常見(jiàn)胸部外傷的診斷與治療

常見(jiàn)胸部外傷的診斷與治療第1頁(yè)/共68頁(yè)胸部骨骼第2頁(yè)/共68頁(yè)胸膜腔的特點(diǎn)1、密閉2、負(fù)壓:正常壓力，在吸氣時(shí)為-8～-10cmH2O呼氣時(shí)為-3～-5cmH2O第3頁(yè)/共68頁(yè)

分類根據(jù)胸膜腔是否與外界相通，可分為閉合性損傷開放性損傷第4頁(yè)/共68頁(yè)閉合性損傷輕度：胸壁軟組織挫傷,單純肋骨骨折重度：胸內(nèi)器官和心血管損傷—導(dǎo)致血胸、氣胸、膈疝、支氣管斷裂等創(chuàng)傷性窒息肺爆震傷第5頁(yè)/共68頁(yè)開放性損傷貫通傷：致傷物進(jìn)入胸腔，又穿出體外，即有入口又有出口的傷道。盲管傷：僅有入口而無(wú)出口的傷道。切線傷：僅傷著胸壁或胸腔邊緣部的橫形傷道。第6頁(yè)/共68頁(yè)

貫通傷盲管傷第7頁(yè)/共68頁(yè)臨床表現(xiàn)—癥狀休克失血性休克：大量失血致血容量急劇下降胸膜肺休克：縱膈擺動(dòng)，回心血量少心源性休克：心臟挫傷或心包填塞等

呼吸困難①肋骨骨折；②血?dú)庑貕浩戎路挝?、肺不張；③氣道阻塞；④肺?shí)質(zhì)損傷；第8頁(yè)/共68頁(yè)疼痛咯血皮下氣腫傷口與傷道臨床表現(xiàn)—癥狀第9頁(yè)/共68頁(yè)視診胸壁挫裂傷、胸廓畸形、反常呼吸運(yùn)動(dòng)觸診皮下氣腫、局部壓痛、骨摩擦感、氣管和心臟移位叩診積氣呈鼓音、積血呈濁音聽診呼吸音減弱或消失、痰鳴音、濕啰音臨床表現(xiàn)—體征第10頁(yè)/共68頁(yè)臨床表現(xiàn)—輔助檢查胸部x線：肋骨骨折、血?dú)庑?、肺挫裂傷胸部B超：胸腔積液、心包填塞胸部CT診斷性胸腔或心包穿刺食管造影支氣管鏡超聲心動(dòng)圖第11頁(yè)/共68頁(yè)胸部外傷救治原則恢復(fù)胸壁完整性保持呼吸道通暢補(bǔ)充血容量及止血解除胸膜腔及心包腔壓力適時(shí)開胸手術(shù)第12頁(yè)/共68頁(yè)急診救治原則（VIPCO）V（Ventilation）：保持呼吸道通暢、給氧I（Infusion）：輸血補(bǔ)液擴(kuò)容以防治休克P（Pulsation）：監(jiān)護(hù)心臟搏動(dòng)、心肺復(fù)蘇C（Control）：控制出血O（Operation）：開胸手術(shù)第13頁(yè)/共68頁(yè)急診開胸手術(shù)指征胸腔內(nèi)進(jìn)行性出血

經(jīng)胸膜腔閉式引流后持續(xù)大量漏氣，呼吸仍很困難，提示有較廣泛肺裂傷或氣管、支氣管斷裂心臟大血管損傷心包填塞胸腹聯(lián)合傷

食管破裂

、膈肌破裂胸內(nèi)異物存留第14頁(yè)/共68頁(yè)胸部外傷傷情穩(wěn)定傷情不穩(wěn)定低血壓呼吸窘迫進(jìn)行性血胸心臟填塞張力性氣胸嚴(yán)重連枷胸急性氣道梗阻開放性氣胸完成體檢輔助檢查

CVP下降對(duì)擴(kuò)容反應(yīng)不佳

CVP升高頸靜脈怒張心音遙遠(yuǎn)

氣管移位頸靜脈怒張胸壁反常運(yùn)動(dòng)頸部創(chuàng)傷喘鳴呼吸困難

胸部吸吮傷封閉傷口閉式引流環(huán)甲膜切開氣管插管機(jī)械通氣穿刺減壓閉式引流心包穿刺心包探查

開胸手術(shù)胸管引流量>200ml/h第15頁(yè)/共68頁(yè)肋骨骨折（RibFracture)第16頁(yè)/共68頁(yè)直接暴力肋骨骨折斷端向內(nèi)移位，可刺破肋間血管、胸膜及肺致血?dú)庑亻g接暴力胸部受到前后擠壓時(shí)，骨折多在肋骨中段，斷端向外移位，刺傷胸壁軟組織病理骨折病因第17頁(yè)/共68頁(yè)肋骨骨折暴力示意圖第18頁(yè)/共68頁(yè)病理生理

反常呼吸即吸氣時(shí)，胸內(nèi)負(fù)壓上升，軟化區(qū)的胸壁內(nèi)陷，而不隨其胸廓向外擴(kuò)展，呼氣時(shí)則反之，胸內(nèi)壓相對(duì)降低，軟化區(qū)向外鼓出。第19頁(yè)/共68頁(yè)縱隔撲動(dòng)：刺激肺門導(dǎo)致胸膜肺休克?；匦难繙p少,循環(huán)障礙。殘氣對(duì)流：殘氣吸入，體內(nèi)缺氧和二氧化碳儲(chǔ)留，導(dǎo)致呼吸，循環(huán)衰竭。病理生理第20頁(yè)/共68頁(yè)胸壁軟化區(qū)反?；顒?dòng)第21頁(yè)/共68頁(yè)臨床表現(xiàn)

1、局部疼痛2、呼吸困難3、體征：1）直接壓痛（+）2）骨摩擦感3）擠壓試驗(yàn)（間接壓痛）（+）4）胸壁浮動(dòng)或反常呼吸5）并發(fā)氣胸、血胸、皮下氣腫者，有其相應(yīng)體征。4、X線：第22頁(yè)/共68頁(yè)單根肋骨骨折第23頁(yè)/共68頁(yè)多根肋骨骨折（胸腔不穩(wěn)定型）第24頁(yè)/共68頁(yè)多根多處肋骨骨折（連枷胸）第25頁(yè)/共68頁(yè)治療

(一）閉合性單處肋骨骨折1、肋間神經(jīng)封閉2、膠布固定（個(gè)人看法：①效果不肯定②不舒適③不利呼吸、咳嗽）3、胸帶包扎4、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等藥物5、根據(jù)情況應(yīng)用抗生素，一般不用6、鼓勵(lì)病人咳嗽、排痰

第26頁(yè)/共68頁(yè)治療

（二）多根多處肋骨骨折：1、保持呼吸道通暢2、防治休克：輸血、輸液、吸氧3、控制反常呼吸：1）厚敷料加壓包扎固定2）肋骨牽引3）手術(shù)內(nèi)固定４）呼吸機(jī)正壓呼吸第27頁(yè)/共68頁(yè)治療

（三）開放性肋骨骨折：應(yīng)盡早施行清創(chuàng)術(shù)使之成為閉合性骨折。第28頁(yè)/共68頁(yè)氣胸

(Pneumothorax)第29頁(yè)/共68頁(yè)氣胸(Pneumothorax)閉合性氣胸(ClosePneumothorax)開放性氣胸(OpenPneumothorax)張力性氣胸(TensionPneumothorax)第30頁(yè)/共68頁(yè)第31頁(yè)/共68頁(yè)開放性氣胸傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失：肺萎陷,縱隔健移，健肺受壓，導(dǎo)致呼吸功能障礙?？v隔撲動(dòng)：回心血量減少，循環(huán)功能障礙。殘氣對(duì)流：含氧低氣體在兩側(cè)肺內(nèi)重復(fù)交換，缺O(jiān)、和CO2滯留，導(dǎo)致呼吸功能障礙。第32頁(yè)/共68頁(yè)開放性氣胸的縱隔撲動(dòng)第33頁(yè)/共68頁(yè)開放性氣胸的殘氣對(duì)流第34頁(yè)/共68頁(yè)傷側(cè)肺萎陷：呼吸功能障礙。縱隔健移，健肺受壓：呼吸受限,呼吸功能障礙，回心血減少，循環(huán)障礙。胸膜腔壓力過(guò)高，氣體被擠入縱隔，形成頸部、面部、胸部等處皮下氣腫。張力性氣胸第35頁(yè)/共68頁(yè)張力性氣胸第36頁(yè)/共68頁(yè)急救處理：立即用粗針頭排氣減壓(加橡皮指套)。胸腔閉式引流術(shù)張力性氣胸的治療第37頁(yè)/共68頁(yè)張力性氣胸急救處理第38頁(yè)/共68頁(yè)胸腔閉式引流第39頁(yè)/共68頁(yè)血胸（Hemothorax）第40頁(yè)/共68頁(yè)血胸

第41頁(yè)/共68頁(yè)肺組織裂傷（肺循環(huán)壓力低，一般出血量少，緩慢，可自行停止）。肋間動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈（體循環(huán)壓力高，量大且急，不易自行停止心臟大血管破裂（出血量多，急，短期內(nèi)休克死亡）出血來(lái)源

第42頁(yè)/共68頁(yè)血胸的出血來(lái)源第43頁(yè)/共68頁(yè)小量血胸指胸腔積血量在500毫升以下，病人無(wú)明顯癥狀和體征。X線檢查可見(jiàn)肋膈角變淺，在膈肌頂平面以下

處理：胸腔穿刺第44頁(yè)/共68頁(yè)中量血胸積血量500～1500毫升，病人可有內(nèi)出血的癥狀，如面色蒼白，呼吸困難，脈細(xì)而弱，血壓下降等。

處理：胸腔閉式引流第45頁(yè)/共68頁(yè)大量血胸積血量在1500毫升以上，病人表現(xiàn)有較嚴(yán)重的呼吸與循環(huán)功能障礙和休克癥狀，躁動(dòng)不安、面色蒼白、口渴、出冷汗、呼吸困難、脈搏細(xì)數(shù)和血壓下降等。

處理：胸腔閉式引流，必要時(shí)開胸第46頁(yè)/共68頁(yè)少量血胸Minimalhemothorax第47頁(yè)/共68頁(yè)中量血胸Moderatehemothorax第48頁(yè)/共68頁(yè)大量血胸Masshemothorax第49頁(yè)/共68頁(yè)臨床表現(xiàn)

望:肋間隙飽滿觸:語(yǔ)顫下降,氣管向健側(cè)移位叩:濁音聽:呼吸音減弱或消失

X線:胸腔積液征，縱隔推向健側(cè)，如有氣胸，可見(jiàn)氣液平確診:胸穿抽出血液第50頁(yè)/共68頁(yè)進(jìn)行性血胸休克癥狀逐漸加重，血壓下降，脈搏增快；血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積重復(fù)測(cè)定呈進(jìn)行性下降；經(jīng)輸血、輸液等治療后，血壓不上升或升高后又迅速下降；引流量每小時(shí)>200ml，持續(xù)3小時(shí)以上；凝固性血胸抽不出血液，但連續(xù)X線檢查，示胸膜腔陰影繼續(xù)增大。第51頁(yè)/共68頁(yè)血胸并發(fā)感染

1、高熱、寒戰(zhàn)、疲乏、出汗、脈快弱，白細(xì)胞記數(shù)上升。2、胸穿作涂片檢查：紅細(xì)胞／白細(xì)胞比例正常為500:1，若達(dá)到100:1提示感染3、胸穿涂片找到細(xì)菌或細(xì)菌培養(yǎng)（+），可確定感染病菌。第52頁(yè)/共68頁(yè)治療（一）非進(jìn)行性血胸：1、少量：自然吸收，不需穿刺。2、積血較多：早期胸穿。3、胸穿后胸腔內(nèi)注入抗生素。4、胸腔閉式引流：觀察有無(wú)進(jìn)行性出血。第53頁(yè)/共68頁(yè)治療

（二）進(jìn)行性血胸：1、防治低血容量性休克：輸血、輸液、吸氧等2、及時(shí)剖胸探查3、凝固性血胸：出血停止后數(shù)日內(nèi)剖胸清除積血和血塊。4、血胸并發(fā)感染：按膿胸處理。第54頁(yè)/共68頁(yè)創(chuàng)傷性窒息胸壁擠壓聲門關(guān)閉胸內(nèi)壓升高上腔靜脈血逆流毛細(xì)血管破裂、出血臨床表現(xiàn)頭、頸、肩、上胸壁、眼結(jié)膜、口腔粘膜出血點(diǎn)鼻、耳道出血視力、聽力障礙，昏迷治療休息，給氧，解痙，激素，腦水腫脫水處理并發(fā)癥第55頁(yè)/共68頁(yè)創(chuàng)傷性窒息第56頁(yè)/共68頁(yè)創(chuàng)傷性窒息第57頁(yè)/共68頁(yè)肺爆震傷高壓沖擊肺挫傷肺水腫，血、氣胸氣栓臨床表現(xiàn)咳血、吐白沫痰、氣促、呼吸衰竭腦動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈氣栓：癱瘓，昏迷，心梗雙肺濕羅音胸片示肺多發(fā)斑片狀陰影，血?dú)庑氐?8頁(yè)/共68頁(yè)治療休息保持呼吸道通暢吸氧，必要時(shí)機(jī)械輔助呼吸抗感染，處理血?dú)庑胤伪饌?9頁(yè)/共68頁(yè)

發(fā)病機(jī)理不完全清楚，多數(shù)認(rèn)為與肺爆震傷類似，系由于強(qiáng)烈的高壓波作用所致。當(dāng)強(qiáng)大的暴力作用于胸壁，使胸腔容積縮小，增高的胸內(nèi)壓力迫肺臟，引起肺實(shí)質(zhì)出血及水腫；當(dāng)外力消除，變形的胸廓彈回，在產(chǎn)生胸內(nèi)負(fù)壓的一瞬間又可導(dǎo)致原損傷區(qū)的附加損傷。肺挫傷第60頁(yè)/共68頁(yè)

主要病理改變?yōu)榉闻莺兔?xì)血管損傷并有間質(zhì)及肺泡內(nèi)血液滲出及間質(zhì)性肺水腫，使肺實(shí)質(zhì)含氣減少而血管外含水量增加，通氣和換氣功能障礙，肺動(dòng)脈壓和肺循環(huán)阻力產(chǎn)增高。病理變化在傷后12～24小時(shí)呈進(jìn)行性發(fā)展。肺挫傷第61頁(yè)/共68頁(yè)X線胸片是診斷肺挫傷的重要手段。其改變約70％病例在傷后1小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，30％病例可延遲到傷后4～6小時(shí)，范圍可由小的局限區(qū)域到一側(cè)或雙側(cè)，程度可由斑點(diǎn)狀浸潤(rùn)、彌漫性或局部斑點(diǎn)融合浸潤(rùn)、以致彌漫性單肺或雙肺大片浸潤(rùn)或?qū)嵶冴幱?。?2頁(yè)/共68頁(yè)心臟挫傷右心室最常見(jiàn)心前區(qū)疼痛，心悸，呼吸困難EKG示ST-T改變、心律失常心肌酶升高（CKMB、LDH)超聲心動(dòng)圖：心臟結(jié)構(gòu)功能改變對(duì)癥治療：臥床休息、吸氧第63頁(yè)/共68頁(yè)心臟破裂右心室最常見(jiàn)，其次為左心室和右心房，