復(fù)雜性尿路感染的發(fā)病機理及治療策略

復(fù)雜性尿路感染的發(fā)病機理及治療策略

精選課件主要內(nèi)容一、定義與概述二、發(fā)病機理三、治療對策精選課件尿路感染的發(fā)病率與流行病學(xué)感染來源：社區(qū)獲得性，醫(yī)源性，ICU獲得性；發(fā)病率：40-50%女性一生中至少經(jīng)歷一次UTI。成年婦女中，細菌尿發(fā)病和流行與年齡、性活動的程度和避孕方式有關(guān)。年齡與性別：嬰兒期，學(xué)齡前兒童，青春期-生育年齡婦女，老年期；男性UTI（兩個10：1）。精選課件精選課件尿路感染的發(fā)病率與流行病學(xué)特珠群體：同性戀嗜好者，長期提供性服務(wù)者；存在易感因素的群體：尿路結(jié)構(gòu)或功能上不完善。腎移植(35-79%)、糖尿病、妊娠(4-10%)、脊髓損傷、尿路操作等精選課件尿路感染的定義與分類

真性細菌尿，無癥狀性細菌尿（又隱匿性細菌尿）與癥狀性細菌尿；

初發(fā)尿感與再發(fā)性尿感，復(fù)發(fā)感染與重新感染；

上尿路感染與下尿路感染；

無癥狀細菌尿，急性膀胱炎，急性腎盂腎炎

單純性尿路感染與復(fù)雜性尿路感染。慢性腎盂腎炎，返流性腎病，梗阻性腎病精選課件尿路感染的定義與分類尿道綜合征(微生物感染性和非微生物感染性)淋病非淋菌性尿道炎嗜酸粒細胞性膀胱炎精選課件復(fù)雜性尿路感染

患者方面：其尿路或腎臟本身結(jié)構(gòu)、功能上存在缺陷；機體存在易感因素；致病菌方面：毒力(virulence)與尿路致病力(uropathogenic)抗藥性常見類型：精選課件主要內(nèi)容一、定義與概述二、發(fā)病機理(兩個95％)三、治療對策精選課件上行感染(AcendingInfection)上行性感染的起源：胃腸道作為尿路感染病原體源泉的證據(jù)：女性和同性戀患者，UTI的危險性明顯升高；腸道正常菌群發(fā)生變化(使用抗菌素或住院)，UTI的致病原亦隨著發(fā)生變化，此時的致UTI的病原體不再是大腸桿菌，主要是易產(chǎn)生耐藥性的G-菌屬，包括銅綠假單胞菌、變形桿菌和粘質(zhì)沙雷氏菌精選課件上行感染(AcendingInfection)能長期居住在結(jié)腸中的某些特珠克隆大腸桿菌所具有的特性，正是其產(chǎn)生尿道致病性的所必須的；上行感染的第一步：糞源性病原體從結(jié)腸移行至尿道遠端、尿道周圍組織或女性陰道前庭。防御移行的主要機制：正常陰道菌群：乳酸桿菌維持陰道酸性環(huán)境；干擾尿道病原體的粘附；產(chǎn)生過氧化氫或鹵化物；男性：解剖分離，長尿道，前列腺液。精選課件上行感染(AcendingInfection)正常防御移行機制的臨床意義：絕經(jīng)后婦女，雌激素缺乏，致陰道缺少乳酸桿菌、高PH值，反復(fù)UTI。全身或局部激素替代預(yù)防。生育年齡婦女，使用殺精子藥物和/或同時使用子宮帽(節(jié)育環(huán))，均可殺滅乳酸桿菌，導(dǎo)致UTI危險性增加，應(yīng)改用其它避孕措施或用乳酸桿菌和正常陰道菌群的其它成分重建。精選課件上行感染(AcendingInfection)成功移行導(dǎo)致持續(xù)性細菌尿的影響因素：移行的病原體是否有表面粘附素；患者尿路粘膜上皮細胞是否對病原體表面粘附素具有高親和力受體；病原體生理性移行致膀胱；不分泌ABH血型抗原者；精選課件上行感染(AcendingInfection)上行感染的第二步：病原體進入膀胱機制不明：可能與排尿結(jié)束時，存在尿的湍流或返流有關(guān)；病原體的特性及其與尿道上皮細胞相互作用的特點；肯定的機制：尿道和膀胱內(nèi)操作；如膀胱鏡檢、泌尿道手術(shù)和停留導(dǎo)尿管；性交、手淫(特別存在某些易感因素時)。臨床意義：性交后服用單劑量抗生素，衛(wèi)生習(xí)慣，慎用尿路侵襲性操作。精選課件上行感染(AcendingInfection)正常膀胱防御尿路感染的主要機制：水流動力學(xué)防御機制：定期排尿清除細菌；理化防御機制正常尿液及其成分具有殺菌作用；如尿素、有機酸、鹽、低分子量的多氨類等，低PH值、高/低滲；膀胱粘膜的殺菌作用(免疫防御機制)；臨床意義：膀胱殘余尿、排尿不充分、膀胱異物或結(jié)石、膀胱壓力增加或膀胱精選課件上行感染(AcendingInfection)粘膜以前的炎癥損傷均可使膀胱清除細菌能力喪失。上行感染的第三步：膀胱-輸尿管返流(UVR)。原發(fā)性UVR：可能由于胚胎發(fā)育異常，輸尿管芽異位，輸尿管的膀胱壁內(nèi)段變短(瓣膜機制喪失)。先天性解剖異常：輸尿管旁憩室、后位尿道瓣膜、輸尿管腎盂連接處梗阻、復(fù)式輸尿管、尿道下裂、輸尿管疝等。精選課件上行感染(AcendingInfection)繼發(fā)性UVR：新生兒：胚胎發(fā)育的其它異常導(dǎo)致梗阻，如骨髓增生異常、脊髓脊膜膨出導(dǎo)致神經(jīng)性膀胱(高壓性梗阻)；嬰兒：膀胱括約肌功能失調(diào)。兩種不同的返流和功能異常狀態(tài)。成人：脊髓損傷、膀胱腫瘤、前列腺肥大、尿路結(jié)石及結(jié)石套扎術(shù)所致輸尿管口處電灼傷。精選課件上行感染(AcendingInfection)先天性UVR常見于男孩(>5倍女孩)，并有家族聚積現(xiàn)象；感染可以導(dǎo)致返流，在動物實驗中已得到驗證。臨床表明感染并不是導(dǎo)致返流的必要原因；但感染可加重有缺陷輸尿管膀胱連接處的返流或增加返流的嚴(yán)重程度。返流的嚴(yán)重程度：排泄性膀胱輸尿管造影。I-V級精選課件上行感染(AcendingInfection)上行感染的最后一步：腎內(nèi)返流。主要機制：兩個著名的動物實驗：Hodson及其同事通過切除小豬仔的輸尿管膀胱壁內(nèi)段的前壁，誘導(dǎo)UVR。Ransley和Risdon進一步深化該實驗，發(fā)現(xiàn)返流性腎乳頭和非返流腎乳頭。返流性腎乳頭主要分布在腎臟的上、下極，具有開放管，在出現(xiàn)腎盞內(nèi)高壓時，可允許病原精選課件上行感染(AcendingInfection)體向腎實質(zhì)擴展；非返流性乳頭主要分布在腎臟中部區(qū)域，遇到腎盞內(nèi)高壓時，處于關(guān)閉狀態(tài)。UVR和腎內(nèi)返流共同作用是導(dǎo)致腎臟炎癥和慢性腎盂腎炎特征性疤痕形成的主要機制。臨床意義：長期抗生素治療對減少返流、減輕腎疤痕的形成、防止萎縮腎形成、緩解腎損害有益。精選課件上行感染(AcendingInfection)UVR，UTI和腎臟疤痕。UVR，UTI與腎臟疾病的相關(guān)問題：一般人群及有其它腎臟表現(xiàn)如蛋白尿、高血壓的患者中，UVR的確切發(fā)生率不清楚；非腎盂腎炎形式的慢性腎病患者可檢出UVR發(fā)生率增加；UVR或UTI除引起腎疤痕外，還可引起腎萎縮。精選課件上行感染(AcendingInfection)UVR引起腎功能損害的可能原因：UTI，高血壓，并發(fā)腎小球疾病，尿梗阻，濫用止痛藥?？傊簺Q定上行感染由膀胱擴展到腎實質(zhì)有兩個決定因素：輸尿管插入膀胱的先天性解剖異常是導(dǎo)致UVR的最常見原因。具有特征性開放管的返流性腎乳頭的存在是導(dǎo)致腎內(nèi)返流的主要機制。精選課件血源性UTI(HematogenousUTI)概述：血源性UTI占總UTI的比率<3%，主要致病菌為金黃色葡萄球菌、沙門氏菌屬、銅綠假單胞菌和念珠菌屬，其它包括布魯氏菌、諾卡菌屬、放線菌屬和結(jié)核分支桿菌。除非有易感因素存在，病原體經(jīng)血液種植于腎臟形成細菌尿很難發(fā)生，一般10天內(nèi)就被清除。精選課件血源性UTI(HematogenousUTI)造成血源性UTI常見誘因：尿流的完全或不完全性梗阻；腎內(nèi)梗阻：疤痕或小管內(nèi)藥物沉積如磺胺藥；血管因素：腎動脈狹窄，腎靜脈狹窄，失血性低血壓，急性或慢性高血壓；其它因素：多囊腎，糖尿病，K+缺失，止痛藥，腎按摩。精選課件細菌的毒性與復(fù)雜性UTI概述：兩個95%(上行感染和大腸桿菌)。大腸桿菌是絕大部分(95%)UTI的主要病原體；兩者的關(guān)系式可簡單表示為：非致病性大腸桿菌+“有病的尿路”=UTI；致病性大腸桿菌+“有病的尿路”或“無病的尿路”=UTI；上行感染占UTI感染途徑95%。精選課件細菌的毒性與復(fù)雜性UTI男性UTI中，糞腸球菌所占比例明顯升高與糞腸球菌易在包皮圬中移行有關(guān)。住院病人UTI：粘質(zhì)沙雷氏菌、綠膿桿菌和變形桿菌。年輕性活動頻繁女性UTI：腐生葡萄球菌。大腸桿菌的毒性與其表面生物化學(xué)特性有關(guān)。精選課件細菌的毒性與復(fù)雜性UTI大腸桿菌毒性特征：借此常住腸道、陰道及上行感染并侵襲解剖正常的尿道。血清型研究發(fā)現(xiàn)，大腸正常菌叢、大腸異常菌叢、無癥狀性細菌尿和有癥狀性細菌尿，以及急性膀胱炎與急性腎盂腎炎來源的分離菌株，其表面生物化學(xué)特征均有不同。菌體表面分子：“O”抗原：其本身與尿路致病性無關(guān)，但它與精選課件細菌的毒性與復(fù)雜性UTI致病性相關(guān)的其它基因緊密聯(lián)系?！癒”抗原：大腸桿菌表達該抗原的密度與數(shù)量直接與其上行感染膀胱、輸尿管以至侵入腎實質(zhì)的尿道致病性有關(guān)。它可抑制吞噬細胞和補體介導(dǎo)的殺菌活性?！癏”抗原：似與其毒性無關(guān)。大腸桿菌的形態(tài)學(xué)特征：精選課件細菌的毒性與復(fù)雜性UTI“光滑”型轉(zhuǎn)向“粗糙”型細菌克隆(毒性較低)：常見無癥狀細菌尿或正常大便菌叢。其特征為：對“O”型血漿失去反應(yīng)，粘附能力較弱，激活補體旁路途徑能力較強，對正常人血漿敏感。據(jù)此可知，使用抗生素治療無癥狀性UTI可能帶來兩個副作用：改變了正常的陰道菌叢，使?jié)撛谀虻乐虏≡装l(fā)生移行；精選課件細菌的毒性與復(fù)雜性UTI清除了引起無癥狀細菌尿的低毒菌株，代之以重新感染更毒菌株，引起有癥狀性UTI。引起急性腎盂腎炎的(nephritogenic)大腸桿菌表面生物化學(xué)特點：細胞壁光滑；帶負電荷增加；能夠進行疏水性相互作用；精選課件細菌的毒性與復(fù)雜性UTI尿道致病性大腸桿菌的必備條件：完整性“O”抗原：培養(yǎng)板上的細菌克隆呈光滑型。帶負電荷的“K”抗原：從而使細菌具備了抗吞噬能力。大腸桿菌粘附尿路上皮細胞的機制：精選課件細菌的毒性與復(fù)雜性UTI尿路致病性大腸桿菌表面特異性粘附素與尿路上皮細胞特異性受體相互作用。這些粘附素常表達在細菌纖毛或菌毛的頂部。I型纖毛：增強炎癥反應(yīng)，促進組織破壞，與腎疤痕形成密切相關(guān)；其亞單位-FimH可介導(dǎo)粘附。II型纖毛：P菌毛、Pap菌毛和Gal-Gal菌毛。與上行感染引起腎盂腎炎的所有步驟緊密相關(guān)。精選課件細菌的毒性與復(fù)雜性UTI與尿路致病性大腸桿菌毒性相關(guān)的其它特征：產(chǎn)生溶血素；產(chǎn)生鐵結(jié)合蛋白-產(chǎn)氣桿菌素；對抗正常人血清的殺菌作用；產(chǎn)生大腸桿菌素V等；產(chǎn)生內(nèi)毒素，誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)；其它。評價尿路致病性大腸桿菌的毒性：侵入正常尿道的能力；進入血流的能力；誘發(fā)眾多炎癥反應(yīng)能力，包括體溫、ESR、急精選課件細菌的毒性與復(fù)雜性UTI性細胞因子反應(yīng)(IL-1、IL-6、IL-8、TNF-及其受體)和急性相反應(yīng)蛋白如CRP。致UTI的其它病原體的毒性特征奇異變形桿菌-三種酶：尿素酶/溶血素/蛋白酶?？死撞畻U菌屬：抗血清作用，產(chǎn)氣桿菌素，I型菌毛。糞腸球菌：能粘附于尿路上皮細胞及心內(nèi)膜。棒狀桿菌屬：強有力的尿素酶。精選課件主要內(nèi)容一、定義與概述二、發(fā)病機理三、治療對策精選課件治療策略(Therapystrategy)概述：抗生素治療的一般原則是基于某些重要的臨床藥理原理。淺表粘膜感染(膀胱和尿道)：只強調(diào)尿中抗生素有效濃度。深部組織感染(腎臟和前列腺)：同時強調(diào)血和尿中抗生素濃度，且重視抗生素的組織分布性。抗生素治療的目的：以最低的代價、少副作用精選課件治療策略(Therapystrategy)及對抗生素耐藥菌叢的最大選擇性(窄譜)，達到：預(yù)防或治療全身性敗血癥；緩解癥狀；消滅隱蔽的感染灶；消滅腸道和陰道細菌庫中尿路致病菌；改善UTI長期預(yù)后。必須強調(diào)不同類型UTI應(yīng)采取不同形式的治療對策精選課件治療策略(Therapystrategy)復(fù)雜性UTI的治療一般原則：目的主要是治療癥狀性尿路感染；無癥狀細菌尿病人如準(zhǔn)備行尿路器械檢查，亦需治療；訂立合理治療方案必須依據(jù)尿細菌培養(yǎng)結(jié)果；致病原的種類多；對抗生素敏感性各異；竭盡所能糾正存在的復(fù)雜因素，同時予抗菌治；能糾正，療程4-6周；不能糾正，療程7-14天精選課件治療策略(Therapystrategy)復(fù)雜性UTI的分類：哪些病人應(yīng)特別注意尋找復(fù)雜因素。男性UTI；反復(fù)發(fā)作的UTI(復(fù)發(fā)或重新感染)；住院獲得性UTI；ICU獲得性UTI；(導(dǎo)管相關(guān)性，耐藥菌的傳播)免疫力低下者并發(fā)的UTI。精選課件治療策略(Therapystrategy)UTI治療常用的幾類抗菌素：磺胺類：SMZ，1gbid，40mg/kg分2次；TMP，常不單獨使用；Co-SMZ=SMZ(800mg)+TMP(160mg)，同SMZ；呋喃類：呋喃妥因0.1qid,5-7mg/kg分4次口服；頭孢菌素類：主要使用二代以上的頭孢菌素。精選課件治療策略(Therapystrategy)二代：耐酶，G->G+，綠膿桿菌頭孢呋辛(zinacef)，0.75-1.5gq8h-q6h,或50-100mg/kg分2-3次，im/iv,總量9g/d。三代：耐酶，G->G+，綠膿桿菌，金葡菌±，脆弱擬桿菌頭孢他定(fortum),1-2gq12h-q8h,IV/vd，30-100mg/kg分2-3次用。精選課件治療策略(Therapystrategy)頭孢曲松(Rocephin),0.5-1gq12h,20-80mg/kg分2次，iv/im。四代：抗菌譜更廣，對G+作用增強，更耐酶。用于耐三代頭孢和氨基甙類細菌。頭孢吡肟(Maxipime):1-6g/d,分2次，im/iv；半合成青霉素：耐酶(新青II，鄰氯青霉素)，廣譜(氨芐青霉素)，+酶抑制劑。精選課件治療策略(Therapystrategy)特美汀(Timentin):替卡西林+克拉維酸，3.2gq8h-q6h,iv/vd；喹諾酮類：廣譜，獨特的抗菌機制，孕婦、發(fā)育中嬰幼兒禁用。

一代：吡哌酸(PPA)，耐藥發(fā)生率高，對金葡菌、綠膿桿菌無效。二代：氟哌酸，0.2-0.4potid-qid；對金葡菌、綠膿桿菌效果差。精選課件治療策略(Therapystrategy)三代：氧氟沙星(Ofloxacin):0.2-0.4poqd-bid；0.1VDbid；四代：較前幾代，對支原體、衣原體、厭氧菌有很強的抗菌活性。司巴沙星(Sparfloxacin)：0.1-0.3poqd氨基甙類：靜止期殺菌，腎毒性，耐藥趨勢(滅活酶)，非首選。精選課件再發(fā)性UTI(RecurrrentUTI)

短程治療療程結(jié)束后7日隨診治療成功耐藥性感染治療失敗患者是重新感染

改用敏感抗菌藥

敏感性感染長程低劑量短程治療6周強有力的預(yù)防性治療治療精選課件男性UTI禁用短療程；標(biāo)準(zhǔn)方案：SMZco，喹諾酮類，10-14天療程。50歲以上男性UTI，常見感染部位為前列腺，并常伴有前列腺肥大，現(xiàn)認(rèn)為宜采取長療程：4-6周的強化治療和進行12周的尿路