鏡無法看到的結(jié)石下上貫通，有效地降低腎盂內(nèi)壓1+1＞2討論留置軟鏡鞘對于施行UMP實現(xiàn)腎集合系統(tǒng)的上下聯(lián)通，有利于降低腎內(nèi)壓有助于細小碎石塊的清除應用UMP處理＞2cm腎結(jié)石，逆行放置軟鏡鞘對于降低腎盂內(nèi)壓尤為重要討論俯臥-分腿位缺點：此體位RIRS學習曲線較長

逆行途徑難以用硬鏡操作斜仰臥-分腿位缺點：逆行途徑難以用硬鏡操作討論靈活便利適用于各類上尿路結(jié)石病例同一體位即可實施URSL、RIRS、PCNL患者和手術(shù)醫(yī)生均較舒適上下兩個入路的術(shù)者均感便利，學習曲線短安全有效避免胸部受壓，便于麻醉監(jiān)護以及急救降低腎盂內(nèi)壓，便于碎石排出結(jié)石清除率高、并發(fā)癥少斜仰臥-截石位處理上尿路結(jié)石討論增加手術(shù)安全性探索研發(fā)可視PCN套管清晰辨認各組織層次研發(fā)壓力反饋型灌注泵采用我院研發(fā)的壓力反饋型灌注泵，將腎盂內(nèi)壓設(shè)定維持在＜30cmH2O病例一2007年一個上段輸尿管結(jié)石病例策略：URS→RIRS病例二2010年一個腎下盞結(jié)石病例策略：URS→+PCNL病例三策略：URS→PCNL+RIRS治療經(jīng)過術(shù)前抗感染一周，未予置管引流逆行硬鏡URS探查輸尿管至腎盂，留置12/14F輸尿管鞘經(jīng)下組腎盞建立22F經(jīng)皮腎通道通過經(jīng)皮腎通道清除下組腎盞、腎盂及部分中組、上組腎盞結(jié)石經(jīng)輸尿管鞘置入輸尿管軟鏡，清除中組腎盞結(jié)石RIRS檢查各腎盞，清除殘石治療效果手術(shù)時間：125