化療后相關并發(fā)癥及臨床策略

化療后相關并發(fā)癥及臨床策略第1頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三病史簡介夏xx，男，55歲診斷：AML-M2合并疾?。郝晭д嘉?；BM：原始細胞49%；t(9；22)(q34；q11)；BCR/ABLP190融合基因陽性；突變TET2EXON11、ASXL1EXON12、DNMT3AEXON2陽性；DNMT3A蛋白是一種甲基轉移酶，TET2基因與DNA甲基化有關，突變導致造血干細胞自我更新能力增強，分化能力受損；均提示預后不良。ASXL1突變與FLT3/ITD、MLL/PTD、PF6突變提示預后不良。第2頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三治療簡述第3頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三6.6T38°C哌拉西林6.12CT提示肺部病變，伏立康唑6.18和6.19T39°C6.16，皮疹，Fig低，T37.6，改為泰能；CT略有好轉。6.21停泰能，加哌拉西林，改口服威凡6.21加伊馬替尼0.4qd第4頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三第5頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三D-二聚體1.03mg/L第6頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三討論項目中性粒細胞缺乏伴感染概述及應對策略血液科部分常見抗生素適應癥纖維蛋白原血癥溶解亢進：原發(fā)性和繼發(fā)性第7頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱

（AgranulocytosiswithFever，ANCF）

第8頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三常用指南推薦抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）中國中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應用指南（2016版）Chineseguidelinesfortheclinicalapplicationofantibacterialdrugsforagranulocytosiswithfever（ver.2016）《中國中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應用指南》（2012版）美國感染病學會（InfectiousDiseasesSocietyofAmerica，IDSA）《發(fā)熱和中性粒細胞缺乏患者治療指南》（簡稱IDSA指南）第4屆歐洲白血病感染會議（ECIL）《歐洲細菌耐藥時代中性粒細胞減少癥患者發(fā)熱經驗治療指南》（簡稱ECIL-4經驗治療指南）《歐洲細菌耐藥時代中性粒細胞減少癥患者發(fā)熱目標治療指南》（簡稱ECIL-4目標治療指南）第9頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三一、定義1.中性粒細胞缺乏：患者外周血中性粒細胞絕對計數（ANC）＜0.5×10^9/L或預計48h后ANC＜0.5×10^9/L；嚴重中性粒細胞缺乏：ANC＜0.1×10^9/L。2.發(fā)熱：口腔溫度單次測定≥38.3℃（腋溫≥38.0℃）或≥38.0℃（腋溫≥37.7℃）持續(xù)超過1h。中性粒細胞缺乏期間應避免測定直腸溫度和直腸檢查，以防止定植于腸道的微生物進入周圍黏膜和軟組織。全身狀況不良的患者（尤其是老年患者）在發(fā)生感染時可能無發(fā)熱甚至體溫降低。第10頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三ANCF流行病學及高危因素＞80%以上造血系統惡性腫瘤、10%~50%實體腫瘤≥1個療程化療后；HSCT發(fā)生ANCF時常伴較高死亡率（12%~42%）；國內醫(yī)療條件，粒缺持續(xù)>21d時感染的發(fā)生率明顯增高；發(fā)熱臨床表現不典型，感染部位不明顯或難以發(fā)現，病原菌培養(yǎng)陽性率低；非發(fā)酵菌在革蘭陰性菌中占較大比例：中國CHINET細菌耐藥監(jiān)測網的數據顯示，2011-2014年在醫(yī)院內分離的革蘭陰性菌中非發(fā)酵菌所占比例波動于26.7%~37.7%；非發(fā)酵菌在革蘭陰性菌中的檢出比例為37.2%；非發(fā)酵菌對常用抗菌藥物的耐藥發(fā)生率明顯增高。近10年來鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類耐藥發(fā)生率從2005年的30%左右上升至2014年的62.4%。2015年我國對亞胺培南耐藥的鮑曼不動桿菌的檢出率高達58.0%。第11頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三ANCF流行病學及高危因素*非發(fā)酵葡萄糖的革蘭陰性桿菌稱為非發(fā)酵菌，主要包括銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、產堿桿菌、

伯克霍爾德菌、黃桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌等。近年，非發(fā)酵菌在革蘭陰性桿菌中所占的比例明顯增加，上海已達三分之一，其耐藥程度比較突出，已成為臨床抗菌治療的難點。如嗜麥芽窄食單胞菌和黃桿菌分別有97%和69%對亞胺培南等碳青霉烯類有耐藥，91%的產堿桿菌和48%的嗜麥芽窄食單胞菌對四代頭孢耐藥。耐藥監(jiān)測資料顯示頭孢哌酮/舒巴坦對大多數非發(fā)酵菌均具良好作用，哌拉西林/他唑巴坦對除嗜麥芽窄食單胞菌以外的非發(fā)酵菌作用較強，氨芐西林/舒巴坦對不動桿菌屬作用良好。環(huán)丙沙星對銅綠假單胞菌、伯克霍爾德菌、嗜麥芽窄食單胞菌作用良好，SMZ-TMP對產堿桿菌、伯克霍爾德菌、嗜麥芽窄食單胞菌具較強作用，臨床上可酌情選用。第12頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三ANCF流行病學及高危因素近期完成的中國血液病粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者的流行病學調查顯示：①中心靜脈置管（CVC）、消化道黏膜炎、既往90d內暴露于廣譜抗菌藥物和中性粒細胞缺乏>7d是中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱的危險因素；②在我國中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者中，能夠明確感染部位者占54.7%，最常見的感染部位是肺，其后依次為上呼吸道、肛周、血流感染等；③能夠明確感染微生物的比例為13.0%，致病菌以革蘭陰性菌為主，占全部細菌總數的54.0%；④目前我國中性粒細胞缺乏患者感染的常見革蘭陰性菌包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鮑曼不動桿菌；常見革蘭陽性菌包括表皮葡萄球菌、腸球菌［包括耐萬古霉素腸球菌（VRE）］、鏈球菌屬、金黃色葡萄球菌［包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）］、凝固酶陰性葡萄球菌。⑤不同感染部位的致病菌譜有明顯差異，如血流感染以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌和白色念珠菌為主，肺感染則以銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、黃曲霉和鮑曼不動桿菌為主。第13頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三第14頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三三、ANCF診斷1.進行詳細的病史詢問和體格檢查，以發(fā)現感染的高危部位和隱匿部位。但有相當一部分患者無法明確感染部位。2.實驗室檢查：至少每3d復查一次全血細胞計數、肝腎功能和電解質。建議進行降鈣素原、C反應蛋白等感染相關指標的檢查。3.微生物學檢查：至少同時行兩套血培養(yǎng)檢查，如果存在CVC，一套血標本從CVC的管腔采集，另一套從外周靜脈采集。無CVC者，應采集不同部位靜脈的兩套血標本進行培養(yǎng)，采血量為每瓶10ml。如果經驗性抗菌藥物治療后患者仍持續(xù)發(fā)熱，可以每隔2~3d進行1次重復培養(yǎng)。同時根據臨床表現，對可能出現感染部位進行相應的微生物學第15頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三第16頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三四、治療原則1.盡早開始經驗治療。2.選擇藥物應覆蓋可能引起嚴重并發(fā)癥，威脅生命的常見和毒力較強的病原菌，直至獲得準確的病原學培養(yǎng)結果。3.常規(guī)使用抗假單胞菌β-內酰胺類藥物，如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯類作為首選。4.對于血液動力學不穩(wěn)定者，可聯合抗革蘭陽性球菌的藥物。第17頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三初始經驗性抗菌藥物治療初始經驗性抗菌藥物治療旨在降低細菌感染所致的嚴重并發(fā)癥和病死率，其原則是覆蓋可引起嚴重并發(fā)癥或威脅生命的最常見和毒力較強的病原菌，直至獲得準確的病原學培養(yǎng)結果。因此，有效的經驗性抗菌藥物治療需要綜合評估患者（危險度分層、感染部位、臟器功能、耐藥危險因素）、細菌（當地以及本單位/科室的流行病學和耐藥監(jiān)測數據）以及抗菌藥物本身（廣譜、藥物代謝動力學/藥物效應動力學、不良反應等）等多方面因素，選擇具有殺菌活性、抗假單胞菌活性且安全性良好的廣譜抗菌藥物，并需注意與治療原發(fā)病藥物（如造血系統腫瘤的化療藥物、免疫抑制劑等）之間是否存在不良反應的疊加。第18頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三第19頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三低危ANCF對于低危患者，其初始治療可以在門診或住院接受口服或靜脈注射經驗性抗菌藥物治療。推薦聯合口服環(huán)丙沙星、阿莫西林-克拉維酸、左氧氟沙星或莫西沙星。在門診接受治療的低?；颊?，應得到密切的臨床觀察和恰當的醫(yī)療處理，如病情加重最好能在1h內到達醫(yī)院。不能耐受口服抗菌藥物治療或不能保證在病情變化時及時到達醫(yī)院的患者應住院治療。反復發(fā)熱或出現新的感染征象而必須再次住院的患者，按靜脈廣譜抗菌藥物經驗性用藥常規(guī)進行治療。第20頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三高?；颊吒鶕ｋU度、耐藥危險因素、當地病原菌和耐藥流行病學數據及疾病的復雜性對患者進行個體化評估。病情較輕的采取升階梯策略，通過經驗性使用頭孢菌素類等廣譜抗菌藥物來降低因抗菌藥物過度使用造成的細菌耐藥率增高；對病情較為危重的患者采取降階梯策略，以改善預后。在以下特定情形，初始經驗性用藥應選擇聯合用藥方案，即覆蓋銅綠假單胞菌和其他嚴重革蘭陰性菌的廣譜抗菌藥物，同時聯合抗革蘭陽性菌藥物：①血液動力學不穩(wěn)定或有其他嚴重血流感染證據；②X線影像學確診的肺炎；③在最終鑒定結果及藥敏試驗結果報告前，血培養(yǎng)為革蘭陽性菌；④臨床疑有導管相關嚴重感染（例如經導管輸液時出現寒顫以及導管穿刺部位蜂窩織炎、導管血培養(yǎng)陽性結果出現時間早于同時外周血標本）；⑤任何部位的皮膚或軟組織感染；⑥耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌或耐青霉素肺炎鏈球菌定植；⑦預防性應用氟喹諾酮類藥物或經驗性應用頭孢他啶時出現嚴重黏膜炎。第21頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三高?；颊咛婕迎h(huán)素抗菌譜廣，但在銅綠假單胞菌感染時，需與β-內酰胺酶抑制劑復合制劑聯合使用；利奈唑胺在肺、皮膚軟組織等的組織穿透性高且腎臟安全性好；達托霉素不適用于肺部感染，但對革蘭陽性菌血流感染和導管相關感染作用較強。正在接受經驗性口服或靜脈治療的低危門診患者，如果其發(fā)熱和臨床癥狀在48h內無好轉，應住院重新評估并開始靜脈應用廣譜抗菌藥物治療。對于明確病原菌的患者，可根據藥敏結果采用窄譜抗生素治療；檢出細菌如為耐藥菌，可參照表5選擇藥物。對于未能明確病原菌的患者，可參照圖2調整后續(xù)流程。在抗菌藥物治療無效時，應考慮真菌和其他病原菌感染的可能性，參照血液病患者的真菌診治指南盡早開始抗真菌或抗其他病原菌治療。第22頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三第23頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三第24頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三五、抗菌藥物治療的療程抗菌藥物治療應持續(xù)用于整個粒缺期，直至ANC≥0.5×10^9/L。適當的療程已結束、感染的所有癥狀和體征消失但仍然存在中性粒細胞缺乏的患者，可以采用預防性用藥方案治療直至血細胞恢復。第25頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三八、抗菌藥物預防用藥的指征高危患者預防性用：氟喹諾酮、磺胺甲惡唑/甲氧芐氨嘧啶，不建議預防性應用第三代頭孢。最佳的開始給藥時間和給藥持續(xù)時間尚無定論，推薦從中性粒細胞缺乏開始應用至ANC＞0.5×10^9/L或出現明顯的血細胞恢復證據。長期預防性應用喹諾酮類可能導致革蘭陽性球菌感染，并可能導致細菌耐藥性增加。低危患者不推薦預防性應用抗菌藥物。不推薦常規(guī)使用抗菌藥物預防導管相關血流感染。在插管前或應用CVC時，不推薦常規(guī)鼻腔給藥或全身應用抗菌藥物預防細菌定植或血流感染。不推薦對自體造血干細胞移植患者預防性用藥。異基因造血干細胞移植患者，建議預防性用藥以防止感染。第26頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三侵襲性真菌病治療初級預防二級預防經驗性治療診斷驅動治療第27頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三治療原則診斷驅動治療（搶先治療）：經驗性治療是以缺乏特異性的持續(xù)發(fā)熱作為起始標志，因而會出現過度應用抗真菌藥物的可能，從而帶來藥物相關毒性和花費增加的弊端。隨著IFD的早期診斷技術廣泛應用：血清半乳甘露聚糖檢測（GM試驗）、（1,3）-β-D葡聚糖檢測（G試驗）、影像學普及如胸部CT，使得臨床醫(yī)生能盡早鑒別出患者是否存在IFD。診斷驅動治療是指當患者出現廣譜抗生素治療無效的持續(xù)中性粒細胞缺乏發(fā)熱時，同時合并IFD的微生物學標志（如GM、G試驗陽性，非無菌部位或非無菌操作所獲得的標本真菌培養(yǎng)或鏡檢陽性）或影像學標志（如肺部CT出現曲霉菌感染典型改變：致密、邊界清的病灶，伴或不伴暈征、空氣新月征和空洞形成）而又不能達到確診或臨床診斷時，給予的抗真菌治療。第28頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三部分藥物適應癥—頭孢1.第一代頭孢菌素：主要適用于甲氧西林敏感葡萄球菌、A組溶血性鏈球菌和肺炎鏈球菌等所致的上、下呼吸道感染，尿路感染，血流感染，心內膜炎，骨、關節(jié)感染及皮膚及軟組織感染等；常作為外科手術預防用藥。敏感菌所致的輕癥病例。2.第二代頭孢菌素：注射劑代表品種為頭孢呋辛。主要用于治療甲氧西林敏感葡萄球菌、鏈球菌屬、肺炎鏈球菌等革蘭陽性球菌，以及流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌等中的敏感株所致的呼吸道感染、尿路感染、皮膚及軟組織感染、血流感染、骨關節(jié)感染和腹腔、盆腔感染。常用圍手術期預防用藥物，感染中的輕癥病例。3.第三代頭孢菌素：主要品種有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮。適用于敏感腸桿菌科細菌等革蘭陰性桿菌所致嚴重感染，如下呼吸道感染、血流感染、腹腔感染、腎盂腎炎和復雜性尿路感染、盆腔炎性疾病、骨關節(jié)感染、復雜性皮膚及軟組織感染、中樞神經系統感染等。頭孢噻肟、頭孢曲松尚可用于A組溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感葡萄球菌所致的各種感染。頭孢他啶、頭孢哌酮尚可用于銅綠假單胞菌所致的各種感染。第29頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三部分藥物適應癥—頭孢4.第四代頭孢菌素：抗菌譜和臨床適應證與第三代頭孢菌素相似，可用于對第三代頭孢菌素耐藥而對其敏感的產氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌屬等細菌所致感染，亦可用于中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者的經驗治療。所有頭孢菌素類對甲氧西林耐藥葡萄球菌、腸球菌屬抗菌作用均差。【注意事項】1.禁用于對任何一種頭孢菌素類抗菌藥物有過敏史及有青霉素過敏性休克史的患者。2.本類藥物多數主要經腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應根據腎功能適當調整劑量。中度以上肝功能減退時，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調整劑量。3.氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性，應注意監(jiān)測腎功能。4.頭孢哌酮可導致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預防出血；本藥亦可引起戒酒硫樣反應，用藥期間及治療結束后72小時內應戒酒或避免攝入含酒精飲料。第30頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑主要有阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸和哌拉西林/他唑巴坦。阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦對甲氧西林敏感葡萄球菌，糞腸球菌，流感嗜血桿菌，卡他莫拉菌，淋病奈瑟菌，腦膜炎奈瑟菌，大腸埃希菌、沙門菌屬等腸桿菌科細菌，脆弱擬桿菌、梭桿菌屬等厭氧菌具良好抗菌作用。頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸和哌拉西林/他唑巴坦對甲氧西林敏感葡萄球菌，流感嗜血桿菌，大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬等腸桿菌科細菌，銅綠假單胞菌以及擬桿菌屬等厭氧菌具有良好抗菌活性。氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦對不動桿菌屬具有抗菌活性。頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸對嗜麥芽窄食單胞菌亦具抗菌活性。*中度以上腎功能不全患者使用本類藥物時應根據腎功能減退程度調整劑量。第31頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三碳青霉烯類碳青霉烯類抗菌藥物分為具有抗非發(fā)酵菌和不具有抗非發(fā)酵菌兩組，前者包括亞胺培南/西司他丁（西司他丁具有抑制亞胺培南在腎內被水解作用）、美羅培南、帕尼培南/倍他米?。ū端茁【哂袦p少帕尼培南在腎內蓄積中毒作用）、比阿培南和多立培南；后者為厄他培南。亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、比阿培南等對各種革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌、不動桿菌屬）和多數厭氧菌具強大抗菌活性，對多數β-內酰胺酶高度穩(wěn)定，但對甲氧西林耐藥葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差。厄他培南與其他碳青霉烯類抗菌藥物有兩個重要差異：血半衰期較長，可一天一次給藥；對銅綠假單胞菌、不動桿菌屬等非發(fā)酵菌抗菌作用差?！具m應證】1.多重耐藥但對本類藥物敏感的需氧革蘭陰性桿菌所致嚴重感染，包括肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、檸檬酸菌屬、粘質沙雷菌等腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌屬等細菌所致血流感染、下呼吸道感染、腎盂腎炎和復雜性尿路感染、腹腔感染、盆腔感染等；用于銅綠假單胞菌所致感染時，需注意在療程中某些菌株可出現耐藥。厄他培南尚被批準用于社區(qū)獲得性肺炎的治療。2.脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者。3.病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重癥感染的經驗治療。4.美羅培南、帕尼培南/倍他米隆則除上述適應證外，尚可用于年齡在3個月以上的細菌性腦膜炎患者。第32頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三碳青霉烯類【注意事項】1.禁用于對本類藥物及其配伍成分過敏的患者。2.本類藥物不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預防用藥。3.本類藥物所致的嚴重中樞神經系統反應多發(fā)生在原本患有癲癇等中樞神經系統疾病患者及腎功能減退患者未減量用藥者，因此在上述基礎疾病患者應慎用本類藥物。中樞神經系統感染患者不宜應用亞胺培南/西司他丁，有指征可應用美羅培南或帕尼培南/倍他米隆時，仍需嚴密觀察抽搐等嚴重不良反應。4.腎功能不全者及老年患者應用本類藥物時應根據腎功能減退程度減量用藥。5.碳青霉烯類抗菌藥物與丙戊酸或雙丙戊酸聯合應用，可能導致后兩者血藥濃度低于治療濃度，增加癲癇發(fā)作風險，因此不推薦與丙戊酸或雙丙戊酸聯合應用。第33頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三纖維蛋白原溶解亢進第34頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三血漿纖維蛋白原（Fg，FIB）血漿纖維蛋白原：I因子；人的血漿中含有0．2—0．3g/dl左右。是一種球蛋白．分子量32—34萬。人體血纖維蛋白原在體內的半衰期是4—5天，主要在肝細胞中產生。血纖維蛋白原分子由稱為α（A）鏈、β（B）鏈、γ鏈的三種多肽鏈，各自成對，以S-S鍵結合成二聚體．1分子血纖維蛋白原以[α（A）β（B）γ）2表示，血液凝固時．受凝血酶的作用．從1分子的血纖維蛋白原的α和β鏈分別游離出血纖維蛋白肽A和血纖維蛋白肽B而形成血纖維蛋白單體。其結果失去3%的氮。血纖維蛋白肽A的游離是與血纖維凝塊（fibri－nclot）（血餅）的形成相平行的。但血纖維蛋白肽B的游離較A慢。二種肽都是從血纖維蛋白原分子的N末端游離出來的。另外也知血纖維蛋白原的氨基酸排列也有異?；蛉睋p，這些就稱為異常血纖維蛋白原，由于它不能表現出上述的機制，往往成為出血性因素，所以稱為異常血纖維蛋白原血癥。血漿纖維蛋白原纖維蛋白原是纖維蛋白的前體，在凝血的最后階段，可溶性纖維蛋白原轉變成不溶性纖維蛋白，使血液凝固。測定血漿纖維蛋白原有助于了解凝血機能狀態(tài)。1．病理性增高：(1)血栓前狀態(tài)和血栓性疾病時，機體凝血功能增強，血漿纖維蛋白原增多，如急性心肌梗塞、糖尿病、妊娠高血壓癥、動脈粥樣硬化、惡性腫瘤等。(2)蛋白合成增多，如結締組織病、多發(fā)性骨髓瘤等。(3)反應性增多，如急性感染、急性腎炎、燒傷、休克、大手術后等。2．病理性降低：(1)消耗過多，導致血漿含量減少，如DIC等。(2)纖溶系統活性增強，Fg被分解，如原發(fā)性纖溶亢進癥等；(3)合成減少，如重癥肝炎、肝硬化等。第35頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三繼發(fā)性纖溶亢進（secondaryincreasedfibrinolyticactivity)纖維蛋白溶解系統是人體最重要的抗凝系統，在溶解過程中，纖溶酶使纖維蛋白水解，釋放出可溶性的纖維蛋白單體，在因子xⅢa作用下，形成穩(wěn)定的交聯纖維蛋白。彌散性血管內凝血后期時，由于血管內凝血，纖溶系統被激活，造成繼發(fā)性纖維蛋白溶解，出血癥狀更明顯。病因：繼發(fā)性纖溶亢進癥，如血栓性疾?。═TP）、DIC等，由于疾病前期凝血機制增強，纖維蛋白大量生成，繼而引起纖溶亢進。診斷：血漿D-二聚體這是纖維蛋白降解后的特異性產物，測定血漿D-二聚體可以判斷纖