常見腎病護理

常見腎病護理第1頁/共45頁授課內容（一）慢性腎小球腎炎腎病綜合征慢性腎功能衰竭第2頁/共45頁主要介紹定義病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療原則護理措施第3頁/共45頁（慢性腎小球腎炎）定義慢性腎小球腎炎簡稱為慢性腎炎，系指蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)，起病方式各有不同，病情遷延，病變緩慢進展，可以不同程度腎功能減退，最終將發(fā)展為慢性腎衰竭的一組腎小球病。由于本組疾病的病理類型及病期不同，主要臨床表現(xiàn)各不相同，疾病表現(xiàn)呈多樣化。第4頁/共45頁（慢性腎小球腎炎）病因與發(fā)病機制大多數(shù)慢性腎炎的病因不明，僅少數(shù)是急性腎炎發(fā)展所致。發(fā)病的起始因素是免疫介導炎癥，多數(shù)病例腎小球內有免疫復合物沉積。非免疫因素在慢性腎炎的發(fā)生與發(fā)展中也可能起重要作用，如高血壓、超負荷的蛋白飲食等。第5頁/共45頁（慢性腎小球腎炎）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)蛋白尿：本病必有的表現(xiàn)，尿蛋白量常在1-3g/d

血尿：多為鏡下血尿，也可能出現(xiàn)肉眼血尿及管型尿水腫：多為眼瞼水腫和(或)下肢輕中度可凹性水腫，一般無體腔積液第6頁/共45頁(慢性腎小球腎炎）臨床表現(xiàn)高血壓：可為輕度，或持續(xù)的中度以上的高血壓腎功能損害：呈慢性進行性損害，可因感染、勞累，血壓升高或腎毒性藥物而急劇惡化，去除誘因后腎功能可在一定程度上緩解其他：慢性腎炎易并發(fā)尿路感染、上呼吸道感染；腎衰竭時病人可出現(xiàn)貧血第7頁/共45頁(慢性腎小球腎炎）診斷和鑒別診斷繼發(fā)性腎小球腎炎：如狼瘡腎炎、過敏性紫癜性腎炎等，可根據(jù)特異性實驗室檢查鑒別Alport綜合征：10歲前青少年，出現(xiàn)眼（球型晶狀體）、耳（神經(jīng)性耳聾）、腎（血尿，輕、中度蛋白尿）異常，并有陽性家族史（顯性遺傳）第8頁/共45頁(慢性腎小球腎炎）診斷和鑒別診斷隱匿型腎小球腎炎：輕型腎炎應與隱匿型腎小球腎炎鑒別，后者主要表現(xiàn)無癥狀血尿和（或）蛋白尿，無水腫、高血壓、腎功能減退原發(fā)性高血壓腎?。河虚L期高血壓史，而后出現(xiàn)腎損害，常有高血壓的（心、腦）并發(fā)癥及眼底 病變第9頁/共45頁(慢性腎小球腎炎）治療原則積極控制高血壓：血壓控制在125/75mmHg以下，ACEI可作為控制血壓的首選利尿：水腫較明顯的病人，可利尿消腫。常用口服藥為氫氯噻嗪；強效利尿劑如呋塞米螺內酯與氨苯蝶啶，為保鉀利尿藥與氫氯噻嗪合用利尿藥：如氫氯噻嗪、呋塞米血管緊張素轉換酶抑制劑：如卡托普利，普萘洛爾，硝苯地平，肼苯達嗪第10頁/共45頁(慢性腎小球腎炎）治療原則抗血小板藥物：雙嘧達莫及阿司匹林避免加重損害的因素：如應避免勞累、感染、妊娠、應用腎毒性藥物休息與飲食：應避免體力活動、受涼，防止感染，避免用對腎有損害的藥物。低蛋白低磷飲食，限制蛋白質每日每千克體重0.5~0.8g。水腫、原發(fā)性高血壓病人應限制鹽小于3g/d第11頁/共45頁(慢性腎小球腎炎）護理措施休息：休息可減輕腎臟負擔，減少蛋白尿及水腫控制及預防感染：遵醫(yī)囑給予抗生素，連續(xù)使用1~2周使用降壓藥時不宜降壓過快、過低避免使用損傷腎的藥物第12頁/共45頁(慢性腎小球腎炎）護理措施指導病人避免發(fā)生感染的措施：避免與上呼吸道感染者接觸；保持口腔及皮膚的清潔，注意個人衛(wèi)生；注意保暖、預防感冒，若有喉痛、鼻塞等癥狀，應及時就醫(yī)治療用藥指導：指導病人遵醫(yī)囑堅持長期用藥，以延緩或阻滯腎功能惡化第13頁/共45頁授課內容（二）慢性腎小球腎炎腎病綜合征慢性腎功能衰竭第14頁/共45頁（腎病綜合征）定義腎變病綜合征(NephriticSyndrome，NS)簡稱腎綜，是指由多種病因引起的，以腎小球基膜通透性增加伴腎小球濾過率降低等腎小球病變?yōu)橹鞯囊唤M綜合征。腎病綜合征不是一獨立性疾病，而是腎小球疾病中的一組癥候群。第15頁/共45頁（腎病綜合征）病因與發(fā)病機制腎病綜合征按病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性腎病綜合征是指原發(fā)于腎臟本身疾病。其病因及發(fā)病機制至今并未完全清楚，較肯定的是免疫因素繼發(fā)性腎病綜合征是指繼發(fā)于全身系統(tǒng)疾病或先天遺傳性疾病第16頁/共45頁（腎病綜合征）臨床表現(xiàn)大量蛋白尿：>3.5g/d低白蛋白血癥:白蛋白<30g/L高脂血癥水腫：往往是腎綜病人最常見的體征。嚴重水腫的病人還會出現(xiàn)胸腔、腹腔、心包積液其中①②兩項為診斷所必需。第17頁/共45頁（腎病綜合征）并發(fā)癥感染：是常見的并發(fā)癥。血栓及栓塞：多見于腎靜脈、下肢靜脈急性腎衰竭：多見于50歲以上的病人其他：長期高脂血癥引起動脈粥樣硬化、冠心病等心血管并發(fā)癥；長期大量蛋白尿可致嚴重的負氮平衡和蛋白質營養(yǎng)不良第18頁/共45頁(腎病綜合征）診斷和鑒別診斷過敏性紫癜腎炎：好發(fā)于青年，皮膚紫癜，可伴有關節(jié)痛、腹痛、黑便，多在皮疹后出現(xiàn)血尿、蛋白尿系統(tǒng)性紅斑狼瘡：好發(fā)于青少年或中年女性，多系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)和多種自身免疫抗體。第19頁/共45頁(腎病綜合征）診斷和鑒別診斷乙肝相關性腎炎：①血清HBV抗原陽性②患腎小球腎炎③腎活檢切片中找到HBV抗原糖尿病腎?。汉冒l(fā)于中老年，有糖尿病史10年以上及眼底改變第20頁/共45頁(腎病綜合征）診斷和鑒別診斷腎淀粉樣變性：好發(fā)于中老年，是全身多器官受累的一部分。主要累及心、腎、消化道（包括舌）、皮膚和神經(jīng)，腎活檢可明確骨髓瘤性腎病：好發(fā)于中老年，男性多見，可有骨髓瘤的特征臨床表現(xiàn)，如骨痛、血清免疫蛋白增高、蛋白電泳有M蛋白及尿本周蛋白陽性第21頁/共45頁(腎病綜合征）治療原則一般治療休息：嚴重水腫、體腔積液時需臥床休息飲食：蛋白攝入量應為正常入量{1.0g/(kg.d)}的優(yōu)質蛋白，熱量要保證充分。應少進富含飽和脂肪酸的食物，多吃不飽和脂肪酸。水腫時應低鹽(食鹽<3g/d)第22頁/共45頁(腎病綜合征）治療原則對癥治療利尿消腫：1）噻嗪類利尿藥與保鉀利尿藥合用。2）提高血漿膠體滲透壓，羥乙基淀粉或低分子右旋糖酐靜脈點滴；靜脈輸注血漿或白蛋白，但不可輸注過多過頻減少尿蛋白：血管緊張素轉換酶抑制劑能直接降低腎小球內高壓,從而減少尿蛋白排泄，并延緩腎功能損害第23頁/共45頁(腎病綜合征）治療原則抑制免疫與炎癥反應的治療糖皮質激素細胞毒藥物：環(huán)磷酰胺是目前最常用的細胞毒藥物。不良反應有骨髓抑制、中毒性肝炎、出血性膀胱炎及脫發(fā)，并可出現(xiàn)性腺抑制（尤其男性）環(huán)孢素:環(huán)孢素的不良反應大（肝腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、多毛及牙齦增生等），停藥后易復發(fā)第24頁/共45頁(腎病綜合征）治療原則并發(fā)癥防治感染：發(fā)生感染，應及時選用敏感、強效及無腎毒性的抗生素血栓及栓塞：當血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)時應及時給予抗凝劑急性腎衰竭：利尿無效且達到透析指征時應進行血液透析中醫(yī)中藥治療：如雷公藤等第25頁/共45頁(腎病綜合征）預后病理類型：微小病變型腎?。A后好，緩解后易復發(fā)）輕度系膜增生性腎炎（預后好）系膜毛細血管性腎小球腎炎（預后差，較快進入腎衰）輕度系膜增生性腎炎（預后差，較快進入腎衰）局灶性接段性腎小球硬化與尿蛋白程度和治療反應有關蛋白尿量、高血壓、高血脂可促進腎小球硬化反復感染、血栓栓塞等可影響預后第26頁/共45頁(腎病綜合征）護理措施適當?shù)男菹⒑突顒樱喝硭[，合并胸腔積液、腹水，出現(xiàn)呼吸困難者應絕對臥床，取半臥位。為防止肢體血栓形成，應保持肢體的適度活動。對于有高血壓的病人，應限制活動量預防感染：加強口腔及皮膚護理，教育病人皮膚不宜用力擦洗，以防皮膚損傷第27頁/共45頁(腎病綜合征）護理措施飲食護理：蛋白質為高生物效價的優(yōu)質蛋白，但當腎功能不全時，應根據(jù)肌酐清除率調整蛋白質的攝入量供給足夠的熱量水腫時低鹽飲食，鈉的攝入量不超過3g/d，勿食腌制食品水的攝入應根據(jù)病情而定,高度水腫而尿量少者應嚴格控制入量。準確記錄出入量及時補充各種維生素及微量元素第28頁/共45頁(腎病綜合征）護理措施皮膚護理：保持皮膚清潔干燥避免皮膚長時間受壓，經(jīng)常更換體位，并有適當支托避免醫(yī)源性皮膚損傷，注射時用5~6號針頭健康教育：囑病人出院后一定要按時按量服藥，定期來醫(yī)院隨訪復查。注意增強抵抗力、預防感染，一旦發(fā)生感染應及早治療。此病緩解后也要避免勞累和感染，對預防復發(fā)極為重要第29頁/共45頁授課內容（三）慢性腎小球腎炎腎病綜合征慢性腎功能衰竭第30頁/共45頁（慢性腎功能衰竭）定義慢性腎衰全稱慢性腎功能衰竭，是由多種慢性疾病引起腎臟損害和進行性惡化的結果，使機體在排泄代謝廢物和調節(jié)水、電解質、酸堿平衡等方面出現(xiàn)紊亂的臨床綜合癥群。是威脅生命的重要病癥之一。慢性腎衰的終末期，人們往往又稱為尿毒癥。第31頁/共45頁（慢性腎功能衰竭）病因原發(fā)性腎臟疾病：如腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎繼發(fā)于全身疾病的腎臟病變：如高血壓腎小動脈硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、糖尿病等引起的腎損害最后均可致慢性腎衰慢性尿路梗阻：如結石先天性疾?。喝缍嗄夷I、遺傳性腎炎、腎發(fā)育不良均可導致腎衰竭第32頁/共45頁（慢性腎功能衰竭）發(fā)病機制目前未完全清楚，主要有以下學說：健存腎單位學說矯枉失衡學說腎小球高灌注、高壓、高濾過學說第33頁/共45頁（慢性腎功能衰竭）臨床表現(xiàn)水、電解質和酸堿平衡失調各系統(tǒng)癥狀第34頁/共45頁（慢性腎功能衰竭）各系統(tǒng)癥狀消化系統(tǒng)：胃腸道癥狀是最早、最常出現(xiàn)的癥狀心血管系統(tǒng)：高血壓、心力衰竭、尿毒癥性心包炎、動脈粥樣硬化血液系統(tǒng)：貧血：為正常色素性正細胞貧血出血傾向：皮下出血、鼻出血、月經(jīng)過多等白細胞異常：易發(fā)生感染第35頁/共45頁（慢性腎功能衰竭）各系統(tǒng)癥狀精神神經(jīng)系統(tǒng)：早期常精神萎靡、疲乏、失眠，后期可出現(xiàn)性格改變、幻覺、抑郁、記憶力下降、譫妄、昏迷等。晚期常有周圍神經(jīng)病變腎性骨?。嚎沙霈F(xiàn)纖維化骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質酥松癥等皮膚變現(xiàn)：常見皮膚瘙癢第36頁/共45頁（慢性腎功能衰竭）各系統(tǒng)癥狀內分泌失調：血漿活性維生素D3、紅細胞生成激素降低代謝紊亂：毒素可干擾胰島素作用且加強外周組織對胰島素抵抗力，故可表現(xiàn)空腹血糖輕度升高，糖耐量異常。因長期惡心、嘔吐可出現(xiàn)負氮平衡及低蛋白血癥繼發(fā)感染：以肺部及泌尿系統(tǒng)感染多見，且不易控制，多為主要死亡原因之一第37頁/共45頁(慢性腎功能衰竭）治療原則治療原發(fā)病和糾正加重腎衰竭的可逆因素飲食治療：低蛋白，高生物優(yōu)質蛋白質，蛋白入量應根據(jù)腎功能加以調整，應保證足夠的熱量。并補充多種維生素。有高血壓、水腫、及尿少者應限鹽。高鉀血癥應限制含鉀高的食物；限制含磷豐富的食物必需氨基酸的應用第38頁/共45頁(慢性腎功能衰竭）治療原則對癥治療高血壓：容量依賴型病人，限水鈉，配合利尿藥及降壓藥等綜合治療；對腎素依賴型高血壓，首選血管緊張素轉換酶抑制劑感染：積極控制，避免使用腎毒性藥物，根據(jù)肌酐清除率，藥物半衰期來調整藥物劑量代謝性酸中毒：不嚴重時可口服碳酸氫鈉。酸中毒明顯，應靜脈補堿。在糾酸過程中要同時補鈣貧血：重組人紅細胞生成素是治療的特效藥，同時應補充造血原料（鐵劑，葉酸），嚴重貧血可適當輸新鮮血腎性骨?。汗腔继岣哐}對骨軟化癥療效甚佳，甲狀旁腺次全切術對纖維性骨炎、轉移性鈣化有效第39頁/共45頁(慢性腎功能衰竭）治療原則透析療法血透、腹透腎移植第40頁/共45頁(慢性腎功能衰竭）護理措施水腫的護理準確記錄24小時出入量指導病人限制液體攝入量，水的入量<1500ml/d，并給予低鹽（<2-3g/d）飲食每天測量體重嚴密觀察病情變化，