腰椎骨折臨床路徑

腰椎骨折臨床徑（2017年縣醫(yī)院適版）一、腰椎骨折臨床路標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適對象。第一診斷為腰椎骨折ICD-10:椎骨折、陳舊性腰椎骨折：T91.105）行椎管減壓或加用內(nèi)定、植骨融合（ICD-9-CM-3：）或者球囊擴張水泥注（ICD-9-CM-3（二）診依據(jù)。根據(jù)《臨床診療常規(guī)骨科學(xué)分冊醫(yī)會編著，人民衛(wèi)生出版社?。褐饕Y狀包外傷史、腰背痛、可能伴馬尾神經(jīng)癥狀。體征：可出現(xiàn)下肢覺、運動、反射改變；腰部叩痛。輔檢查：影像學(xué)查有相應(yīng)節(jié)段的骨折、椎體高度降低、椎管內(nèi)侵入、經(jīng)壓迫的表現(xiàn)。（三）選治療方案的據(jù)。根據(jù)《臨床診療常規(guī)骨科學(xué)分冊醫(yī)會編著，人民衛(wèi)生出版社腰椎骨折診斷明確手術(shù)治療指征：椎高度丟失超過、爆裂型骨折、

腰椎骨折脫位。無手術(shù)禁忌證。手治療：手術(shù)方主要為椎管減壓，根據(jù)情況可加用內(nèi)固定、植骨融合）椎管減壓包括限減壓及全椎板切除減壓；（四）標(biāo)住院日為12天。（五）進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷必須符合椎骨折編碼。當(dāng)者合并其他疾，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)準(zhǔn)備（術(shù)前估）4天。必需的檢查項目：）血常規(guī)、血型ABO血型+Rh子規(guī)；）凝血功能檢查肝功能、腎功能、電解質(zhì)檢查、感染性疾病篩查（乙，丙肝，梅毒，艾滋?。┬夭烤€平片心電圖；）影像學(xué)檢查：椎正側(cè)位；腰椎和MRI檢查。根患者病情可選的檢查項目：心肺功能檢查、雙下肢血管彩色超聲等（七）預(yù)性抗菌藥物擇與使用時機按照《抗菌藥物臨應(yīng)用指導(dǎo)原則發(fā)2004〕

285）執(zhí)行，并根患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第、二代頭孢菌素，頭孢曲松。術(shù)前30分鐘預(yù)防用抗菌藥物；手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物。（八）手日為入院第5天。麻醉方式：氣管內(nèi)管全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉。手方式：后路腰管減壓，根據(jù)情況選用內(nèi)固定植骨融合。手內(nèi)植物：椎弓螺釘、鈦棒、椎間融合器、自體骨、同種異體骨、人骨、骨水泥。術(shù)用藥：麻醉用、抗菌藥、激素（甲強龍、地塞米松時用血藥。根據(jù)畸形情況決定否使用術(shù)中脊髓功能監(jiān)測。輸血：視術(shù)中具體況而定。（九）術(shù)住院恢復(fù)7天必須復(fù)查的項目：常規(guī)、腰椎正側(cè)位片。必要時復(fù)查的項目CT或、肝腎功能、電解質(zhì)。術(shù)后用藥：）抗菌藥物使用按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則發(fā)〕285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松；

后抗凝參國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南年齡＞60歲者可考慮術(shù)后小時后給予抗凝治療）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參《骨科常見疼痛的處理專家建議》骨科雜志》.2008月.28卷.1）術(shù)后必要時使激素：地塞米松、甲強龍等；）根據(jù)病人具體況選擇使用預(yù)防并發(fā)癥的藥物。必要時制作術(shù)后支。（十）出標(biāo)準(zhǔn)。切：愈合好，無染征象，或可在門診處理的未完全愈合切口。沒有需要住院處理并發(fā)癥和合并癥。（十一）異及原因分。合并癥病多為傷所致能并其他部位損傷，導(dǎo)致術(shù)前檢查和準(zhǔn)備間延長。并癥：本病術(shù)后能出現(xiàn)心、肺、腦并發(fā)癥，以及新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，致術(shù)后治療時間延長。內(nèi)植物選擇：根據(jù)形方法選用不同內(nèi)植物。植融合選擇：根術(shù)中情況選用不同植骨材料及方法。

二、腰椎骨折臨床路表單適用對象第診行管或加用內(nèi)固定、植骨融合）患者姓名：性別：年住號：診號：住院日期：日出期：年月日準(zhǔn)住院日≤12天時間

住院第1

住院第天

住院第天術(shù)前日）□□

詢問病史及體格檢查醫(yī)師查房

□級醫(yī)師查房與術(shù)前評估

□級醫(yī)師查房，術(shù)前評估和決定手術(shù)方案主要診

□□

初步的診斷和治療方案□定診斷和手術(shù)方案完成住院志、首次病程、上級醫(yī)查□成上級醫(yī)師查房記錄房等病歷書寫□施所有需要檢查的項

□成上級醫(yī)師查房記錄等□患者及家待圍手術(shù)期注意事項并簽署手術(shù)知情同意書、輸血同意書、委療工作

□

開檢查檢驗單

目□集檢查檢驗結(jié)果并評估病情□相關(guān)科室會診

托書（患者本人不能簽字時用品協(xié)議書□醉醫(yī)師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項并簽署麻醉知情同意書長醫(yī)：

長醫(yī)：

□成各項術(shù)前準(zhǔn)備長醫(yī)：前□骨科護(hù)理常規(guī)□二級護(hù)理□飲食□患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨醫(yī)：

□科護(hù)理常規(guī)臨時囑□級護(hù)理□前醫(yī)囑□食□日在全麻或椎管內(nèi)麻醉下□者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病腰椎管減壓、內(nèi)固定、植重

□血常規(guī)、血型、尿常規(guī)

用藥

骨融合點醫(yī)囑

□凝血功能□電解質(zhì)、肝腎功能□傳染性疾病篩查□胸部X線、心電圖□臥位腰椎正側(cè)位、斜位，腰CT查□根據(jù)病情：下肢血管超聲、氣分析□必要時行腰椎MRI功能心動圖

□前禁食水臨醫(yī)：□前用菌藥物皮試□據(jù)會診科室要求安排術(shù)抗菌藥物帶藥檢查檢驗□一性尿術(shù)用□經(jīng)營養(yǎng)治療治療□區(qū)備皮□物灌腸□血□他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作

□入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施）□入院護(hù)理評估□觀察心肺功能、勞動耐力

□察患者病情變化□止皮膚壓瘡護(hù)理□理和生活護(hù)理□導(dǎo)呼吸功能鍛煉

□好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備□醒患者術(shù)前禁食水□前心理護(hù)理病情變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

□導(dǎo)臥床下肢功能鍛煉□無□有，原因：□無□有原：□無有，原因：1.1.1.2.2.2.

時間主要診療工作重點醫(yī)囑

住院第2-5天（手術(shù)日）□手術(shù)□向患者及家代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項□術(shù)者完成手術(shù)記錄□完成術(shù)后病程□上級醫(yī)師查房□麻醉醫(yī)師查房□觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理，觀察下肢運動、感覺長醫(yī)：□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□一級護(hù)理□飲食□軸向翻身□留置引流管并記引流量□抗菌藥物□其他特殊醫(yī)囑□必要時術(shù)后激素預(yù)防脊髓水腫臨醫(yī)：□今日全下行椎壓、內(nèi)固定、植骨融合□心電監(jiān)護(hù)、吸氧（根據(jù)病情需要）□補液□胃粘膜保護(hù)劑（酌情）□止吐、止痛等對癥處理（酌情）□急查血常規(guī)

住院第（術(shù)后第日□級醫(yī)師查房□成常規(guī)病程記錄□察傷口、引流量、體溫、命體征情況等并作出相應(yīng)處理□察下肢運動、感覺長醫(yī)：□科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□級護(hù)理□食□向翻身□置引流管并記引流量□菌藥物□他特殊醫(yī)囑□要時術(shù)后激素預(yù)防脊髓水腫□要時神經(jīng)營養(yǎng)藥物臨醫(yī)：□查血常規(guī)□血及補晶體據(jù)病情需要）□痛等對癥處理（酌情）

住院第7（術(shù)后第日）□級醫(yī)師查房□成病程記錄□據(jù)情況可拔除引流管，傷口換藥□導(dǎo)患者功能鍛煉□導(dǎo)患者坐起（根據(jù)病情）長醫(yī)：□科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□級護(hù)理□食□向翻身□菌藥物□他特殊醫(yī)囑□要時術(shù)后激素預(yù)防脊髓水腫□要時神經(jīng)營養(yǎng)藥物臨醫(yī)：□查血常規(guī)（必要時）□血及或補晶體要時）□藥，拔引流管□尿管（根據(jù)病情）□痛等對癥處理（酌情）□輸血（根據(jù)病情需要）主要護(hù)理工作

□觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)師□術(shù)后心理與生活護(hù)理□指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉

□察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄□后心理與生活護(hù)理□導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉

□□□□

觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉指導(dǎo)正確的翻身及坐起方法病情變異記錄

□無□有，原因：1.2.

□無□有因：1.2.

□無有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時間主要診療工作

住院第8（術(shù)后第3日□上級醫(yī)師查房□住院醫(yī)師完成病程記錄□傷口換藥（必要時）□指導(dǎo)患者功能鍛煉□復(fù)查術(shù)后腰椎正側(cè)根據(jù)患者情況）□定做術(shù)后支具（必要時）

□□□□□

住院第天（術(shù)后第日）上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄傷口換藥（必要時）指導(dǎo)患者功能鍛煉指導(dǎo)正確使用支具

住院第10-12天（術(shù)后第日）□級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，確定畸形矯正情況，明確是否出院□成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷□患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項，如復(fù)重點醫(yī)囑

長醫(yī)：□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□二級護(hù)理□飲食□抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好明腫時可以停止抗菌藥物治療□其他特殊醫(yī)囑□必要時神經(jīng)營養(yǎng)藥物臨醫(yī)：□復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時）□補液（必要時）

長醫(yī)：□科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□級護(hù)理□食□菌藥物體正?？谇闆r良好腫時可以停止抗菌藥物治療□他特殊醫(yī)囑□要時神經(jīng)營養(yǎng)藥物臨醫(yī)：□查血尿常規(guī)□液（必要時）□藥（必要時）□痛等對癥處理（酌情）

診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等出醫(yī)：□院帶藥□日線換藥（根據(jù)傷口愈合情況，預(yù)約傷口換藥及必要時