臨床技能課件1.1病史采集和病歷書寫

臨床技能學臨床醫(yī)學系鄭維揚

定義

臨床技能是一系列有關(guān)疾病診斷及治療的基本知識和基本技能，是一名醫(yī)生從業(yè)的基礎(chǔ)。

臨床技能學為近幾年我國大多數(shù)醫(yī)學院校針對本科醫(yī)學人才培養(yǎng)所開設(shè)的一門必修課，以加強醫(yī)學生臨床技能的培養(yǎng)。

臨床技能包括的內(nèi)容狹義的臨床技能診療技能（國內(nèi)標準）病史采集體格檢查診斷臨床操作治療計劃廣義的臨床技能綜合技能（國際標準）診療技能溝通技能信息管理技能批判性思維與研究職業(yè)價值、態(tài)度、

行為和倫理1、臨床認知技能運用概念和規(guī)則來解決臨床問題的一類技能。2、臨床動作技能通過程序協(xié)調(diào)身體和肌肉運動以解決臨床問題的一類技能。臨床技能亞型

主要內(nèi)容

1.基本臨床技能：診斷學、無菌操作、外科基本

技能等。

2.?？婆R床技能：穿刺術(shù)、專科診療技術(shù)

3.綜合臨床技能：綜合處理能力、醫(yī)患溝通

職業(yè)道德、職業(yè)倫理、應(yīng)急處理、團隊協(xié)作等。

臨床技能專業(yè)知識專業(yè)外語臨床思維團隊合作職業(yè)精神人文倫理法律法規(guī)

臨床技能學的重要性

★《全球醫(yī)學教育最低基本要求》（1999年，國際醫(yī)學教育組織IIME制定）對醫(yī)學生的素質(zhì)培養(yǎng)提出了基本要求：

醫(yī)學生具有較強實踐能力、創(chuàng)新能力、批判性思維、良好的溝通能力和團隊協(xié)作精神。

臨床技能學的重要性

★《全球醫(yī)學教育最低基本要求》

★

醫(yī)學是一門實踐性極強的學科,是一門經(jīng)驗學科

★以床旁教學為主的臨床教學模式受到制約

教學規(guī)模擴大

倫理和法律

維權(quán)意識

……

★

臨床技能學——模擬教學、床旁教學、臨床實踐

臨床技能學的學習方法充分了解各項臨床技能的知識點充分利用SP及各種模型反復(fù)訓練，強化記憶認真對待考核，積極參加技能比賽競賽由教育部醫(yī)學教育臨床教學研究中心組織實施分賽區(qū)設(shè)東北華北、華東、華中、華南和西南西北5個賽區(qū),總決賽由“研究中心”負責舉辦各分區(qū)賽承辦高校不參加分區(qū)賽成績排名，直接獲得總決賽參賽資格我校第二屆/第五屆技能大賽中獲得全國三等獎。

在第三屆技能大賽中獲得全國二等獎。成功承辦第五屆高等醫(yī)學院校大學生技能競賽華南分賽第六屆、第七屆高等醫(yī)學院校大學生技能競賽華南賽區(qū)一等獎,全國總決賽二等獎。第八屆高等醫(yī)學院校大學生技能競賽華南賽區(qū)特等獎,全國總決賽一等獎。全國高等醫(yī)學院校大學生臨床技能競賽簡介臨床技能學大賽臨床技能學大賽臨床技能學大賽第五屆大學生臨床技能競賽臨床技能學大賽第六屆大學生臨床技能競賽——華南賽區(qū)一等獎

——全國總決賽二等獎省紅十字會應(yīng)急救護比賽臨床技能學的學習方法

終生學

習

！臨床技能專業(yè)知識專業(yè)外語臨床思維團隊合作職業(yè)精神人文倫理法律法規(guī)病史采集

病歷書寫

體格檢查

13SignificanceofInquiry

Harey的診斷學“五指”理論：Inquiry（問診）

physicalexamination（體格檢查）AuxiliaryExamination(輔助檢查）問診(inquire)是醫(yī)師通過對患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)詢問獲取病史資料，經(jīng)過綜合分析而作出臨床判斷的一種診法。問診是病史采集的主要手段。病史采集13

Contents①Generaldata(一般項目）②Chiefcomplaint(主訴）③Historyofpresentillness(現(xiàn)病史)④Pasthistory(既往史)⑤Reviewofsystems(系統(tǒng)回顧)⑥Personalhistory(個人史)⑦Maritalhistory(婚姻史)⑧MenstrualandChildbearinghistory(月經(jīng)生育史)⑨Familyhistory(家族史)★13

一般項目姓名陳丹職業(yè)教師性別女住址廣州市同和京溪村12號年齡28歲工作單位廣州市同和京溪小學民族漢入院日期2017－1－28婚姻已婚記錄日期2017－1－28出生地廣州市病史陳述者本人（可靠）13

主訴為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征，是本次就診最主要的原因及其持續(xù)時間。主訴通常包含1個至數(shù)個癥狀，用一、二句話扼要概括，并應(yīng)同時注明主訴自發(fā)生到就診或住院的時間。如為慢性病則應(yīng)包括加重的時間。一般不超過20個字。主訴（Chiefcomplaint）主訴3要素、順序陣發(fā)性胸骨后（部位）疼痛（癥狀）

1個月（時間）右下腹（部位）痛（癥狀1）伴惡心（癥狀2）1天（時間）面部（部位）水腫（癥狀1）伴少尿（癥狀2）

3天（時間）主訴3要素=部位+癥狀+時間（呼吸道）咯血（癥狀1）伴（全身）低熱（癥狀2）2個月（時間）

13◆頭昏乏力半年，加重伴反復(fù)牙齦滲血1周?！舴磸?fù)上腹部隱痛3年，加重伴排黑便2天?！舭l(fā)現(xiàn)左頸部無痛性腫塊1周。◆發(fā)現(xiàn)血糖升高2周?！糇箢i部無痛性腫塊進行性增大20天。主訴3要素=部位+癥狀+時間主訴（Chiefcomplaint）

注意：★

盡可能用患者描述的癥狀，不用病名。★

用規(guī)范的術(shù)語?！?/p>

多個癥狀并存時，應(yīng)確定與診斷最相關(guān)的癥狀；對主訴的主要癥狀必須明確無誤，以免使診斷陷入歧途。

13

Contents①Generaldata(一般項目）②Chiefcomplaint(主訴）③Historyofpresentillness(現(xiàn)病史)④Pasthistory(既往史)⑤Reviewofsystems(系統(tǒng)回顧)⑥Personalhistory(個人史)⑦Maritalhistory(婚姻史)⑧MenstrualandChildbearinghistory(月經(jīng)生育史)⑨Familyhistory(家族史)★現(xiàn)病史(HPI)病史中的主體部分，它記述患者患病后全過程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過。

要素？內(nèi)容？發(fā)展與演變起病情況患病時間癥狀特點病因與誘因伴隨癥狀治療經(jīng)過一般情況HistoryofPresentIllness(HPI)病史中的主體部分，它記述患者患病后全過程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過。

現(xiàn)病史七要素HistoryofPresentIllness(HPI)345Text67起病情況患病時間2七要素a.Whenandwheredidthesymptomsfirstbegin？b.Acuteorgradualonset?c.Duration?TextTextTextText345Text67起病情況患病時間2七要素癥狀特點部位性質(zhì)持續(xù)時間程度緩解或加劇因素TextTextTextText345Text67起病情況患病時間2癥狀特點現(xiàn)病史7要素

病因與誘因TextTextTextTextCauseMotivation車禍后心絞痛3個月，……患者昨晚參加宴會并飲入大量白酒，今晨約4時左右突發(fā)上腹部持續(xù)劇痛，伴嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，……病因（外傷、中毒等）誘因（過勞、氣候變化）患者昨日不慎從10米高處墜落，當時背部先著地，……患者因3天前吃肯德基上火，第二天晨起即感咽痛、頭痛，當時自測體溫為38.7℃，……TextTextTextText345Text67起病情況患病時間2癥狀特點HPI

病因與誘因

發(fā)展與演變TextTextTextTextDevelopment病情的發(fā)展與演變（主要癥狀變化或新癥狀出現(xiàn)）

例：1年前無意中發(fā)現(xiàn)左頸部有一個蠶豆大小的包塊，當時無伴其他不適癥狀，無進行任何檢查和治療。近2個月來無明顯誘因頸部包塊進行性增大，伴局部脹痛，在當?shù)蒯t(yī)院靜脈注射“消炎藥”（具體用藥不詳）效果不明顯。1個月前開始反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱，每次發(fā)熱持續(xù)3～5天，體溫最高40.0℃，昨日突發(fā)左眼視物不清，…….。TextTextTextText345Text67起病情況患病時間2癥狀特點HPI

病因與誘因

發(fā)展與演變

伴隨癥狀TextTextTextTextsimultaneousphenomenon

在主要癥狀的基礎(chǔ)上同時出現(xiàn)一系列的其他癥狀，這些伴隨癥狀常常是診斷和鑒別診斷的依據(jù)，或提示出現(xiàn)了并發(fā)癥。

按一般規(guī)律在某一疾病應(yīng)該出現(xiàn)的伴隨癥狀而實際上沒有出現(xiàn)，也應(yīng)將其記錄在現(xiàn)病史中。

主訴：發(fā)熱、全身酸痛1周。現(xiàn)病史：患者1周前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，T38.5℃，伴全身酸痛，無咳嗽咳痰，無寒戰(zhàn)，無胸悶氣促，無頭昏頭痛，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無嘔血和黑便，無里急后重，無盜汗。曾自服“感冒藥”效果不佳，今日來我院就診，門診擬“上呼吸道感染”收入我科。起病以來，進食減少，睡眠差，二便正常，體重無明顯變化。

TextTextTextText345Text67起病情況患病時間2癥狀特點現(xiàn)病史

病因與誘因

發(fā)展與演變

伴隨癥狀

診療經(jīng)過

一般情況13

①一般項目②主訴③現(xiàn)病史④既往史⑤系統(tǒng)回顧⑥個人史⑦婚姻史⑧月經(jīng)生育史⑨家族史

●健康狀況●曾患疾?。▊魅静。裢鈧中g(shù)史●預(yù)防接種史●過敏史Contentsofinquiry13

①一般項目②主訴③現(xiàn)病史④既往史⑤系統(tǒng)回顧⑥個人史⑦婚姻史⑧月經(jīng)生育史⑨家族史●頭顱五官●呼吸系統(tǒng)●心血管系統(tǒng)●消化系統(tǒng)●泌尿生殖系●造血系統(tǒng)●肌肉與骨骼系統(tǒng)●內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)●神經(jīng)系統(tǒng)●精神狀態(tài)Contentsofinquiry13

①一般項目②主訴③現(xiàn)病史④既往史⑤系統(tǒng)回顧⑥個人史⑦婚姻史⑧月經(jīng)生育史⑨家族史避免患者忽略或遺漏的癥狀或未曾診斷的疾病。有助于了解除現(xiàn)在所患疾病外的其他系統(tǒng)是否發(fā)生目前尚存在或已痊愈的疾病。Contentsofinquiry13

①一般項目②主訴③現(xiàn)病史④既往史⑤系統(tǒng)回顧⑥個人史⑦婚姻史⑧月經(jīng)生育史⑨家族史Contentsofinquiry●社會經(jīng)歷：出生地、居住地、經(jīng)濟情況●職業(yè)及工作條件：勞動環(huán)境、工業(yè)毒物接觸●習慣與嗜好：煙酒嗜好等●性生活史13

①一般項目②主訴③現(xiàn)病史④既往史⑤系統(tǒng)回顧⑥個人史⑦婚姻史⑧月經(jīng)生育史⑨家族史Contentsofinquiry未婚或已婚、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況13

①一般項目②主訴③現(xiàn)病史④既往史⑤系統(tǒng)回顧⑥個人史⑦婚姻史⑧月經(jīng)生育史⑨家族史Contentsofinquiry行經(jīng)期（天）初潮年齡末次月經(jīng)時間月經(jīng)周期（天）或絕經(jīng)年齡

143～5天28～30天2017年2月8日（或50歲）

月經(jīng)周期規(guī)律，量中等、色紅，無痛經(jīng)。孕1產(chǎn)1,足月順產(chǎn)。13

①一般項目②主訴③現(xiàn)病史④既往史⑤系統(tǒng)回顧⑥個人史⑦婚姻史⑧月經(jīng)生育史⑨家族史Contentsofinquiry詢問雙親與兄弟、姐妹及子女的健康狀況，有無與患者同樣的疾病，有無與遺傳有關(guān)的疾病。對已經(jīng)死亡的直系親屬要問明死因與年齡問診方法技巧語言通俗，同情關(guān)心，文明禮貌，儀表端莊；組織安排，時間順序，巧妙過渡，進度適宜；正確提問，耐心傾聽，重復(fù)關(guān)鍵，小結(jié)要領(lǐng)；贊揚鼓勵，引證核實，靈活啟發(fā)，重點探詢；注意反饋，誠懇謙虛，鼓勵提問，結(jié)束得體；不應(yīng)責備，不可誘問，不用術(shù)語，不要連問；

病歷書寫基本規(guī)范(試行)

衛(wèi)生部、國家中醫(yī)管理局

一、定義1、病歷：是指醫(yī)務(wù)人員在診療工作中形成的文字、符號、圖表、影像、病理切片等資料的總和。包括門(急)診病歷和住院病歷。

2、病歷書寫

是醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、實驗室及輔助檢查、診斷與鑒別診斷，治療及護理等全部醫(yī)療活動的資料，進行邏輯思維整理形成的醫(yī)療工作的真實記錄。

病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整。

二、病歷的價值（作用）1、是醫(yī)療的科學依據(jù)2、是醫(yī)、教、研的基礎(chǔ)資料3、是醫(yī)務(wù)人員及單位工作績效評價的主要依據(jù)4、是醫(yī)療保險和法律訴訟的重要證據(jù)三、對書寫內(nèi)容的要求

1、客觀、真實準確、及時、完整、重點突出、層次分明。

2、診斷、手術(shù)名稱、治療操作名稱和編碼應(yīng)符合《國際疾病分類》的要求。

3、過敏藥物名稱用紅筆寫

4、病歷書寫應(yīng)當使用中文和醫(yī)學術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

5、格式及文字、言辭的要求

1）書寫工具：住院病歷書寫應(yīng)當使用藍黑色或碳素墨水鋼筆。門(急)診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。

2）改錯方法：在錯字上用雙橫線標示，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

右下

例如：左上肺可聞及濕羅音

修改時應(yīng)注明日期、修改人簽名，并保持原記錄清楚可辨。

5、格式及文字、言辭的要求

1）書寫工具：住院病歷書寫應(yīng)當使用藍黑色或碳素墨水鋼筆。門(急)診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。

2）改錯方法：在錯字名上用雙橫線標示，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

“發(fā)生醫(yī)療糾紛時，一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)生篡改病歷，將直接定性為醫(yī)療事故?！?/p>

——衛(wèi)生部醫(yī)政醫(yī)政司醫(yī)政處長趙明鋼

通化人民醫(yī)院與盧學爽病歷被改動的官司2008.11.185、格式及文字、言辭的要求

2）改錯方法：在錯字名上用雙橫線標示，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

右下

例如：左上肺可聞及濕羅音修改時應(yīng)注明日期、修改人簽名，并保持原記錄清楚可辨。

3）標點