手術(shù)室護(hù)理查房

病情介紹圣長余，男，72歲，外1，小腸部分壞死

?？魄闆r（主訴及主要陽性體征）：患者因臍周疼痛9小時(shí)，闌尾切除術(shù)后2小時(shí)收住入院。中下腹平，腹肌緊張，中下腹壓痛陽性，反跳痛陽性，右下腹可行手術(shù)。右下腹可見斜形手術(shù)切口約6公分。第一頁，共27頁。小腸解剖小腸是食物消化吸收的主要場所，盤曲于腹腔內(nèi)，上連胃幽門，下接盲腸，全長約5-7米，分為十二指腸、空腸和回腸三部分。

十二指腸起自胃幽門，遠(yuǎn)端在十二指腸空腸懸韌帶處（Treitz韌帶）與空腸相連，全長約25cm?？漳c與回腸沒有明顯的分界線。近端2/5為空腸，遠(yuǎn)端3/5為回腸。小腸切除50%，可無明顯臨床癥狀；但若殘留小腸不足1m，則可有不同程度的消化、吸收功能不良等短腸綜合癥表現(xiàn)。第二頁，共27頁。第三頁，共27頁。手術(shù)適應(yīng)證1．由于血液供應(yīng)受阻而引起腸壞死者，如腸梗阻、絞窄性疝、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、腸系膜外傷、腸系膜血管栓塞或血栓形成等。2．嚴(yán)重的小腸損傷，不能行單純縫合修補(bǔ)者。3．小腸及其系膜的原發(fā)性及繼發(fā)性腫瘤。4．小腸局限性炎癥或狹窄引起腸梗阻者，如急性壞死性腸炎、克隆氏病、腸傷寒、腸結(jié)核等。5．某些小腸畸形，如米克爾憩室、先天性腸閉鎖或狹窄。6．小腸瘺須行腸瘺閉合者。7．廣泛的腸粘連分離困難，或漿膜損傷面過大者。第四頁，共27頁。術(shù)前準(zhǔn)備1．一般情況較差者，需行營養(yǎng)調(diào)節(jié)，可靜脈輸入白蛋白。急癥患者需注意水、電解質(zhì)紊亂的糾正。2．行胃腸減壓，以減輕腹脹。3．休克患者應(yīng)積極搶救休克，或邊糾正休克邊手術(shù)。4．合并出血者，血容量不足，應(yīng)輸血。5．全身使用廣譜抗生素，以控制感染。6．術(shù)前備皮。7．必要時(shí)插尿管以觀察尿量的變化第五頁，共27頁。麻醉、體位一般情況較好者，采用硬膜外麻醉。取仰臥位。第六頁，共27頁。手術(shù)物品的準(zhǔn)備常用的手術(shù)器械及物品：大普剖包、胃腸器械、治療巾、布類、手術(shù)衣特殊用物：胃腸減壓吸引器第七頁，共27頁。手術(shù)步驟及護(hù)理配合

第八頁，共27頁。1．切口

除絞窄性腹股溝疝外，宜采用右側(cè)經(jīng)腹直肌或右旁正中、中腹部正中切口第九頁，共27頁。開腹⑴于腹正中線切開皮膚、皮下組織，起自肋緣下，止于臍旁或臍下：遞大號(hào)刀片切開皮膚后，遞血管鉗、電刀切開皮下組織，遞甲狀腺拉鉤牽開；干紗布拭血，遇出血點(diǎn)小直血管鉗或蚊式鉗鉗夾，7號(hào)線結(jié)扎或電凝止血⑵切開腹白線：遞中彎血管鉗夾持，電刀切開并延長第十頁，共27頁。⑶打開腹膜：推開腹膜外脂肪組織，遞中彎血管鉗提夾切口兩側(cè)，遞大號(hào)刀片切開一小口，手指探查后電刀向上、下延長切口⑷保護(hù)腹膜：遞中三角針7號(hào)線分別將2塊干紗墊縫合于腹膜邊緣，并外翻⑸探查腹腔：遞生理鹽水協(xié)助術(shù)者洗手，更換干凈紗墊，遞腹腔拉鉤協(xié)助暴露第十一頁，共27頁。2．探查病變、確定病變范圍確診后提出預(yù)切除腸管：術(shù)者用紗墊包裹腸管并提出腹腔，周圍以紗墊保護(hù)第十二頁，共27頁。3．分離腸系膜將預(yù)定切除腸管所屬的腸系膜分離切斷，如切除范圍在10cm以內(nèi)，可于腸系膜與腸管相接處進(jìn)行分離，如切除范圍較廣，腸系膜的分離應(yīng)呈扇形

V形切開相應(yīng)腸系膜，分離、切斷其中的腸系膜血管：長平鑷協(xié)助、電刀切開系膜；遞中彎血管鉗2把依次鉗夾血管，組織剪剪斷，1號(hào)線結(jié)扎第十三頁，共27頁。4．切斷腸管分別切斷腸管近、遠(yuǎn)端：遞庫克鉗、腸鉗各1把分別鉗夾腸管（保留端用腸鉗），周圍墊以紗墊保護(hù)，小號(hào)尖刀片分別于兩鉗間切斷，消毒液紗布擦拭，移除標(biāo)本第十四頁，共27頁。5．腸吻合吻合方法有端端吻合和側(cè)側(cè)吻合兩種。一般多采用端端吻合，此種吻合符合生理、解剖要求。如不能進(jìn)行端端吻合時(shí)，可采用端側(cè)吻合術(shù)。側(cè)側(cè)吻合已較少應(yīng)用，其缺點(diǎn)較多。第十五頁，共27頁。端端吻合

將兩把腸鉗靠攏，注意使兩個(gè)腸管對(duì)齊，切勿發(fā)生扭曲。然后在腸管的系膜側(cè)和系膜對(duì)側(cè)，距斷端邊緣0.5cm各用1號(hào)絲線做兩腸管斷端漿肌層結(jié)節(jié)縫合，結(jié)扎縫線留作支持線第十六頁，共27頁。全層縫合首先由后壁開始，用00號(hào)鉻制腸線行全層連續(xù)縫合，第一針由腸系膜對(duì)側(cè)縫起，即由一端腸腔內(nèi)向腸壁外穿出，再由另一端腸壁外向腸腔內(nèi)穿入，形成“U”字形縫合，并行結(jié)扎，線尾勿剪斷。連續(xù)縫合每針距腸管斷緣0.2～0.3cm，每針間距離0.3～0.5cm，依次向系膜側(cè)縫合第十七頁，共27頁。縫至系膜側(cè)時(shí)，縫針由一端腸腔內(nèi)向腸壁外穿出，再由另一端腸管的腸壁外向腸腔內(nèi)穿入，拉緊縫線即可使系膜側(cè)腸壁內(nèi)翻，再將縫針由對(duì)側(cè)腸腔內(nèi)穿出，至此轉(zhuǎn)入前壁縫合第十八頁，共27頁。前壁縫合方法采用連續(xù)褥式內(nèi)翻縫合，即將縫針由腸壁外向腸腔內(nèi)穿入，隨即由腸腔內(nèi)向同一端腸壁外穿出，如此兩段腸管交替地輪流縫合，每針縫合后須將縫線拉緊，同時(shí)作好腸壁邊緣的內(nèi)翻，即可使兩腸壁的漿膜面相接觸第十九頁，共27頁?？p至腸系膜對(duì)側(cè)，最后一針由腸壁外穿向腸腔內(nèi)與后壁第一針縫線線尾結(jié)扎，使線結(jié)結(jié)扎于腸腔內(nèi)，至此，前、后壁全層縫合已完成。除去腸鉗，更換吻合時(shí)用過的紗布、器械。手術(shù)人員用生理鹽水沖洗手套，再用酒精棉球涂擦手套進(jìn)行消毒。第二十頁，共27頁。距全層縫線0.2cm，用1號(hào)絲線行前、后壁漿肌層結(jié)節(jié)縫合，縫合結(jié)扎后可將全層縫線完全覆蓋第二十一頁，共27頁。最后縫合腸系膜裂孔，以防遺留裂孔引起術(shù)后內(nèi)疝吻合完成后用拇、食兩指檢查吻合口大小，一般以易于通過食指為宜第二十二頁，共27頁。6．沖洗、關(guān)腹⑴吻合完成后，如污染重或滲出液較多，可將滲液吸出，沖洗腹腔：遞溫生理鹽水沖洗⑵縫合腹膜：遞中彎血管鉗數(shù)把依次鉗夾腹膜邊緣，中圓針4號(hào)線間斷縫合，或1號(hào)可吸收縫線連續(xù)縫合⑶縫合腹白線：遞中圓針4號(hào)線間斷縫合第二十三頁，共27頁。⑷沖洗切口：遞新霉素溶液沖洗⑸縫合皮下組織：遞組織鉗鉗夾酒精棉球消毒，血管鉗、中圓針1號(hào)線間斷縫合⑹縫合皮膚：遞有齒鑷、中三角針1號(hào)線間斷縫合第二十四頁，共27頁。????術(shù)中注意事項(xiàng)分離、結(jié)扎腸系膜時(shí)，必須在直視下進(jìn)行，以防止誤扎影響相應(yīng)腸管的血供，甚或造成較廣泛的腸管壞死。腸管斷端系膜的游離范圍要適當(dāng)，一般為0.5—1cm。吻合時(shí)邊緣不宜內(nèi)翻過多，但也要保證粘膜不外露。漿肌層縫合時(shí)，應(yīng)達(dá)粘膜下層才牢靠，但不能逢穿粘膜而進(jìn)入腸腔。結(jié)扎時(shí)不宜過緊，以免割裂腸壁。連續(xù)縫合時(shí)，縫線不宜牽拉過緊，以免造成吻合口緊縮狹窄，但也不宜過松，以防粘膜外露，總之，在吻合操作過程中，每一針每一線都要準(zhǔn)確適宜、合理可靠。如遇兩端大小不對(duì)稱，行端端吻合有困難時(shí)，可將較細(xì)的腸管斷端的傾斜角度加大，而較粗的腸管行橫斷，使兩端口徑接近?？p合腸系膜裂縫時(shí)，勿將系膜血管刺破或結(jié)扎。系膜裂縫縫閉后，要仔細(xì)觀察吻合口腸管血液循環(huán)是否良好。若放置腹腔引流，引流物不應(yīng)與吻合口直接接觸，通常另戳孔引出。第二十五頁，共27頁。術(shù)