急性腎損傷與慢性腎臟病

精選課件急性腎損傷蕭三院腎內(nèi)科門診周一、周四上午，兒科門診對面精選課件泌尿系統(tǒng)：腎臟、輸尿管、膀胱。精選課件腎位于腹膜后隙，左腎上緣平對第11胸椎下緣，下緣平對第2腰椎下緣；右腎上緣平對第12胸椎，下緣平對第3腰椎；精選課件正常成年男性腎臟平均體積：11cm*6cm*3cm；男：150g;女：135g:活體：腎皮質(zhì)呈紅褐色；腎髓質(zhì)呈淡紅色。精選課件腎臟微結(jié)構(gòu)腎單位100萬個腎臟結(jié)構(gòu)和功能基本單位精選課件精選課件排泄功能excretoryfunction內(nèi)分泌功能endocrinefunction一、腎臟生理功能

physiologicalfunction精選課件腎臟功能排泄功能水平衡調(diào)節(jié)，利于體液控制酸堿平衡的調(diào)節(jié)

內(nèi)分泌功能

對含氮廢物如尿素、肌酐，及2-微球蛋白和中分子物質(zhì)的清除，促進(jìn)總體溶質(zhì)清除

產(chǎn)生活性維生素D產(chǎn)生促紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生腎素腎先天之本；腎主水、主骨髓、腎氣充沛：骨堅齒固。精選課件目的更新觀念，提高認(rèn)識；了解新指標(biāo)，早期做診斷；應(yīng)用新技術(shù)，早期做干預(yù)。精選課件0201AKI的定義及分期AKI的分類及臨床表現(xiàn)AKI的治療03精選課件AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)符合下列任何一條即可診斷腎功能在48小時內(nèi)突然減退，血清肌酐絕對值升高≥0.3mg/dl（26.5umol/L)7天內(nèi)血清肌酐增至≥1.5倍基礎(chǔ)值；尿量＜0.5ml/(kg.h)，持續(xù)時間＞6小時；目的：早期診斷、及時干預(yù)-----最大限度地減輕腎臟損傷、促進(jìn)腎臟功能恢復(fù)精選課件AKI的定義：

1.48小時內(nèi)Scr升高26.5μmol/L(0.3

mg/dl)；

2.7天內(nèi)Scr

升高基線1.5倍；

3.尿量＜0.5

ml/（kg·h），且持續(xù)6小時以上。肌酐標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)精選課件AKI按以下標(biāo)準(zhǔn)判斷嚴(yán)重程度今后診斷不能再出現(xiàn)“急性腎功能衰竭”診斷，應(yīng)為“急性腎損傷N期”精選課件

AKI的RIFLE標(biāo)準(zhǔn)（以前）AKI的分類及臨床表現(xiàn)腎前性因素（一）按病因作用于腎臟的部位分類血容量不足心血管疾病周圍血管擴(kuò)張腎血管阻力增加腎性因素腎后性因素腎小管疾患（急性腎小管壞死）腎小球疾患腎間質(zhì)疾患腎血管疾患結(jié)石、腫瘤、壓迫等致尿路梗阻典型急性腎損傷三期起始期：患者遭受低血壓、缺血、缺氧、膿毒血癥和腎毒素。--------AKI預(yù)防期維持期：7---14天，少尿余無尿全身表現(xiàn)：水腫表現(xiàn)在消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)；毒素表現(xiàn)在神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)。電解質(zhì)酸堿平衡紊亂：代酸，高鉀，低鈉；恢復(fù)期：從腎小管細(xì)胞再生、修復(fù)，直到腎小管完全恢復(fù)。持續(xù)1—3周。-------隨著醫(yī)療科技技術(shù)進(jìn)步，典型過程將一去不復(fù)返。精選課件AKI治療1、盡早識別并糾正可逆病因、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、營養(yǎng)支持、防治并發(fā)癥及腎臟替代治療。腎臟替代治療指征（血透/腹透/CRRT)1、嚴(yán)重高鉀血癥：鉀＞6.5mmol/L;2、代謝性酸中毒（pH＜7.15）；3、容量負(fù)荷過重對利尿劑無效；4、心包炎和嚴(yán)重腦??；5、重癥患者傾向于早期進(jìn)行透析重癥患者傾向于早期進(jìn)行透析---目的1、清除體內(nèi)過多水分；2、清除尿毒癥毒素；3、糾正高鉀、代謝性酸中毒，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境；4、有助于液體、熱量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充。精選課件慢性腎臟?。–KD）

的定義、分型、診斷與治療一、CKD的定義和分型二、CKD的診斷內(nèi)容三、CKD的治療1.飲食療法2.透析治療3.某些并發(fā)癥的處理：心衰、貧血、高血壓、腎性骨病，繼發(fā)性甲狀腺旁腺亢進(jìn)。

精選課件慢性腎臟?。–KD)定義：各種原因引起的腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙≥3個月，包括腎小球?yàn)V過率正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分異常，及影像學(xué)異常；或不明原因的GFR下降超過3個月。精選課件CKD的分型精選課件為什么不用血肌酐來作為評價標(biāo)準(zhǔn)：1、Scr一般在GFR下降>50%以上才升高,早期腎衰不敏感2、Scr受患者肌肉量、肌肉代謝、活動、病變等影響3、Scr受飲食、蛋白的攝入、分解、營養(yǎng)狀況的影響4、Scr受藥物影響：西咪替丁、甲氧芐啶的影響（抑制腎小球?qū)r的分泌，Scr上升）5、Scr也與體重、年齡、性別、甚至種族等有一定關(guān)系單用Scr值不能正確反映GFR測Ccr也不比Scr更精確一般Ccr>GFR（Ccr除了腎小球?yàn)V過外，還有小管排泌的量。）精選課件為何要用GFR作為分期的主要依據(jù)而不用Scr？

GFR（Glomerularfiltrationrate）：腎小球?yàn)V過率是指2個腎臟，所有的腎單位，每分鐘所生成（濾過）的濾過液的量，正常成人（1.73m2）約為110～125ml/min腎臟像一個濾器，腎臟（腎小球）的功能，可通過GFR來反映，GFR被普遍認(rèn)為是評價腎臟功能的最好指標(biāo)腎臟疾病的嚴(yán)重性、預(yù)后、并發(fā)癥以及用藥劑量等均與GFR水平有關(guān)。GFR＝Uin×V/Sin精選課件推薦幾個公式：（用公式來估算GFR）成人：Cockcroft－Gault方程：

GFR=（140－年齡）×kg體重/72×Scr（mg/dl）女性×0.85GFR=（140－年齡）×kg體重/72×Scr（μmol/l）×0.0113女性×0.85MDRD公式：GFR=170×Scr0.999×年齡－0.176×BUN－0.170×白蛋白0.318×0.762（女性）（mg/dl）(mg/dl)(g/dl)

簡化MDRD:GFR=186×Scr－1.154×年齡－0.203×0.742(女性)×1.210(非裔美國人)（mg/dl）×1(男性)

精選課件<2>CKD分型及與我國傳統(tǒng)分型的關(guān)系精選課件1.腎小球腎炎：彌漫增生性局灶增生性系膜毛細(xì)血管性局灶性腎小球硬化性膜表性腎病過敏性紫癜腎炎結(jié)節(jié)性多動脈炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡韋格內(nèi)肉芽腫肺出血-腎炎綜合征硬皮病2.慢性腎盂腎炎3.腎血管性疾病腎小動脈硬化癥惡性高血壓腎動脈狹窄腎靜脈血栓形成4.代謝性疾病糖尿病、高鈣血癥痛風(fēng)、高草酸尿癥胱氨酸尿癥5.腎毒性損害鎮(zhèn)痛劑性損害重金屬中毒：鉛、鉻、金、汞<3>CKD的病因分析精選課件6.梗阻性輸尿管狹窄膀胱頸梗阻神經(jīng)性膀胱前列腺增生輸尿管膀胱返流結(jié)石、腫瘤腹膜后纖維化7.腎結(jié)核8.結(jié)節(jié)病9.異常蛋白血癥多發(fā)性骨髓瘤淀粉樣變IgA-IgG性冷球蛋白血癥巨球蛋白血癥

10.遺傳或先天性腎病變多囊腎腎髓質(zhì)囊性病眼、耳、腎綜合征及其他遺傳性腎病變慢性腎小管性酸中毒腎發(fā)育不良其他巴爾干地方性腎病鐮形紅細(xì)胞病放射性腎炎2<3>CKD的病因分析精選課件<4>CKD的主要并發(fā)癥（3、4期）

1、心血管并發(fā)癥：（1）高血壓(2)心室肥大、尿毒癥心肌?。?）心力衰竭（4）心律失常（5）心包炎（6）缺血性心臟?。汗谛牟?、心肌梗塞（7）猝死2、腎性貧血3、代謝性酸中毒，電介質(zhì)紊亂（尤其高血鉀、低血鈣、高血磷）4、腎性骨病：高運(yùn)轉(zhuǎn)性骨病低運(yùn)轉(zhuǎn)性骨病：骨軟化，無力型骨病混合性骨病5、營養(yǎng)不良精選課件6、神經(jīng)系統(tǒng)病變：周圍神經(jīng)炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病、腦血管意外7、消化系統(tǒng)并發(fā)癥：上消化道出血、小腸、結(jié)腸與胰腺病變8、呼吸道并發(fā)癥：呼吸道感染、胸膜炎、尿毒癥肺9、皮膚與肌肉：尿毒癥頑固皮膚搔癢、肌炎、肌萎縮10、其他：免疫功能低下的相關(guān)病變、內(nèi)分泌功能異常等精選課件<5>CKD的加劇因素1、原發(fā)病尚未控制仍在活動2、飲食控制不嚴(yán)（蛋白質(zhì)攝入過多）3、有效血容量不足：嚴(yán)重的嘔吐、腹瀉、大量利尿、失血等4、蛋白尿控制不良：蛋白尿是檢出腎臟病的指標(biāo)，也是加重腎損傷的指標(biāo)5、高血壓、高血糖、高血脂（三高）6、尿路梗阻7、損腎藥物：靜脈造影劑、抗菌素（氨基糖甙類、兩性霉素B等）非甾體類消炎藥、環(huán)孢素A、FK506、抗癲癇類、重金屬類、某些麻醉藥等8、

某些中藥：關(guān)木通、防已、馬兜鈴酸等（尤其是含有這些成分的中草藥）9、全身與尿路感染精選課件二、CKD的診斷內(nèi)容：<1>是CKD，是CRF而不是ARF<2>CKD的分型<3>CKD原發(fā)病因的診斷<4>CKD的并發(fā)癥<5>盡可能明確CKD加劇的因素Eg：慢性腎臟病5期，糖尿病腎病，腎性高血壓，腎性貧血；精選課件三、CKD的治療治療原則：1、積極治療原發(fā)病、適當(dāng)減輕工作、合理休息2、防治腎功能進(jìn)一步損害、祛除加劇腎衰的加劇因素尤其是：糖尿病患者控制血糖嚴(yán)格控制血壓ACEI、ARB的應(yīng)用-------有助于延緩或阻止CKD發(fā)展3、飲食療法：低蛋白飲食-------有助于保護(hù)殘余腎功能

兩低、兩高、兩適量（低蛋白、低磷；高熱量、高必需氨基酸；適量維生素、適量微量元素）精選課件4、糾正水、電介質(zhì)、酸堿平衡的紊亂5、積極治療并發(fā)癥(CKD3-4期）6、氮質(zhì)分解物的吸附、清除7、CKD4期應(yīng)由腎臟科?？漆t(yī)師進(jìn)行診斷和治療并作替代治療的準(zhǔn)備Scr>354mmol/L8、透析與移植（CKD5期）精選課件CKD常見并發(fā)癥治療1、腎性貧血：促紅細(xì)胞生成素EPO應(yīng)用，3000u/支每周2－3次靜推或皮下注射；鐵劑：琥珀酸亞鐵口服0.2TID；葉酸、B族維生素。2、腎性礦物質(zhì)紊亂治療－高磷血癥：磷結(jié)合劑－－碳酸鈣，碳酸鈣片2＃tid（餐中用）；腎性礦物質(zhì)紊亂治療－甲旁亢：骨化三醇膠丸0.25ug臨睡前空腹服用，精選課件CKD常見并發(fā)癥治療腎性高血壓－－降壓治療；首選：ACE類；精選課件移植腎臟替代治療血透＋藥物治療腹膜透析＋藥物治療終末期腎病腎臟替代治療手段精選課件CRRT治療中精選課件血透治療中精選課件謝謝聆聽精選課件蕭山三院重癥醫(yī)學(xué)科介紹（一)我院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU），成立于是1996年，是浙江省建科較早的規(guī)范化ICU之一，經(jīng)過十余年臨床搶救治療，積累不少救治經(jīng)驗(yàn)，我們已經(jīng)擁有一批經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員，使得上千、萬患者在重癥醫(yī)學(xué)科治療獲益，生命在這里重生。2011年2月，重癥醫(yī)學(xué)科搬遷到新病房大樓3樓，重癥醫(yī)學(xué)科病床由原先4張擴(kuò)張到10張。床位向全院重癥患者開放，為重癥患者提供24小時不間斷臟器功能監(jiān)護(hù)和復(fù)蘇救治，為原發(fā)病的專科診療提供支持。我們的團(tuán)隊：目前我們共有醫(yī)師五名，孫金明副主任醫(yī)師，張治、沈貴洪主治醫(yī)師，胡玲玲、呂益住院醫(yī)師組成護(hù)理人員14名，主管護(hù)師2名，護(hù)師6名，護(hù)士6名。精選課件蕭山三院重癥醫(yī)學(xué)科介紹（二)我們的技術(shù)：我科目前配備一定數(shù)量經(jīng)專門訓(xùn)練、掌握重癥醫(yī)學(xué)科的基本理念、基本知識、基本操作技術(shù)專業(yè)人才；技術(shù)水平完全可與省級大醫(yī)院相媲美，目前我科開展治療及技術(shù)項(xiàng)目：1、規(guī)范開展氣道管理，經(jīng)纖支鏡下治療，開展了封閉式吸痰，體外震動排痰；2、規(guī)范開展有創(chuàng)、無創(chuàng)機(jī)械通氣治療；3、開展了危重患者液體管理及腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持治療；4、開展了程序化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療；精選課件蕭山三院重癥醫(yī)學(xué)科介紹（三)5、開展強(qiáng)化血糖管理；6、開展了頸內(nèi)、鎖骨下、股內(nèi)深靜脈置管術(shù)，及頸內(nèi)、股內(nèi)靜脈透析導(dǎo)管置管術(shù)；7、規(guī)范了危重患者抗生素臨床合理應(yīng)用；8、開展了有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測，持續(xù)中心靜脈壓測定（CVP），持續(xù)動脈血壓監(jiān)測；9開展了急性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭急性加重腎臟替代治療，先后開展間隙血透治療及持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）,精選課件蕭山三院重癥醫(yī)學(xué)科介紹（四)我們的技術(shù)：10、開展臨時起搏器植入術(shù)。11全方位對重危病人進(jìn)行24小時呼吸、循環(huán)、血糖進(jìn)行監(jiān)測及數(shù)據(jù)分析。12、對膿