特發(fā)性血小板減少性紫癜

是一組因外周血中血小板減少而導(dǎo)致皮膚、粘膜或內(nèi)臟出血的疾病，約占出血性疾病的30%。按其病因的不同分為四大類：

（1）血小板生成減少：如AA、白血病、放化療后的骨髓抑制等。

（2）血小板破壞過(guò)多：如ITP等。

（3）血小板消耗過(guò)多：如DIC、TTP等。

血小板減少性紫癜第一頁(yè)，共25頁(yè)。

是血小板免疫性破壞，外周血中血小板減少的出血性疾病，在血小板減少性紫癜中發(fā)病率最高。以廣泛皮膚、粘膜或內(nèi)臟出血，血小板減少，骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育、成熟障礙，血小板生存時(shí)間縮短及抗血小板自身抗體出現(xiàn)為特征。臨床上分急性型和慢性型，急性型多見(jiàn)于兒童，慢性型多見(jiàn)于40歲以下的女性。女：男約為4：1。ITP概念第二頁(yè)，共25頁(yè)。（一）感染：細(xì)菌或病毒感染與ITP發(fā)病有密切關(guān)系（二）免疫因素：感染不能直接導(dǎo)致ITP發(fā)病，免疫因素的參與可能是ITP發(fā)病的重要原因：

1.ITP患者血漿中可能存在破壞血小板的抗體。

2.80%以上ITP患者血小板表面有血小板相關(guān)抗體（PAIg），多為IgG。

3.糖皮質(zhì)激素、血漿置換、靜注丙種球蛋白等治療ITP療效肯定，提示ITP發(fā)病與免疫因素有密切關(guān)系。病因和發(fā)病機(jī)制

第三頁(yè)，共25頁(yè)。

（三）肝、脾的作用：

1.脾是ITP患者PAIg的產(chǎn)生部位。

2.與PAIg或IC結(jié)合的血小板，其表面性狀發(fā)生改變，在通過(guò)

脾時(shí)易在脾竇被滯留，增加了血小板在脾的滯留時(shí)間及被

單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬、清除的可能性。

3.肝在血小板的破壞有與脾類似的作用。

（四）其他因素：ITP的發(fā)病可能與雌激素有關(guān)：

1.ITP好發(fā)于40歲以下的女性。

2.雌激素可能有抑制血小板生成、增強(qiáng)單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)對(duì)

與抗體結(jié)合的血小板吞噬的作用。病因和發(fā)病機(jī)制

第四頁(yè)，共25頁(yè)。臨床表現(xiàn)皮膚、粘膜廣泛出血，多為散在性針頭大小的皮內(nèi)或皮下出血點(diǎn)，形成瘀點(diǎn)或瘀斑；可為全身性出血斑或血腫；鼻衄、齒齦出血、球結(jié)膜下出血也是常見(jiàn)癥狀；偶見(jiàn)肉眼血尿、胃腸道出血，約1%患者發(fā)生顱內(nèi)出血；青春期女孩可見(jiàn)月經(jīng)過(guò)多。其它部位出血如胸腔、腹腔、關(guān)節(jié)等處，極為少見(jiàn)第五頁(yè)，共25頁(yè)。第六頁(yè)，共25頁(yè)。急性ITP小兒時(shí)期多為急性ITP，多見(jiàn)于嬰幼兒時(shí)期，7歲以后明顯減少。春季發(fā)病數(shù)較高。既往無(wú)出血史，發(fā)病突然，出血嚴(yán)重，出血前不久或出血的同時(shí)往往患上呼吸道感染第七頁(yè)，共25頁(yè)。慢性ITP慢性病例可見(jiàn)于任何年齡和性別，但以20～30歲青年女性多見(jiàn)，多數(shù)發(fā)病潛隱，出血癥狀較輕，嚴(yán)重內(nèi)臟出血少見(jiàn)，部分患者病情可因感染等而突然加重第八頁(yè)，共25頁(yè)。（一）血象：

1.血小板：急性型血小板多在20×109/L以下，慢性型常在50×109/L左右。血小板平均體積偏大，易見(jiàn)大型血小板。

2.白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多正常，急性型常有嗜酸性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞增多。

3.可有程度不等的正常紅細(xì)胞或小細(xì)胞低色素性貧血，貧血與失血量成比例。少數(shù)可發(fā)現(xiàn)溶血證據(jù)（Evans綜合征）。實(shí)驗(yàn)室檢查第九頁(yè)，共25頁(yè)。

（二）骨髓象：

1.急性型骨髓巨核細(xì)胞數(shù)量輕度增加或正常，慢性型骨髓巨核細(xì)胞顯著增加。

2.巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙，急性型者尤甚，表現(xiàn)為巨核細(xì)胞體積變小，胞漿內(nèi)顆粒減少，幼稚巨核細(xì)胞增加。

3.有血小板形成的巨核細(xì)胞顯著減少（<30%）。實(shí)驗(yàn)室檢查第十頁(yè)，共25頁(yè)。巨核細(xì)胞

1.原巨2.幼巨3.顆粒巨4.產(chǎn)板巨第十一頁(yè)，共25頁(yè)。急性特發(fā)性血小板減少性紫癜骨髓象1.原巨2.幼巨3.顆粒巨4.中幼紅5.晚幼紅6.組織細(xì)胞

7.中幼粒

8.早幼紅9.原紅或早幼紅有絲分裂后期第十二頁(yè)，共25頁(yè)。慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜骨髓象巨核細(xì)胞增多，以顆粒巨增生為主。1.顆粒巨2.早幼紅3.嗜酸性中幼粒4.中幼紅5.晚幼紅

6.原巨有絲分裂中期7.巨血小板（顆粒巨的漿質(zhì)體）第十三頁(yè)，共25頁(yè)。（三）PAIg及PAC3：80%以上ITP患者PAIg及PAC3陽(yáng)性，主要為IgG，亦可為IgM，偶有兩種以上抗體同時(shí)出現(xiàn)。

（四）止血和凝血功能檢查：

1.出血時(shí)間延長(zhǎng)，血塊收縮不良。

2.束臂試驗(yàn)陽(yáng)性。

3.血小板功能一般正常。

4.凝血酶原時(shí)間及凝血時(shí)間正常。

5.放射性51鉻或111銦測(cè)定，90%以上患者血小板生存

時(shí)間明顯縮短。實(shí)驗(yàn)室檢查第十四頁(yè)，共25頁(yè)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)1.廣泛出血累及皮膚、粘膜和內(nèi)臟，多次檢查血小板計(jì)數(shù)減少。2.脾不大或輕度增大。3.骨髓巨核細(xì)胞數(shù)增多或正常，有成熟障礙。4.具備下列五項(xiàng)中任何一項(xiàng)：

（1）強(qiáng)的松治療有效。

（2）脾切除治療有效。

（3）PAIg陽(yáng)性。

（4）PAC3陽(yáng)性。

（5）血小板生存時(shí)間縮短。5.排除繼發(fā)性血小板減少癥。第十五頁(yè)，共25頁(yè)?！?（二）急性型與慢性型ITP的鑒別第十六頁(yè)，共25頁(yè)。

鑒別診斷1.繼發(fā)性血小板減少癥：如結(jié)締組織?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡等）、再生障礙性貧血、惡性血液病（白血病、淋巴瘤、惡組、MM、MDS等）、藥物性免疫性血小板減少、脾亢等。2.Evans綜合癥。3.過(guò)敏性紫癜。第十七頁(yè)，共25頁(yè)。

治療措施一般療法：重度者臥床休息，避免創(chuàng)傷首選治療：腎上腺皮質(zhì)激素；次選：脾切除；再選免疫抑制劑緊急治療：輸新鮮血小板；大劑量丙種球蛋白靜點(diǎn)；大劑量激素第十八頁(yè)，共25頁(yè)。（一）一般治療：

1.BPC<20×109/L者，應(yīng)絕對(duì)臥床休息。

2.出血時(shí)應(yīng)用止血藥物及局部止血。

（二）糖皮質(zhì)激素：為治療ITP的首選藥物，近期有效率約為80%。

1.作用機(jī)理：

（1）減少PAIg生成及減輕抗原抗體反應(yīng)，減少血小

板破壞，增加血小板有效生成。

（2）抑制單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)對(duì)血小板的破壞。

（3）改善毛細(xì)血管通透性。

（4）刺激骨髓造血及血小板向外周血的釋放。

治療措施第十九頁(yè)，共25頁(yè)。2.劑量與用法：常用量為強(qiáng)的松30～60mg/d（一般1～2mg/kg/d）分次口服或頓服，病情嚴(yán)重者需用等效劑量的DXM或甲基強(qiáng)的松龍靜脈滴注，好轉(zhuǎn)后改為口服。多數(shù)患者用藥數(shù)天后出血停止，2周左右BPC上升，待BPC升至正?；蚪咏：笾鸩綔p量（每周減5mg），最后以5～10mg/d維持治療，持續(xù)3～6個(gè)月。

治療措施第二十頁(yè)，共25頁(yè)。（三）脾切除：是治療ITP最有效的方法之一。

1.作用機(jī)制：

（1）減少血小板抗體生成。

（2）消除血小板破壞的主要場(chǎng)所。

2.適應(yīng)證：

（1）正規(guī)糖皮質(zhì)激素治療3～6個(gè)月無(wú)效。

（2）激素治療雖有效，但停藥或減量后復(fù)發(fā)，或需較大劑量的維持量（強(qiáng)的松30mg/d以上）維持治療者。

（3）有糖皮質(zhì)激素使用禁忌證。

（4）51Cr掃描脾區(qū)放射指數(shù)增高，提示血小板主要在脾臟破壞者。

（5）有顱內(nèi)出血傾向，經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效者。

治療措施第二十一頁(yè)，共25頁(yè)。3.禁忌癥：

（1）年齡小于2歲（2歲以下患兒脾切除術(shù)后可發(fā)生難以控制的感染）。

（2）妊娠期。

（3）因其他疾病不能耐受手術(shù)者。

（4）ITP首次發(fā)作，尤其是兒童。

4.切脾治療有效率約為70～90%。為防止術(shù)中出血，術(shù)前、術(shù)后應(yīng)給予激素治療。

5.脾動(dòng)脈栓塞療效與脾切除相似，可替代脾切除。

治療措施第二十二頁(yè)，共25頁(yè)。（四）免疫抑制劑：

1.適應(yīng)證：

（1）糖皮質(zhì)激素或切脾療效不佳者。

（2）有使用糖皮質(zhì)激素或切脾禁忌癥。

（3）與糖皮質(zhì)激素合用以提高療效及減少糖皮質(zhì)激素的用量。

2.常用藥物：

VCR、CTX、硫唑嘌呤、環(huán)胞素A（CsA）

治療措施第二十三頁(yè)，共25頁(yè)。（五）其他治療：

1.達(dá)那唑：為合成雄性激素，與糖皮質(zhì)激素有協(xié)同作用。

2.氨肽素：

3.中藥：血美安等。

（六）急癥處理：

適用于：

①BPC<20×109/L者。

②出血嚴(yán)重、廣泛者。

③疑有或已發(fā)生顱內(nèi)出血者。

④近期將實(shí)施手術(shù)或分娩者。

治療措施第二十四頁(yè)，共25頁(yè)。急癥處理方法：

1.單采血小板輸注。

2.大劑量靜脈丙種球蛋白（HDIVIG）：0.4/kg/d