骨傷科臨床技能實(shí)訓(xùn)手法整復(fù)顳頜關(guān)節(jié)

顳頜關(guān)節(jié)脫位

解剖顳頜關(guān)節(jié)由下頜骨的一對髁狀突和顳骨的一對顳頜關(guān)節(jié)窩構(gòu)成。定義

顳下頜關(guān)節(jié)脫位（TMJ)是指大張口時，髁突與關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)或關(guān)節(jié)盤之間完全分離，不能自行回復(fù)到正常的位置。根據(jù)脫位的方向可分為前方脫位、后方脫位、上方脫位、內(nèi)側(cè)脫位與外側(cè)脫位。根據(jù)脫位的性質(zhì)分為急性前脫位、復(fù)發(fā)性和陳舊性脫位前脫位關(guān)節(jié)盤-髁突復(fù)合體越過關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)并固定于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前上方，后脫位髁突可突出到外耳道鼓室以及莖突外側(cè)，上方脫位髁突進(jìn)入顱中窩，內(nèi)側(cè)脫位髁突達(dá)關(guān)節(jié)窩的內(nèi)側(cè)，外側(cè)脫位髁突移至關(guān)節(jié)窩的外側(cè)。后脫位、上方脫位以及內(nèi)側(cè)脫位主要為外力損傷所致，同時可伴有關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)、髁突或下頜骨骨折以及顱腦損傷，臨床上少見。病因病理

病因1.急性前脫位主要有內(nèi)源性與外源性兩種因素。內(nèi)源性因素包括打呵欠、唱歌、大笑、大張口進(jìn)食、長時間大張口進(jìn)行牙科治療等。外源性因素是指在開口狀態(tài)下，下頜受到外力的打擊；經(jīng)口腔氣管插管、進(jìn)行喉鏡和食管內(nèi)鏡檢查、使用開口器、新生兒使用產(chǎn)鉗等，用力不當(dāng)使下頜開口過大，髁突越過關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)不能自行回位；關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)韌帶松弛、習(xí)慣性下頜運(yùn)動過度、下頜快速運(yùn)動可增加前脫位的危險(xiǎn)。2.復(fù)發(fā)性脫位急性前脫位若治療不當(dāng)，可出現(xiàn)反復(fù)性或習(xí)慣性脫位。其病理特征是關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)韌帶以及關(guān)節(jié)盤附著明顯松弛，因髁突反復(fù)撞擊關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)，使髁突與關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)變平，關(guān)節(jié)窩變淺，咀嚼肌功能失調(diào)。3.陳舊性脫位急性前脫位未及時治療，長期處于顳下頜關(guān)節(jié)脫位狀態(tài)。由于脫位的髁突及關(guān)節(jié)盤周圍纖維結(jié)締組織增生，關(guān)節(jié)窩內(nèi)也可出現(xiàn)纖維結(jié)締組織增生，使關(guān)節(jié)復(fù)位更加困難。臨床表現(xiàn)1.急性前脫位好發(fā)于女性?；颊弑憩F(xiàn)為不能閉口，前牙開牙合，下頜中線偏向健側(cè)，后牙早接觸。雙側(cè)脫位患者語言不清，唾液外流，面下1/3變長。檢查可見雙側(cè)髁突突出于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前下方，喙突突出于顴骨之下。關(guān)節(jié)區(qū)與咀嚼肌疼痛，特別在復(fù)位時明顯。2.復(fù)發(fā)性脫位反復(fù)出現(xiàn)急性前脫位的癥狀，患者不敢張大口。復(fù)位較容易，患者可自行手法復(fù)位。3.陳舊性脫位臨床表現(xiàn)與急性前脫位相似，但顳下頜關(guān)節(jié)和咀嚼肌無明顯疼痛，下頜有一定的活動度，可進(jìn)行開閉口運(yùn)動。診斷要點(diǎn)一、雙側(cè)脫位下頜下垂，向前突出，咬肌痙攣呈塊狀隆起，面頰變成扁平狀，雙側(cè)顴弓下方可觸及下頜髁狀突，耳屏前方可觸及一明顯凹陷。二、單側(cè)脫位

1．患側(cè)可觸及顴弓下髁狀突和耳前方凹陷:2．口角歪斜，下頜向健側(cè)傾斜，患側(cè)低于健側(cè)，口半張開較雙側(cè)脫位小。辨證論治新鮮顳頜關(guān)節(jié)脫位治療手法復(fù)位手法前準(zhǔn)備；口腔內(nèi)復(fù)位法口腔外復(fù)位法固定方法：四頭帶固定，不要張大口（笑）或咬硬物藥物治療：辯證三期用藥習(xí)慣性顳頜關(guān)節(jié)脫位治療年老體弱，肝腎虧損，筋肌不壯者易發(fā)生。診斷及治疔基本與新鮮脫位相似?？趦?nèi)復(fù)位法急性關(guān)節(jié)脫位要及時復(fù)位，復(fù)位后要限制下頜的運(yùn)動。最常用的方法是口內(nèi)手法復(fù)位。復(fù)位前可用手按摩雙側(cè)嚼肌，使肌肉松弛。一般不需要麻醉。復(fù)位時患者坐在牙科椅上或坐在矮凳上，頭依后墻，其下頜牙齒的咬合面要低于醫(yī)生肘關(guān)節(jié)水平。醫(yī)生站在患者的前方，雙手拇指纏以紗布，以免咬傷。然后伸入患者口內(nèi)，放在下頜磨牙咬合面上，其余四指托住下頜骨下緣。復(fù)位時雙拇指用力壓下頜骨向下，同時其余四指將下頜頦部往上托，使位于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前方的髁狀突移到關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)水平以下時，再向后上方推送，將髁狀突送入關(guān)節(jié)凹內(nèi)。感覺有滑動響聲，即已復(fù)位。當(dāng)髁狀突復(fù)位后，已恢復(fù)正常咬合關(guān)系，用彈力繃帶或普通繃帶包扎固定下頜2～3周限制下頜運(yùn)動，以免再脫位。如果復(fù)位后未得到固定或固定時間太短，被撕裂的組織未得到完全恢復(fù)，可以繼發(fā)復(fù)發(fā)生關(guān)節(jié)脫位及顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征。單側(cè)脫位雙側(cè)脫位口腔外復(fù)位法口腔外復(fù)位法：術(shù)者站在患者前方，雙手拇指分別置于患者兩側(cè)下頜體及下頜支前緣交界處，其余四指托住下頜體，然后雙手拇指由輕而重向下按壓，余指同時用力將下頜向后推送，聽到滑入關(guān)節(jié)之響聲，說明脫位已整復(fù)。此法適合年老齒落的習(xí)慣性脫位患者。固定方法復(fù)位成功后，托住頦部，維持閉口位，有四頭布兜住患者下頜部，四頭分別打結(jié)，固定1-2W。習(xí)慣性顳頜關(guān)節(jié)脫位固定時間為2-3W。其目的是維持復(fù)位后的位置，使被拉松的關(guān)節(jié)囊和韌帶得到良好的修復(fù)，防止再脫位。復(fù)位前應(yīng)注意消除病員緊張情緒。有時可按摩顳肌及咬肌，或用1%～2%普魯卡因作顳下三叉神經(jīng)或關(guān)節(jié)周圍封閉，以助復(fù)位。陳舊性脫位，必要時需在全麻下復(fù)位，甚至手術(shù)切開復(fù)位。復(fù)發(fā)性脫位手法復(fù)位效果不好者，可進(jìn)行關(guān)節(jié)囊內(nèi)硬化劑治療，或在關(guān)節(jié)內(nèi)鏡下行關(guān)節(jié)囊壁以及關(guān)節(jié)盤后組織的硬化劑注射治療。以上效果不好可行手術(shù)治療，如關(guān)節(jié)囊及韌帶加固術(shù)、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)切除術(shù)以及關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)增高術(shù)等。陳舊性脫位手法復(fù)位效果不佳者，可在關(guān)節(jié)內(nèi)鏡下行關(guān)節(jié)復(fù)位，或手術(shù)將髁突、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)之間的纖維結(jié)締組織剝離，關(guān)節(jié)窩修整后撬動關(guān)節(jié)復(fù)位，同時可行髁突高位切除術(shù)、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)切除術(shù)以及關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)增