新生兒窒息復(fù)蘇新進(jìn)展

中國新生兒死亡情況

每年全世界近400萬新生兒死亡中約有23%死于出生時窒息（Lancent.2010,375:1969-1987）假設(shè)每年出生數(shù)為1500萬（實際2014年出生人數(shù)為1640萬人）

，五歲以下兒童死亡率為22/1000，嬰兒死亡率為19/1000，那么：每年中國的兒童死亡數(shù)約為33萬,

其中嬰兒期死亡數(shù)達(dá)28.5萬

(86.4%)第一頁，共89頁。中國新生兒死亡情況2007年婦幼衛(wèi)生監(jiān)測數(shù)據(jù)示:59%的兒童死亡發(fā)生在新生兒期。

因此19.47萬兒童死亡發(fā)生在出生后28天內(nèi)即死于新生兒期。（這還不包括由于不明原因造成的死產(chǎn)。由于很多發(fā)生在家中，因此這方面的數(shù)據(jù)非常難收集。）第二頁，共89頁。中國每年19.47萬新生兒死亡的原因多數(shù)情況也是可以避免的第三頁，共89頁。

全球開展新生兒復(fù)蘇項目

自1987年開始，美國兒科學(xué)會（AAP）和美國心臟協(xié)會（AHA）開展了新生兒復(fù)蘇項目（NRP），逐漸向全球推廣。在循證醫(yī)學(xué)研究的基礎(chǔ)上，每5年修訂一次新生兒復(fù)蘇指南，2010年為第6版新指南，2011年出版第6版新生兒復(fù)蘇教程。第四頁，共89頁。NRP全球推廣及在我國進(jìn)展

2004年為了降低新生兒窒息死亡率及傷殘率,我國衛(wèi)生部與AAP等協(xié)作開展此項目，成立中國新生兒窒息專家委員會，結(jié)合我國國情三次制訂和修訂我國新生兒復(fù)蘇指南(中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2011,14:415-419.)并大力開展培訓(xùn)產(chǎn)、兒及麻醉科復(fù)蘇人員已達(dá)11余萬人，其目的是要使我國符合分娩條件醫(yī)院的每一個分娩都要有一個經(jīng)過復(fù)蘇嚴(yán)格培訓(xùn)技術(shù)熟練的醫(yī)護人員在場！第五頁，共89頁。窒息的概念新生兒窒息（asphyxia）是指由于分娩過程中的各種原因使新生兒出生后不能建立正常呼吸，引起缺氧、酸中毒，嚴(yán)重時可導(dǎo)致全身多臟器損害的一種病理生理狀況，是圍產(chǎn)期新生兒死亡和致殘的主要原因之一，正確復(fù)蘇是降低新生兒窒息死亡率和傷殘率的主要手段。第六頁，共89頁。美國關(guān)于新生兒窒息的診斷標(biāo)準(zhǔn)1996年美國兒科學(xué)會聯(lián)合美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會更改了新生兒窒息的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]，即必須同時具備以下4條：（1）生后嚴(yán)重代謝性酸中毒（臍動脈血pH＜7；（2）Apgar評分0~3分持續(xù)＞5min；（3）有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如驚厥、昏迷及肌張力低下等；（4）有多器官損害。并明確指出：低Apgar評分并不等同于窒息，如將Apgar評分作為診斷窒息的唯一標(biāo)準(zhǔn)，則是對Apgar評分的誤解和濫用。2004年經(jīng)典兒科學(xué)專著NelsonTextbookofPediatrics（17版）也將臍動脈血氣納入新生兒窒息的診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]。第七頁，共89頁。我國關(guān)于新生兒窒息的診斷2013年中國醫(yī)師協(xié)會新生兒專業(yè)委員會制定了新生兒窒息診斷和分度標(biāo)準(zhǔn)建議[15]：（1）產(chǎn)前具有可能導(dǎo)致窒息的高危因素；（2）1或5minApgar評分≤7分，仍未建立有效自主呼吸；（3）臍動脈血pH＜7.15；（4）排除其他引起低Apgar評分的病因。以上（2）~（4）為必要條件，（1）為參考指標(biāo)。第八頁，共89頁。我國關(guān)于新生兒窒息的分度1.新生兒生后仍做Apgar評分，在二級及以上或有條件的醫(yī)院生后即刻應(yīng)做臍動脈血氣分析，Apgar評分要結(jié)合血氣結(jié)果作出窒息的診斷。（1）輕度窒息：Apgar評分1min≤7分，或5min≤7分，伴臍動脈血pH＜7.2；（2）重度窒息：Apgar評分1min≤3分或5min≤5分，伴臍動脈血pH＜7.0。第九頁，共89頁。2.未取得臍動脈血氣分析結(jié)果的，Apgar評分異常，可稱之為“低Apgar評分”?？紤]到目前國際、國內(nèi)的疾病診斷編碼的現(xiàn)狀，對于“低Apgar評分”的病例，Apgar評分≤3分列入嚴(yán)重新生兒窒息（severe，ICD-9code768.5/ICD10code21.0）；Apgar評分≤7分列入輕或中度新生兒窒息（mildormoderate，ICD-9code768.6/ICD10code21.1）的診斷。第十頁，共89頁。我國有關(guān)新生兒窒息的專家共識1.由于Apgar評分的缺陷，單純用Apgar評分診斷新生兒窒息，有一定局限性，不能將Apgar評分作為診斷窒息的唯一標(biāo)準(zhǔn)。2.Apgar評分可作為評價窒息嚴(yán)重程度和復(fù)蘇效果的部分手段，但不能完全指導(dǎo)復(fù)蘇，因為它不能決定何時應(yīng)開始復(fù)蘇，也不能對復(fù)蘇過程提供決策。復(fù)蘇程序要按照新生兒復(fù)蘇指南流程圖的要求進(jìn)行。因為復(fù)蘇措施是改變Apgar評分的要素，因此在評分時應(yīng)用的復(fù)蘇措施也應(yīng)同時記錄。建議在產(chǎn)房內(nèi)復(fù)蘇后填寫Apgar評分的輔助表格（表1）第十一頁，共89頁。關(guān)于臍血血氣的認(rèn)識近10年來，有研究認(rèn)為應(yīng)增加臍動脈血氣作為新生兒窒息的診斷標(biāo)準(zhǔn)。臍動脈血氣代表新生兒在產(chǎn)程中血氣變化的結(jié)局，能揭示有無缺氧、酸中毒及其嚴(yán)重程度，反映窒息的病理生理本質(zhì)，被認(rèn)為比Apgar評分更客觀、更具有特征性。新生兒窒息的本質(zhì)是由于胎盤/胎兒血流氣體交換障礙導(dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥及代謝性酸中毒。發(fā)生嚴(yán)重酸中毒和窒息且pH＜7的新生兒其主動脈最大血流和主動脈舒張壓明顯降低，甚至不能測出，致冠狀動脈血流灌注下降而加重心肌缺血缺氧，但經(jīng)合適心肺復(fù)蘇及使用腎上腺素，主動脈舒張壓（正常為20mmHg，1mmHg=0.133kPa）上升，從而使冠狀動脈血流灌注增加[8]。加強心肺復(fù)蘇應(yīng)該將糾正低氧血癥及增加冠狀動脈灌注作為重點。第十二頁，共89頁。Apgar評分敏感度較高而特異度較低，臍動脈血氣（pH和堿剩余）特異度較高而敏感度較低，兩者結(jié)合可增加準(zhǔn)確性。因此建議，在二級及以上或有條件的醫(yī)院，對出生后懷疑有窒息的新生兒，應(yīng)常規(guī)做臍動脈血pH檢查，Apgar評分要結(jié)合臍動脈血pH的結(jié)果作出窒息的診斷。單純Apgar評分低但pH正常，不診斷新生兒窒息，可診斷“低Apgar評分”。在無條件做臍動脈血氣分析的醫(yī)院，僅Apgar評分異常，也可稱之為“低Apgar評分”。但考慮到目前國際、國內(nèi)的疾病診斷編碼的現(xiàn)狀，對于“低Apgar評分”，目前仍可列入新生兒窒息的診斷。第十三頁，共89頁。2005指南2010指南第十四頁，共89頁。

第6版國際新指南的內(nèi)容變化

1.復(fù)蘇時，正壓通氣（PPV）、鼻塞持續(xù)氣道正壓給氧（CPAP）及常壓給氧均需經(jīng)皮氧飽和度（SpO2）監(jiān)測，并提出正常新生兒生后～10min經(jīng)皮氧飽和度標(biāo)準(zhǔn)值

（目標(biāo)值）。2.氧濃度的合理應(yīng)用。3.復(fù)蘇囊增加壓力[吸氣峰壓（PIP）、呼氣末正.壓（PEEP）]監(jiān)測。4.生后新生兒有胎糞污染，不做“有無活力評估”。也不直接氣管插管從氣管導(dǎo)管內(nèi)吸胎糞。第十五頁，共89頁。第6版國際新指南的內(nèi)容變化5.在使用胸外按壓及腎上腺素前要加強面罩正壓通氣，提出MRSOPA六步記憶法。6.需要胸外按壓前，要考慮先進(jìn)行氣管插管，以保證胸外按壓與正壓通氣的默契配合及有效性。7.強調(diào)團隊精神，復(fù)蘇前要建立復(fù)蘇小組，分工明確，互相協(xié)作。8.流程圖改變，熟悉國際新老指南之間的區(qū)別，結(jié)合國情我國指南的特點。第十六頁，共89頁。國際第5、6版指南流程圖的變化

1

.快速評估中去除“羊水清？”一項；不作胎糞污染時的“有無活力評估”就不需要生后直接由氣管插管經(jīng)導(dǎo)管吸引氣管內(nèi)胎糞，將羊水胎糞污染的處理放到“初步復(fù)蘇”的清理氣道時進(jìn)行。2.正壓通氣的指證：由3個改變?yōu)?個：（1）僅為呼吸暫停和或喘息樣呼吸，（2）心率小于100次/分。去除膚色青紫一項。3.正壓通氣時必須同時監(jiān)測經(jīng)皮氧飽和度。在新生兒宮內(nèi)至宮外正常轉(zhuǎn)變過程中，血氧飽和度由60%增加至90%?，F(xiàn)已證明，轉(zhuǎn)變是一個逐漸的過程，連續(xù)監(jiān)測足月健康新生兒血氧飽和度發(fā)現(xiàn)，在生后10min才能使導(dǎo)管前血氧飽和度大于95%，出生近1h導(dǎo)管后血氧飽和度大于95％。第十七頁，共89頁。國際第5、6版指南流程圖的變化4.新指南在流程圖右下列出生后導(dǎo)管前SpO2標(biāo)準(zhǔn)值范圍。5.當(dāng)心率大于100次/min、呼吸規(guī)則，但新生兒呼吸困難或持續(xù)紫紺，新指南提出先清理氣道、監(jiān)測SpO2，可使用鼻塞CPAP。6.在ABCD復(fù)蘇步驟“B”時，正壓通氣后評估心率小于100次/min時，新流程圖列出“矯正通氣”方框，強調(diào)MRSOPA6步記憶法。7.心率小于60次/min，需作胸外按壓，新指南提出在胸外按壓前考慮氣管插管。8.當(dāng)心臟搏動停止的原因是心臟病時，持久的按壓或按壓和呼吸的比率為15:2甚至30:2可能更有效。第十八頁，共89頁。2011國內(nèi)指南流程圖。中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2011,14:415-419第十九頁，共89頁。

符合國情的我國新生兒復(fù)蘇指南（2011流程圖）與新指南不同點

1快速評估仍保留“羊水清？”。2使用評估指導(dǎo)復(fù)蘇：羊水清作“快速評估”目的是否需要復(fù)蘇；羊水胎糞污染作“有無活力評估”目的是否需要直接氣管插管，氣管導(dǎo)管接胎糞吸引管自氣道內(nèi)吸胎糞。3新生兒呼吸困難或持續(xù)紫紺，新指南提出先清理氣道、監(jiān)測經(jīng)皮氧飽和度，可給常壓氧或鼻塞CPAP，國內(nèi)指南增加了“常壓給氧”。第二十頁，共89頁。新指南中對于羊水清清嗎的評估放在了吸痰（必要時）符合國情的我國新生兒復(fù)蘇指南（2011流程圖）與新指南不同點第二十一頁，共89頁。

符合國情的我國新生兒復(fù)蘇指南流程圖與新指南不同點4早產(chǎn)兒復(fù)蘇時，如無條件測定給濃度氧時可給40%氧濃度，即將自動充氣式氣囊接上純氧管而去除貯氧袋或管。5“當(dāng)心臟搏動停止的原因是心臟病時，持久的按壓或按壓和呼吸的比率15:2甚至30:2可能更有效”暫未寫入我國的指南。6氣管插管指證中仍保留：“經(jīng)氣管注入藥物”。7其他部分與國際新指南相同。第二十二頁，共89頁。新6版窒息復(fù)蘇流程圖2010

脈搏氧測定是重點能在生后90秒內(nèi)精確顯示心率和SpO2，這一發(fā)現(xiàn)連同嚴(yán)格控制氧氣應(yīng)用，使脈搏氧定量法得到強烈推薦，尤其對早產(chǎn)兒。NeoReviews,2010,11:e673-e680.第二十三頁，共89頁。

2005新生兒復(fù)蘇指南改變依據(jù)已證明新生兒由宮內(nèi)到宮外的轉(zhuǎn)變是一個逐漸的過程，連續(xù)血氧飽和度監(jiān)測足月健康新生兒在生后10分鐘才能使導(dǎo)管前血氧飽和度>95%,近1小時可達(dá)到導(dǎo)管后血氧飽和度>95％。

TothBetal.ArchGynecolObstet,2002,266:105-107.第二十四頁，共89頁。生后動脈導(dǎo)管前氧飽和度標(biāo)準(zhǔn)

見流程圖右下

1min60%~65%2min65%~70%3min70%~75%4min75%~80%5min80%~85%10min85%~95%KattwinkelJ,etal.NeoReviews,2010,e673-e680.

第二十五頁，共89頁。指脈氧監(jiān)護儀第二十六頁，共89頁。出生復(fù)蘇應(yīng)達(dá)到的氧飽和值

新6版指南指出：達(dá)到這個目標(biāo)的步驟是：開始復(fù)蘇用空氣或混合氧（早產(chǎn)兒用30%氧）,用脈搏氧飽和度儀測氧飽和度，用空氧混合器調(diào)整氧濃度，使氧飽和度達(dá)到上述目標(biāo)值。如果沒有空氧混合器，開始復(fù)蘇用空氣。如果應(yīng)用低濃度氧復(fù)蘇90sec后新生兒心動過緩（心率<60/min），氧濃度應(yīng)增至100%直到恢復(fù)正常率。

Pediatrics，2010,126：e1400-e1413.第二十七頁，共89頁。證據(jù)繼續(xù)支持正壓通氣是最重要最有效的新生兒復(fù)蘇成功的措施ILCOR及NRPSC認(rèn)為另一個重點是在胸外按壓及腎上腺素前確保安全及充分通氣?！?步記憶法”

確保面罩正壓通氣的有效性。鼓勵胸外按壓前考慮氣管內(nèi)插管。

MRSOPAKattwinkelJ,etal.NeoReviews,2010,e673-e680.第二十八頁，共89頁。如果面罩正壓通氣效果不好必須做好以下6點：6個縮寫字母MRSOPA幫助記憶通氣步驟M-Mask調(diào)整面罩保證與面部的良好密閉R-Repositionairway擺正頭位成鼻吸氣位

S-Suction必要時吸口鼻的分泌物

O-Openmouth稍張口并下頜向前移動

P-IncreasePressure增加壓力使胸廓上抬

A-Airway考慮氣道的選擇（氣管插管或喉罩氣道）第二十九頁，共89頁。1.評估指導(dǎo)復(fù)蘇：三個評估

第一個評估第二個評估

第三個評估

生后羊水清時生后羊水胎糞污染時

初步復(fù)蘇后快速評估有無活力評估評估

?足月或早產(chǎn)？?有無呼吸或哭聲？呼吸、心率

?有呼吸或哭聲？?肌張力好？評估

?肌張力好？?心率>100次/min

措施決策

決定是否需要復(fù)蘇決定是否需要氣管內(nèi)正壓通氣吸引胎糞氧飽和度監(jiān)測新6版更改

（2010）第三十頁，共89頁。

2.用氧濃度

新6版2011指南指出：開始復(fù)蘇用空氣或混合氧（早產(chǎn)兒用30%氧）,用脈搏氧飽和度儀測氧飽和度，用空氧混合器調(diào)整氧濃度，使氧飽和度達(dá)到上述目標(biāo)值。如果沒有空氧混合器，開始復(fù)蘇用空氣。如果應(yīng)用低濃度氧復(fù)蘇90sec后新生兒心動過緩（心率<60/min），氧濃度應(yīng)增至100%直到恢復(fù)正常心率。

Pediatrics，2010,126：e1400-e1413.第三十一頁，共89頁。

空氣復(fù)蘇不適合于早產(chǎn)兒Wang對胎齡小于23～32周需要復(fù)蘇的早產(chǎn)兒進(jìn)行了雙中心隨機前瞻性對照試驗。比較空氣和100％氧氣做為初始的窒息復(fù)蘇氧濃度,氧氣組包括23名嬰兒（平均胎齡27.6周，平均出生體重1013g，），空氣組包括18名嬰兒（平均胎齡28周，平均出生體重1091g）。均在生后3分鐘將吸入氧的濃度給予調(diào)整，空氣組6位病人氧濃度升高到100％，12位病人的吸入氧濃度也給予了相應(yīng)的提高。2～10分鐘空氣組脈搏氧飽和度明顯降低（脈搏氧飽和度3分鐘時空氣組55％，氧氣組87％）。作者認(rèn)為空氣復(fù)蘇不適合于早產(chǎn)兒。

WangCL,etal.Pediatrics2008,121:1083-1089.第三十二頁，共89頁。

復(fù)蘇初始40%濃度氧是安全的

我國目前傳統(tǒng)應(yīng)用的自動充氣式氣囊做面罩或氣管導(dǎo)管正壓人工呼吸時均帶有儲氧管或袋，能提供90%~100%氧濃度，不接儲氧管或袋能提供40%氧濃度。因此不接儲氧管或袋的氣囊做正壓人工呼吸時對需要復(fù)蘇的足月兒或早產(chǎn)兒復(fù)蘇時初始40%濃度的氧使用應(yīng)該是安全的。

第三十三頁，共89頁。

3有關(guān)胎糞吸引

新6版指南指出：當(dāng)前還沒有足夠的隨機對照試驗，也無充足的證據(jù)推薦改變對羊水胎糞污染無活力的新生兒進(jìn)行氣管內(nèi)插管吸引胎糞的做法，然而，當(dāng)插管時間延長或不成功時，特別是當(dāng)有持續(xù)心動過緩時應(yīng)考慮面罩通氣。

Pediatrics，2010,126：e1400-e1413

第三十四頁，共89頁。

羊水中有胎糞？否↓是在頭娩出后，肩娩出前吸引口、鼻和后咽部↓

新生兒有活力？*是↓否吸引氣管↓繼續(xù)進(jìn)行最初步驟的其它部分：

擦干全身，給予刺激，重新擺正體位

*有活力的定義是:哭聲響亮或規(guī)則呼吸、肌張力好及心率

>100次/min,

圖2胎糞吸引第三十五頁，共89頁。

2005新生兒復(fù)蘇指南改變依據(jù)

分娩時口腔吸引預(yù)防MAS?

隨機對照試驗比較對羊水胎糞污染的胎兒是否采取口腔吸引的效果（1類）

2514名嬰兒

MAS發(fā)生率未見明顯差異（抽吸組:3.6%；不抽吸組:3.5%）

對人工呼吸需求或病死率、治療周期方面未見差異

結(jié)論：可取消口腔吸引

VainNE,etal.Lancet,2004,364:597.第三十六頁，共89頁。

胎糞吸引管第三十七頁，共89頁。

胎糞吸引

KattwinkelJ.Textbookofneonatalresuscitation,4th2000.2-8,5-15.第三十八頁，共89頁。

4通氣策略：（1）早產(chǎn)兒應(yīng)特殊考慮呼氣末正壓（PEEP）的作用或在復(fù)蘇過程或復(fù)蘇后予持續(xù)氣道正壓給氧（CPAP）。（2）應(yīng)用呼氣末壓力可保護對抗肺損傷并改善肺的順應(yīng)性和氣體交換，PEEP常用5cmH2O。（3）絕大多數(shù)呼吸暫停早產(chǎn)兒可用20～25cmH2O壓力行最初的通氣。如早產(chǎn)兒需迅速改善心率或未見胸廓起伏，則須更高的壓力。足月兒初始的壓力PIP20cmH2O即有效，而≥30~40cmH2O常用于某些足月的新生兒。

Circulation,2005,112:188-195.第三十九頁，共89頁。

2005新生兒復(fù)蘇指南

T-組合（T-Picec）復(fù)蘇器

一種可調(diào)節(jié)壓力的機械裝置，用術(shù)者的手指控制氣流及限制壓力，提供更好的PEEP及PIP維持功能殘氣量，更適合早產(chǎn)兒復(fù)蘇時的人工通氣的需要

T形-組合復(fù)蘇器人工裝置設(shè)備，可用于新生兒面罩-氣囊或氣管導(dǎo)管正壓通氣。

HusseySG.ArchDisChild,2004,89:F490.第四十頁，共89頁。T-組合（T-Picec）復(fù)蘇器

氣道壓力計

吸氣壓力控制鈕

最大壓力釋放控制鈕氧氣出口到嬰兒

PEEP調(diào)節(jié)鈕手控口第四十一頁，共89頁。提供恒定一致的PIP及PEEP第四十二頁，共89頁。PIP及PEEP的調(diào)節(jié)第四十三頁，共89頁。

T-組合（T-Picec）復(fù)蘇器第四十四頁，共89頁。

INSURE技術(shù)

2007年版“歐洲新生兒RDS防治指南”提出對復(fù)蘇后需要肺泡表面活性物質(zhì)（PS）的極或超低出生體重兒,可通過“INSURE”技術(shù)“氣管插管-PS-拔管后鼻塞CPAP”部分患兒可避免機械通氣，此技術(shù)已得到臨床應(yīng)用。

JPerinatMed,2007,35:175-186.

我院已在所有早產(chǎn)兒中開展了此項技術(shù)并取得了較好的效果。

第四十五頁，共89頁。

2005新生兒復(fù)蘇共識觀點

推薦喉罩氣道：在新生兒復(fù)蘇時如氣囊–面罩通氣無效，氣管插管失敗或不可行時喉罩氣道能提供有效的通氣。當(dāng)需胸外按壓時，或氣管內(nèi)給藥時，尚無充分足夠的理由推薦使用喉罩氣道及做為新生兒復(fù)蘇時及處理羊水胎糞污染時基本設(shè)備。第四十六頁，共89頁。

2005新生兒復(fù)蘇指南喉罩氣道Laryngealmaskairway第四十七頁，共89頁。第四十八頁，共89頁。

喉罩氣道插管方法

第四十九頁，共89頁。

喉罩氣道正壓人工呼吸國內(nèi)學(xué)者朱小瑜已在國外Resuscitation,2011,82:1405-1409.發(fā)表有關(guān)治療新生兒窒息復(fù)蘇療效的論文。第五十頁，共89頁。5早產(chǎn)兒保溫干燥、溫暖的床單化學(xué)保溫裝置袋鼠法保溫用塑料包裹法早產(chǎn)兒（不足32周），如采取以下措施可降低發(fā)生體溫過低的風(fēng)險從腳趾到肩部放入一個塑料袋中立即裝入無須擦干置于輻射加熱裝置上

LaptookAR,etal.PediatrRes2005.第五十一頁，共89頁。Mathew等比較超低出生體重兒（

28w）常規(guī)和塑料袋保溫的效果，塑料袋組14例，分娩后不擦干；常規(guī)組包括置于輻射保暖臺并擦干。自住院入NICU記錄腋下溫度。結(jié)果：塑料袋組平均溫度高于常規(guī)組（35.9±0.13oC比34.9±0.24oC,P=0.002）;出生首6小時常規(guī)組的pH明顯低（分別為7.32±0.22及7.22±0.24,P=0.03）;常規(guī)組在生后24小時用氧的需求大為增加，為82.9%，而塑料袋組僅為43.3%,P=0.0004。作者認(rèn)為塑料袋保溫可預(yù)防熱丟失，是產(chǎn)房中預(yù)防低體溫及早產(chǎn)兒早期酸中毒一個簡單而有效的干預(yù)措施。

IndianJPediatr,2007,74(3):249-253.第五十二頁，共89頁。6胸外按壓與人工通氣配合

一個兒童的研究指出，心肺復(fù)蘇時當(dāng)心跳停止是由非心臟的原因引起，挽救呼吸比單純按壓心臟更可取。新生兒復(fù)蘇時推薦胸外按壓和人工通氣的比率是3:1，是因為通氣的損害幾乎總是首要的原因，但是，如果呼吸停止是由心臟原因引起，復(fù)蘇者應(yīng)當(dāng)考慮用較高的比率（如15:2）。

Pediatrics，2010,126：e1400-e1413.第五十三頁，共89頁。思考與提高當(dāng)前NRP指南中推薦,在新生兒CPR過程中，每三次胸外按壓的間隙給予一次正壓通氣（即大約1分鐘內(nèi)90次胸外按壓和30次通氣）不能很好的維持舒張壓。有必要制定新的策略來減少“手離開的時間”以維持復(fù)蘇時新生兒最低限度的舒張壓。根據(jù)成人研究結(jié)果提示，舒張期血壓的臨界值大約為15到20mmHg。頻繁反復(fù)的胸外按壓的暫停會降低胸外按壓產(chǎn)生的舒張壓。

NeoReviews,2010,11:e123-129.

第五十四頁，共89頁。

CPR中胸外按壓及腎上腺素的作用

WyckoffMH.NeoReviews,2010,11:e123-e129.

劉淑芳,虞人杰.中國新生兒科雜志，2010,26（1）：65-67.第五十五頁，共89頁。新6版指南及NRPSC指出：呼吸、心率和氧合應(yīng)當(dāng)定期再評估，胸外按壓與正壓通氣應(yīng)繼續(xù)配合進(jìn)行，直到心率60次/min。然而，應(yīng)避免胸外按壓的頻繁的中斷，因它將損害全身灌注和冠狀動脈血流的維持。

Pediatrics，2010,126：e1400-e1413.NRPSC增加了從每30秒到至少每45~60秒停止心臟按壓的時間來評估心率。這一改變基于動物實驗，大于30秒再繼續(xù)胸外按壓是再建立有效冠狀動脈灌注壓所必須的。

NeoReviews,2010,11:e673-680.第五十六頁，共89頁。

7復(fù)蘇藥物

腎上腺素：當(dāng)充分通氣已建立及實施了胸外按壓30s后,心率仍<60次/min，應(yīng)用腎上腺素是合理的。氣管內(nèi)用藥不是首選途徑，一旦建立了靜脈通路，就應(yīng)當(dāng)使用靜脈途徑給藥。推薦靜脈劑量0.01~0.03mg/kg；此量氣管內(nèi)給藥可能無效。在臍靜脈導(dǎo)管插管過程中如需要,可氣管內(nèi)給藥一次0.05~0.1mg/kg。靜脈內(nèi)不要給大劑量腎上腺素。

Pediatrics，2010,126：e1400-e1413.

第五十七頁，共89頁。

7Apgar評分

Apgar評分描述了新生兒出生后即刻的狀況，如應(yīng)用得當(dāng)則為記錄胎兒向新生兒的轉(zhuǎn)變過程提供了標(biāo)準(zhǔn)化的機制。復(fù)蘇手段會改變Apgar評分的要素,因此評分時應(yīng)用的復(fù)蘇措施也應(yīng)同時記錄。建議在產(chǎn)房內(nèi)填寫的表格如下所示：第五十八頁，共89頁。

Apgar評分

孕周周

體征012

1min5min10min15min20min

膚色紫紺或蒼白四肢青紫

全身紅潤心率無<100次/min>100次/min

反射無反應(yīng)痛苦表情哭,反應(yīng)靈敏肌張力松軟 有些彎曲動作靈活呼吸無微弱,不規(guī)則良好,哭總分備注復(fù)蘇分鐘15101520

給氧

PPV/NCPAP

氣管插管胸外按壓腎上腺素

AAP/AHA.NeonatalResuscitationTEXTBOOK.5ed.2006.1-28.

第五十九頁，共89頁。復(fù)蘇后監(jiān)護

新生兒復(fù)蘇后要密切監(jiān)護和管理:指南重點提出

1.在缺血缺氧損害后，新生兒低血糖可增加顱腦損害的危險及不良預(yù)后

。一旦完成新生兒復(fù)蘇，為避免低血糖，應(yīng)靜脈給予葡萄糖。

2.推薦孕周36周的中度~重度缺氧缺血性腦病患兒應(yīng)用治療性低體溫。

Pediatrics,2010,126:e1400-1413.第六十頁，共89頁。存在問題

正壓通氣時吸呼比例應(yīng)為1：1.5，邊操作邊大聲記數(shù)，統(tǒng)一在“1-2-3”后吸；而不是“呼吸-23”或“吸-2-3”;不要用力太大,新生兒潮氣量5-8ml/kg,高的肺容量和氣道壓可引起肺損傷和氣胸.;正壓人工呼吸后如心率不增快及胸廓無起伏應(yīng)先矯正通氣體位等五個方面易遺漏,大多在提醒后才能作到。第六十一頁，共89頁。

最大吸氣壓（PIP）吸氣峰壓（PIP）足月兒20mmHg早產(chǎn)兒25mmHg如不監(jiān)護壓力，則最小的吸氣峰壓應(yīng)當(dāng)以達(dá)到使

胸壁運動和心率增加為標(biāo)準(zhǔn)。如果沒有獲得心率或胸壁運

動的迅速改善,要提高壓力。第六十二頁，共89頁。存在問題

胸外按壓不應(yīng)在兩乳頭連線與劍突之中點而是胸骨體下1/3；拇指手掌法兩拇指不應(yīng)面壓而應(yīng)點壓；兩手指法右手兩手指放置應(yīng)與胸骨體平行而不是垂直，左手掌應(yīng)置于新生兒背部；正壓通氣與胸外按壓配合時胸外按壓者應(yīng)大聲計數(shù)：“123吸”（2秒鐘完成）。不少操作“123吸”,實際上應(yīng)是正壓通氣吸在先，“呼”同時應(yīng)胸外按壓。胸外按壓前首先要保證正壓通氣有效的進(jìn)行第六十三頁，共89頁。第六十四頁，共89頁。第六十五頁，共89頁。胸外按壓與正壓呼吸配合默契胸外按壓要與呼吸很好的兩人配合（體現(xiàn)團隊合作）。按壓和呼吸的比例為3:1，即每分鐘按壓90次，正壓通氣30次，共120次，每1循環(huán)（按壓3次通氣1次）需時2秒。每次正壓通氣后第1次按壓時呼氣。第六十六頁，共89頁。胸外按壓與正壓呼吸配合默契一個兒童的研究指出，心肺復(fù)蘇時當(dāng)心跳停止是由非心臟的原因引起，挽救呼吸比單純按壓心臟更可取。新生兒復(fù)蘇時推薦胸外按壓和正壓通氣的比率是3:1，是因為通氣的損害幾乎總是首要的原因，但如果呼吸停止是由心臟原因引起，復(fù)蘇者應(yīng)當(dāng)考慮用較高的比率（如15:2）。

Pediatrics，2010,126：e1400-e1413.第六十七頁，共89頁。存在問題氣管插管的指征還不熟悉，氣管插管時喉鏡片頂端不放在會厭軟骨谷內(nèi)，對會厭軟骨谷不夠熟悉，不少操作將導(dǎo)管插得過深。插管時不會使用“小指”的兩個用法。導(dǎo)管深度的問題等。還有用藥的指征及用量也不夠了解；未開展胎糞吸引管吸引胎糞；兒科醫(yī)師在進(jìn)入產(chǎn)房后也不向產(chǎn)科醫(yī)師詢問產(chǎn)婦的高危情況……。

第六十八頁，共89頁。氣管插管解剖標(biāo)記尋找解剖標(biāo)記，聲帶看起來象聲門兩側(cè)的垂直條紋，或像反向的字母“V”

向下用力壓環(huán)狀軟骨有助于看到聲門吸出分泌物也有助于改善視野第六十九頁，共89頁。選擇適當(dāng)?shù)臍夤軐?dǎo)管氣管導(dǎo)管的大小依新生兒體重和胎齡而定導(dǎo)管剪短至13～15cm管芯(可選)

導(dǎo)管內(nèi)徑（mm）新生兒體重（g）胎齡（w）

2.5 <1,000<28 3.0 1,000~2,000 28~34