咳嗽的診斷與治療指南

咳嗽的診斷與治療指南第1頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四咳嗽的定義咳嗽是機體的防御性神經(jīng)反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但頻繁劇烈的咳嗽會對患者的工作、生活和社會活動造成嚴重影響。第2頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四咳嗽按時間分類急性咳嗽：<3周亞急性咳嗽：3-8周慢性咳嗽：>8周咳嗽按性質分干咳和濕咳建議以每天痰量>10ml作為濕咳的標準第3頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四慢性咳嗽病因較多，通常根據(jù)胸部X線檢查有無異常可分為兩類一類為：X線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結核、支氣管肺癌等另一類為：X線胸片無明顯異常，以咳嗽為主要或唯一癥狀者，即通常所說的慢性咳嗽第4頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四國內(nèi)慢性咳嗽患者以30-40歲多見，男女比例接近，而歐美地區(qū)以50-60歲多見，且女性比例明顯高于男性。慢性咳嗽和空氣污染密切相關慢性咳嗽可引起心血管、消化、神經(jīng)、泌尿、肌肉骨骼等多個系統(tǒng)的并發(fā)癥，如尿失禁、暈厥、失眠、焦慮等第5頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四咳嗽的發(fā)生機制非自主咳嗽反射由完整的咳嗽反射弧參與完成，咳嗽反射弧由咳嗽外周感受器、迷走傳入神經(jīng)、咳嗽高級中樞、傳出神經(jīng)及效益器（膈肌、喉、胸部和腹肌群等）構成。刺激支配氣管、肺的C纖維以及對機械、酸敏感的有髓機械受體，能夠直接誘發(fā)咳嗽。此外，分布在上氣道、咽喉、食管迷走神經(jīng)受到刺激亦可導致咳嗽發(fā)生第6頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四病史與實驗室檢查病史：詢問咳嗽的持續(xù)時間、時相、性質、音色以及誘發(fā)或加重因素、體位影響、伴隨癥狀等，了解痰量、顏色及性狀等和有無吸煙史、職業(yè)或環(huán)境刺激暴露史，服用ACEI類藥物或其他藥物史急性咳嗽常見原因：普通感冒、急性氣管-支氣管炎亞急性咳嗽常見原因:感染后咳嗽（PIC）夜間咳嗽為主首先考慮咳嗽變異性哮喘（CVA）干咳多見于非感染性咳嗽，濕咳多見于感染性咳嗽第7頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四病史慢性支氣管炎?？劝咨程?、并以冬春季咳嗽為主痰中帶血或咯血，需考慮結核、支氣管擴張、肺癌有過敏性疾病史和家族史者注意排除過敏性鼻炎和哮喘伴隨鼻塞、流涕、噴嚏、鼻后滴流感、咽后粘液附著感，應首先考慮上氣道咳嗽綜合征（UACS）伴隨反酸、噯氣、胸骨后燒灼感或餐后咳嗽加重者應考慮胃食管反流性咳嗽第8頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四體格檢查體型、鼻、咽、喉、氣管、肺部等，雙肺呼吸音級有無哮鳴音、濕羅音、暴裂音肥胖體型者應注意睡眠呼吸暫停（OCS）或胃食管反流（CER）合并慢性咳嗽的可能多數(shù)慢性咳嗽者無異常體征體格檢查聞及呼氣期哮鳴音提示哮喘肺底聞及Velcro羅音，應考慮間質性肺病聞及吸氣期哮鳴音需警惕中央型肺癌或支氣管結核第9頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四相關輔助檢查影像學檢查、誘導痰細胞學檢查、肺功能檢查、氣道高反應性檢查、24小時食道PH測定、支氣管鏡檢查其他檢查如外周血嗜酸性粒細胞增高提示變應性疾病，但多數(shù)CVA和EB患者的外周血嗜酸性粒細胞均在正常范圍內(nèi)。其顯著增高大于20%，提示寄生蟲感染、嗜酸性粒細胞性肺炎第10頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四急性咳嗽的診斷與治療急性咳嗽的診斷主要應區(qū)分是否伴有重癥疾病急性咳嗽有可能是一些嚴重疾病的征象，如急性心肌梗死、左心功能不全、肺炎、氣胸、肺栓塞及異物吸入急性咳嗽常見病因：普通感冒、急性氣管支氣管炎。哮喘、慢支、支擴等原有疾病加重也可導致咳嗽加重或急性咳嗽環(huán)境因素或職業(yè)暴露成為急性咳嗽原因第11頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四普通感冒以對癥治療為主，可使用抗組胺藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)咳藥異丙托溴銨鼻噴劑急性氣管支氣管炎：對癥治療為主，劇烈干咳適當應用鎮(zhèn)咳劑，有痰不易咳出者使用祛痰劑。對于咳黃色膿痰者推薦使用抗生素第12頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四亞急性咳嗽的診斷及治療亞急性咳嗽最常見原因是PIC，其次是CVA、EB、UACS等。在處理亞急性咳嗽時，首先需明確咳嗽是否繼發(fā)于先前呼吸道感染，并進行經(jīng)驗性治療。治療無效者再考慮其他病因并參考慢性咳嗽診斷流程進行診斷治療。單純依靠感冒或上呼吸道感染的病史和患者咳嗽癥狀診斷感染后咳嗽可能會造成EB、CVA漏診，建議有條件時應進行支氣管激發(fā)試驗和誘導痰細胞學檢查。第13頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四當呼吸道感染急性期癥狀消失后，咳嗽仍然遷延不愈，多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色粘液痰，通常持續(xù)3-8周，X線胸片檢查無異常，稱之為PIC，其中以病毒感冒引起的咳嗽最常見，又稱之為感冒后咳嗽PIC為自限性疾病，多能自行緩解，但也有部分患者咳嗽頑固，甚至發(fā)展為慢性咳嗽遷徙性感染性咳嗽，常由肺炎支原體、肺炎衣原體引起，亦可細菌引起，致病菌為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌，多見于嬰幼兒及年老體弱者。血清抗體檢查是診斷肺炎支原體、肺炎衣原體感染有效手段。第14頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四常見慢性咳嗽病因的診斷與治療慢性咳嗽：CVA、UACS、EB和GERC國內(nèi)慢性咳嗽病因調(diào)查顯示AC亦是慢性咳嗽病因上述疾病約占慢性咳嗽病因的70%-95%.多數(shù)慢性咳嗽與感染無關，故應避免濫用抗菌藥物治療。第15頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四 UACS(PNDS)由鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導致以咳嗽為主要表現(xiàn)的臨床綜合征稱鼻后滴流綜合征。由于目前無法明確上呼吸道相關咳嗽是否由鼻后滴流直接刺激或是炎癥刺激上呼吸道咳嗽感受器所致，2006年美國咳嗽診治指南建議用UACS替代PNDS。該疾病是引起慢性咳嗽最常見原因之一，其基礎疾病以鼻炎、鼻竇炎為主，需針對性治療或經(jīng)驗性治療有效后確認。除鼻部疾病外，該病還可能與咽喉部疾病有關。如慢性咽炎、慢性扁桃體炎等。第16頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)癥狀：咳嗽、咳痰、鼻塞、鼻腔分泌物增加、頻繁清嗓、咽后粘液附著及鼻后滴流感。變應性鼻炎還表現(xiàn)為鼻癢、噴嚏、水樣涕及眼癢等。鼻-鼻竇炎常有鼻塞和膿涕的癥狀，也可有面部疼痛或腫脹感和嗅覺異常等。體征：變應性鼻炎的鼻黏膜表現(xiàn)為蒼白或水腫，鼻道及鼻腔底可見清涕或粘涕。非變應性鼻炎的鼻黏膜多表現(xiàn)為肥厚或充血樣改變，部分患者口咽部黏膜可呈鵝卵石樣改變或咽后壁附有粘膿性分泌物第17頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四輔助檢查慢性鼻竇炎：鼻竇黏膜增厚、鼻竇內(nèi)液平面等?？人跃哂屑竟?jié)性提示與接觸特異性變應原有關，變應原檢測有助于診斷。慢性鼻竇炎有多種類型，如病毒性、細菌性、真菌性和過敏性鼻竇炎，部分合并鼻息肉。懷疑鼻竇炎時，首選CT檢查，必要時鼻內(nèi)鏡、變應原和免疫學檢查等。第18頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四診斷及治療診斷：1.發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天為主，入睡后少。2.有鼻部和或咽喉疾病的臨床表現(xiàn)和病史。3.輔助檢查支持鼻部和或咽喉疾病的診斷。4.針對病因治療后咳嗽可緩解。治療：1.病因治療：對于非變應性鼻炎以及普通感冒，治療首選第一代抗組胺藥和減充血劑，大多數(shù)患者在初始治療后數(shù)天至2周內(nèi)起效。變應性鼻炎首選鼻腔吸入糖皮質激素和口服第二代抗組胺藥。慢性鼻竇炎：分泌物培養(yǎng)以金葡菌或表匍菌、肺鏈為主，但多數(shù)情況下是定植菌，可能與急性發(fā)作相關。細菌性鼻竇炎多為混合感染，抗感染是重要措施。急性發(fā)作不少于2周。推薦鼻用激素治療伴有鼻息肉的慢性鼻竇炎，可避免不必要的手術。2.對癥治療：生理鹽水鼻腔沖洗、粘液溶解劑等。第19頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四CVA是哮喘特殊類型，咳嗽是其唯一或主要表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀和體征，但存在氣道高反應性。該病占慢性咳嗽1/3。有些哮喘患者肺功能已明顯下降，但咳嗽仍為唯一或主要癥狀，也有部分典型哮喘患者在喘息癥狀緩解后，咳嗽成為主要癥狀。臨床表現(xiàn)：刺激性干咳、咳嗽劇烈，夜間及凌晨咳嗽，感冒、冷空氣、灰塵及油煙等易誘發(fā)或加重咳嗽診斷：根據(jù)慢性咳嗽病史及特點、支氣管激發(fā)試驗和抗哮喘治療的有效性綜合分析做出診斷。支氣管舒張劑治療有效、PEF平均變異率、誘導痰嗜酸性粒細胞增高和FeNO增高有助于診斷。第20頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四治療與典型哮喘相同。ICS聯(lián)合支氣管舒張劑比單用ICS或支氣管舒張劑更快和有效緩解咳嗽癥狀。治療時間至少8周以上。部分患者需長期治療。如果癥狀重或氣道炎癥較重，或對吸入激素治療反應不佳時，建議短期口服糖皮質激素治療。如果口服激素治療無效，需注意是否存在診斷錯誤，支氣管激發(fā)試驗假陽性或其他疾病，如早期的嗜酸性肉芽腫性多血管炎，或存在一些影響療效的因素。白三烯受體拮抗劑能減輕咳嗽癥狀，改善生活質量并減緩氣道炎癥第21頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四部分CVA患者會發(fā)展為典型哮喘，病程長、氣道反應性高、誘導痰嗜酸性粒細胞高是發(fā)展為典型哮喘的危險因素。長期吸入激素可能有助于預防典型哮喘發(fā)生。第22頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四EB約占慢性咳嗽病因13%-22%。該病以氣道嗜酸性粒細胞浸潤為特征，痰嗜酸性粒細胞增高，但氣道炎癥范圍局限，平滑肌內(nèi)肥大細胞浸潤密度低于哮喘患者，其炎癥程度、氧化應激水平均低于CVA。約1/3患者合并變應性鼻炎。臨床表現(xiàn)：主要為慢性刺激性咳嗽，常是唯一癥狀，干咳或咳少許白色粘痰，多數(shù)白天咳嗽，少數(shù)伴有夜間咳嗽。患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣敏感，常為咳嗽誘發(fā)因素，患者無氣喘、呼吸困難。肺通氣功能和呼氣峰流速變異率正常，無氣道高反應。第23頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四診斷診斷：臨床表現(xiàn)缺乏特異性，部分臨床表現(xiàn)類似CVA，體格檢查無異常發(fā)現(xiàn)，痰嗜酸粒細胞增高是主要診斷依據(jù)。正常人誘導痰嗜酸粒細胞比例<2.5%。FeNO檢測診斷EB敏感性低，增高提示嗜酸粒細胞性相關慢性咳嗽（如EB或CVA）。診斷標準：1.慢性咳嗽，表現(xiàn)為刺激性干咳或伴少量粘痰。2.X線胸片正常。3.肺通氣功能正常，無氣道高反應性，呼氣峰流速平均變異率正常。4.痰細胞學檢查痰嗜酸粒細胞比例>2.5%。5.排除其他嗜酸粒細胞增多性疾病。6.口服或吸入糖皮質激素有效。第24頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四治療及預后治療：對糖皮質激素治療反應良好，治療后咳嗽很快或明顯減輕。建議首選ICS治療持續(xù)8周以上，初始治療可聯(lián)合應用潑尼松口服每天10-20mg，持續(xù)3-5天。如小劑量糖皮質激素無效，應注意是否存在嗜酸粒細胞增高有關的全身性疾病，如嗜酸粒細胞增高綜合征，嗜酸性肉芽腫性多血管炎等。預后：半數(shù)以上緩解后會復發(fā)，合并鼻炎和持續(xù)性嗜酸粒細胞炎癥是復發(fā)高危因素。國外報道少數(shù)EB可發(fā)展為慢阻肺、哮喘。國內(nèi)長期研究顯示其肺功能穩(wěn)定，表明EB不是慢性氣道阻塞性疾病的前期階段，而是獨立疾病。第25頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四GERC因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進入食管，導致以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于胃食管反流病的一種特殊類型，是慢性咳嗽常見原因。發(fā)病機制涉及微量誤吸、食管-支氣管反射、食管運動功能失調(diào)、植物神經(jīng)功能失調(diào)與氣道神經(jīng)源性炎癥等。目前認為食管-支氣管反射引起的氣道神經(jīng)源性炎癥起主要作用。第26頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)除咳嗽外，40-68%的患者伴有反酸、胸骨后燒灼感及噯氣等典型反流癥狀，但也有不少患者以咳嗽為唯一表現(xiàn)。咳嗽大多發(fā)生在日間和直立位以及體位變換時。干咳或咳少量白色粘痰。進食酸性、油膩食物容易誘發(fā)或加重咳嗽。第27頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四診斷標準1.慢性咳嗽，以白天為主2.24小時食管PH值-多通道阻抗監(jiān)測DeMeester積分≥12.7，和或SAP>80%。癥狀指數(shù)≥45%，可用于診斷。少數(shù)合并或以非酸反流為主的患者，其食道PH值監(jiān)測結果未必異常。3.抗反酸后咳嗽明顯減輕或消失。第28頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四對于無條件進行24小時食管PH測定慢性咳嗽患者，如具有1.明顯進食相關性咳嗽，如餐后咳嗽、進食咳嗽等。2.伴有典型的胸骨后燒灼、反酸等反流癥狀或胃食管反流問卷≥8分。3.排除CVA、UACS、EB等慢性咳嗽常見原因或按這些治療效果不佳時應考慮該病推薦采用PPI試驗：服用標準劑量質子泵抑制劑（如奧美拉唑20-40mg2次/天），診斷性治療時間不少于2周。抗反流治療后咳嗽消失或顯著改善，可臨床診斷。存在異常反流客觀證據(jù)的慢性咳嗽患者，經(jīng)標準抗反流治療無效，則考慮非酸反流引起的難治性GER