口腔修復(fù)學(xué)第二章臨床接診

口腔修復(fù)學(xué)第二章臨床接診第1頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四掌握病史采集、臨床檢查、病歷書寫熟悉口腔修復(fù)前的準備了解其臨床工作中醫(yī)患和醫(yī)技溝通123課程標準第2頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四初診

初診(firstvisit)是臨床接診過程的開始，患者首次向接診醫(yī)生主訴病癥及主觀要求，并接受系統(tǒng)的檢查和商定治療方案。第3頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四一、初診的目標和內(nèi)容1.獲得主訴。2.收集相關(guān)病史。3.完成?？茩z查及必要的全身檢查。4.得出初步診斷。5.提出診療方案或轉(zhuǎn)診建議，提供必要的衛(wèi)生指導(dǎo)與幫助。6.商定治療計劃，必要時與患者簽署知情同意書。第4頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四二、初診準備及初診順序準備工作人員及思想的準備器械準備椅位準備燈光準備特殊準備第5頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四人員及思想的準備主觀選擇個性化診療衛(wèi)生指導(dǎo)認可第6頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四器械準備

接待患者前準備好診療器械，口腔科診療易發(fā)生交叉感染，器械的消毒與滅菌對預(yù)防傳染病的傳播起到關(guān)鍵作用。

初診時所需的器械應(yīng)擺放到操作易于拿放的位置。第7頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四椅位準備

椅位應(yīng)調(diào)至患者既感覺舒適又能方便醫(yī)生檢查的位置。第8頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四

診室內(nèi)照明光線宜柔和。盡量使用不妨礙比色的標準光源或冷光源。

燈光準備第9頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四第10頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四特殊準備對患有艾滋病、乙肝等傳染病患者，應(yīng)積極準備特殊的診療間，鋪用一次性治療巾、防護套，醫(yī)護人員應(yīng)戴防護面罩，穿隔離衣。診療完畢，上述用品應(yīng)及時集中銷毀。第11頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四病史采集主訴家族史現(xiàn)病史既往史第12頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四定義口腔修復(fù)科常見的主訴有：主觀感受：疼痛，腫脹，出血功能障礙：咀嚼，發(fā)音影響美觀主訴第13頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四現(xiàn)病史一般包括主訴疾病開始發(fā)病的時間、原因癥狀的部位、性質(zhì)和程度、發(fā)展進程和曾經(jīng)接受過的檢查和治療。第14頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四既往史全身系統(tǒng)病史口腔?？撇∈返?5頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四1.與口腔修復(fù)治療計劃相關(guān)全身系統(tǒng)疾病2.影響口腔支持組織、固位能力的疾病或身體狀態(tài)3.了解患者傳染性疾病史4.心理衛(wèi)生狀況以及精神疾病史系統(tǒng)病史第16頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四系統(tǒng)病史以往就診史：如心血管疾病，藥物過敏史、放射治療史，免疫系統(tǒng)疾病等。全身疾病在口腔的表現(xiàn)：如糖尿病,妊娠期，絕經(jīng)期，抗驚厥藥物等。傳染性疾病史：如乙肝、愛滋病，梅毒等。第17頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師相關(guān)引起藥物性牙齦增生的藥物有：免疫抑制劑（環(huán)孢素）鈣通道阻滯劑（硝苯地平，維拉帕米）抗癲癇藥物（苯妥英鈉）梅毒口腔表現(xiàn)：一期：口唇下疳二期：黏膜斑，皮膚玫瑰疹三期:橡膠腫（梅毒瘤）

第18頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師相關(guān)

患糖尿病的病人在施行口腔手術(shù)，應(yīng)盡量少用含腎上腺素的麻醉劑，因腎上腺素能使血糖升高、并使傷口局部缺血，引起感染。此外，注射胰島素的病人拔牙時間應(yīng)在兩小時內(nèi)完成，以防禁食時間過長，出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。

第19頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四三、口腔?？撇∈费乐懿∈罚╬eriodontalhistory)修復(fù)治療史（restoratoryhistory)牙體牙髓病治療史（endodontichistory)正畸治療史（orthodontichistory)口腔外科治療史（oralsurgicalhistory)X-線拍攝史（radiographichistory)顳下頜關(guān)節(jié)病史(TMJDShistory)第20頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四家族史可對疾病的診斷、治療方案的制定提供參考。如錯畸形，遺傳性乳光牙本質(zhì)，顱骨鎖骨發(fā)育不良等疾病均與家族遺傳有著密切的聯(lián)系。第21頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四第二節(jié)臨床檢查一、臨床一般檢查有序原則：先整體后局部，先外后內(nèi)，先上后下，先左后右，先一般厚特殊。主要方法：視診，探診，觸診，叩診第22頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四（一）口腔外部檢查1.頜面部檢查皮膚的顏色和營養(yǎng)狀態(tài)。頜面部左右是否對稱。頜面各部分之間的比例關(guān)系，面下1/3的高度是否協(xié)調(diào)。第23頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四三庭五眼第24頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四第25頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四側(cè)面輪廓外形是直面型、凸面型或者是凹面型第26頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四口唇的外形、笑線的高低，前牙與口唇、口角的關(guān)系。笑線：完美的笑線是露出8～10顆。第27頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四第28頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四第29頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四所謂的“美線”，是如果從鼻尖、到嘴巴、到下巴，全都在同一個平面上，這就是醫(yī)學(xué)上標準的美線。

第30頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四（一）口腔外部檢查

2.顳下頜關(guān)節(jié)檢查

大小，對稱性疼痛彈響外耳道前壁檢查第31頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四執(zhí)業(yè)醫(yī)師相關(guān)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的主要臨床表現(xiàn)：疼痛，彈響，雜音，下頜運動異?？蓮?fù)性關(guān)節(jié)盤前移位彈響出現(xiàn)在：開口初，閉口末關(guān)節(jié)盤穿孔的主要臨床表現(xiàn)：雜音第32頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四3.下頜運動檢查開口度開口型側(cè)方運動4.咀嚼肌的檢查（捫診）第33頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四執(zhí)業(yè)醫(yī)師相關(guān)

（1）輕度張口受限上下切牙切緣間僅可置二橫指，2.0～2.5cm.（2）中度張口受限上下切牙切緣間僅可置一橫指，1.0～2.0cm.（3）重度張口受限上下切牙切緣間距不足一橫指，1.0cm以內(nèi)。（4）完全性張口受限完全不能張口，也稱牙關(guān)緊閉。第34頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四（二）口腔內(nèi)檢查

1.口腔一般情況（牙列缺損)0度：無軟垢及牙結(jié)石。l度；少許軟垢或牙結(jié)石，但未超過牙面的l/3。2度：有牙結(jié)石，未超過冠面的1/3，有少量的齦下結(jié)石。3度：牙結(jié)石不超過冠面的2/3，有較多的齦下結(jié)石。第35頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四2.缺牙區(qū)情況（對合牙）3.牙列檢查（牙體缺損，鄰接點）4.牙周檢查（衛(wèi)生，牙齦，牙周探診，牙齒松動度）5.牙合關(guān)系檢查（正中牙合位，息止頜間隙，牙合干擾）6.口腔黏膜及軟組織檢查牙槽骨，黏膜，系帶附著情況舌體的形態(tài)，唾液的分泌量及粘稠度7.原有修復(fù)體檢查第36頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四第37頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四第38頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四二、X線檢查X線牙片

個別牙的牙根的數(shù)目、形態(tài)、長度、齲壞、治療情況、有無根折、牙周情況等2.X線曲面體層片全口牙列的病變情況、咬合關(guān)系、相鄰組織關(guān)系等3.顳下頜關(guān)節(jié)X線側(cè)位片4.頭顱定位片5.顳下頜關(guān)節(jié)系列斷層攝影和CT掃描第39頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四

影像學(xué)檢查是診斷口腔頜面部疾病的一種重要的常規(guī)檢查方法，能為臨床檢查提供十分有用的補充信息。二、影像學(xué)檢查第40頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四CBCT左側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)冠狀位以紅線為切面前后移位第41頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四CBCT右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)冠狀位以紅線為切面前后移位第42頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四

模型檢查可以彌補口腔內(nèi)一般檢查之不足，便于仔細觀察牙的位置、形態(tài)、牙體組織磨耗印跡以及詳細的關(guān)系等，必要時可將上下頜模型上在架上進行研究，制定治療計劃和修復(fù)體設(shè)計等。三、模型檢查第43頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四四、咀嚼功能檢查口腔修復(fù)臨床較常用功能檢查方法：1.力檢測2.咀嚼效能的檢測3.下頜運動軌跡檢查4.肌電圖檢查第44頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四第三節(jié)治療計劃充分了解患者要求介紹所采用修復(fù)體的特殊性及預(yù)期效果介紹修復(fù)采用的材料、方法介紹修復(fù)所需時間及復(fù)診次數(shù)特別要向患者講清所需花費的費用第45頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四

預(yù)后(prognosis)是對疾病發(fā)展可能的一種估計，受全身和局部因素的影響。

全身因素年齡局部因素免疫力耐受能力健康狀況心理因素受力清潔能力衛(wèi)生習(xí)慣預(yù)后第46頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四第四節(jié)修復(fù)前準備與處理一、修復(fù)前口腔的一般處理1.處理急性癥狀2.保持良好的口腔衛(wèi)生3.齲病的治療4.牙周病治療5.拆除不良修復(fù)體第47頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四二、余留牙的保留與拔除

松動牙殘根根分叉病變?nèi)?、正畸治療四、咬合調(diào)整與選磨五、口腔黏膜病的治療（潰瘍，白斑）第48頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四六、修復(fù)前外科處理牙槽嵴修整術(shù)唇頰系帶矯正術(shù)骨棘、骨隆突修整術(shù)牙槽嵴重建（加高）術(shù)前庭溝加深術(shù)瘢痕、軟組織切除修整術(shù)第49頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四部位記錄法恒牙：乳牙:注：缺失牙用“×”表示

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12345678第50頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四第五節(jié)病歷記錄1.一般項目2.主訴3.現(xiàn)病史4.既往史5.家族史6.檢查7.診斷8.治療計劃和修復(fù)設(shè)計9.治療過程記錄第51頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四病歷書寫要求1、主訴是患者最明顯、最痛苦的主觀感覺，也是患者就診的主要原因。內(nèi)容：部位＋癥狀＋發(fā)病時間。記錄應(yīng)簡明扼要,要控制的20字內(nèi)。第52頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四2、現(xiàn)病史

(1)疾病的發(fā)生情況：包括發(fā)病的時間、病因，癥狀的部位、性質(zhì)和程度。(2)疾病的發(fā)展過程。(3)曾作過哪些檢查和治療，效果如何。第53頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四在現(xiàn)病史里寫的是患者的癥狀。疾病導(dǎo)致主觀上的異常感覺稱為癥狀。

做記錄時主訴和現(xiàn)病史里一定不能部位記錄法去描述某顆牙，在主訴里不可以出現(xiàn)醫(yī)學(xué)術(shù)語，在現(xiàn)病史里出現(xiàn)醫(yī)學(xué)術(shù)語（陣發(fā)性、自發(fā)性疼痛），但不能有診斷名詞（牙髓炎、叩痛）。第54頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四3、既往史

重點詢問與主訴有關(guān)的疾病。平素身體健康，否認重大疾病，嚴重過敏史，傳染病史4、家族史

詢問家族中有無類似疾病的發(fā)生。第55頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四診斷

以患者主訴為第一診斷治療計劃（1）主訴牙（?。┑闹委熡媱?。（2）非主訴牙（病）的治療指導(dǎo)原則。治療過程醫(yī)囑醫(yī)生患者簽名第56頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四患者，女，57歲主訴：上頜固定義齒修復(fù)2年，松動2周現(xiàn)病史：2年前右上后牙缺失，并進行固定橋修復(fù)，2周前自覺固定橋有松動感，且缺失牙鄰牙偶有疼痛，咬合時疼痛加重，口腔異味較大檢查：6缺失，75錘造固定橋修復(fù)，全冠固位體邊緣不密合，探有齲壞物質(zhì)，叩痛（+），牙齦出血，齦袋2-3mm，7合面磨損穿孔，叩診時固位體邊緣有唾液溢出，余牙健，咬合關(guān)系正常第57頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四診斷：

1.上頜牙列缺損，2.不良修復(fù)體，3.齲齒治療設(shè)計：

1.首先拆除75錘造固定橋修復(fù)

2.75基牙還需做牙髓活力檢測的和X線檢查

3.（1）如75牙髓活力正常，直接進行齲洞充填治療后作為基牙進行固定橋修復(fù)

第58頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四（2）如75存在牙髓病變，無根尖病變，則行牙髓治療后作為基牙進行固定橋修復(fù)（3）如75存在牙髓病變和根尖病變，則進行完善的根管治療后作為基牙進行固定橋修復(fù)

第59頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四醫(yī)生簽名：實習(xí)醫(yī)生簽名在后面，主管醫(yī)生簽前面，中間斜線分開。第60頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四病歷管理辦法門診病歷保存時間不得少于15年住院病歷保存時間不得少于30年第61頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四處方管理辦法1.每張?zhí)幏较抻谝粋€患者用藥。2.西藥，中成藥可以分別開具處方，也可以開具一個處方，中藥飲片應(yīng)當(dāng)單獨開具處方。3.開具西藥，中成藥處方，每種藥品另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。第62頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四4.空白處一斜線表明處方完畢。5.開具處方當(dāng)日有效，特殊情況下需延長處方的，應(yīng)注明有效期，最長不超過3天。6.處方用量一般不得超過7天，急診處方一般不得超過3日用量，對于某些慢性疾病處方用量可以適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。第63頁，共70頁，2023年，2月20日，星期四7.處方由調(diào)劑藥品的醫(yī)療機構(gòu)