痛風性關節(jié)炎診治進展

定義痛風：系由嘌呤代謝的終末產(chǎn)物——尿酸鹽結(jié)晶從超飽和的細胞外液沉積于組織或器官所引起的一種臨床綜合征。高尿酸血癥：血清中尿酸含量超過416μmol/L(7.0mg/dl)；不分性別、年齡；這個濃度尿酸鹽呈超飽和的一種化學變異狀態(tài)。（我院）尿酸參考值：180-440umol/L第一頁，共47頁。尿酸有沒有用？尿酸是細胞代謝后產(chǎn)生的廢物，對人體有沒有用？降尿酸治療是否可以尿酸低于180或者更低？第二頁，共47頁。尿酸的作用神經(jīng)刺激：尿酸結(jié)構(gòu)與咖啡因和其它神經(jīng)刺激劑相似，可增加敏捷和智慧?？寡趸瘎合馰itC樣作為抗氧化劑，減少氧化應激的傷害。升血壓：人類從爬行至直立時，血壓升高可增加腦供血。第三頁，共47頁。血尿酸水平升高的原因合成增加排出減少混合成年人高尿酸血癥排出減少占90%第四頁，共47頁。高尿酸血癥與痛風高尿酸血癥是痛風最重要的生化基礎尿酸鹽結(jié)晶沉積是高尿酸血癥的結(jié)果痛風發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關第五頁，共47頁。急性痛風≠血尿酸水平高5%—18.8%高尿酸血癥發(fā)展為痛風

1%痛風患者血尿酸始終不高1/3急性發(fā)作時血尿酸不高：痛風急性發(fā)作時，機體代償性尿酸排泄增加，使血尿酸水平下降或正常，但組織中尿酸水平明顯增高。高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風

高尿酸血癥——生化類型痛風——臨床疾病第六頁，共47頁。血尿酸水平與痛風發(fā)病率尿酸水平（umol/L)痛風發(fā)生率>5407.0%~8.8%420~5400.37%~0.5%<4200.1%第七頁，共47頁。痛風與代謝綜合征痛風患者的代謝綜合征發(fā)病率顯著增加合并高脂血癥為25-60%合并高血壓為25-50%合并糖尿病為20-27%合并心血管疾病為13-39.1%第八頁，共47頁。痛風與肥胖肥胖患者的痛風發(fā)病率明顯增加減少8kg體重可以使血尿酸水平下降11%體重指數(shù)痛風發(fā)生率正常1-2%超重3%輕度肥胖4-5%中重度肥胖5-7%第九頁，共47頁。痛風的臨床表現(xiàn)第十頁，共47頁。痛風的臨床表現(xiàn)急性關節(jié)炎是痛風最常見、最初的臨床表現(xiàn)尿酸鈉沉積在關節(jié)滑膜、軟骨、骨、周圍軟組織第十一頁，共47頁。痛風急性發(fā)作的誘發(fā)因素飲酒過度疲勞創(chuàng)傷受涼藥物 高嘌呤飲食 手術（術后3～5天） 放療

第十二頁，共47頁。痛風急性發(fā)作的臨床特點急、快、重、單一、非對稱第一跖趾關節(jié)多見數(shù)日可自行緩解反復發(fā)作，間隙期正常第十三頁，共47頁。輔助檢查血：尿酸、血脂、血糖尿：尿酸、PH值關節(jié)炎：鑒別晶體、炎癥組織學檢查：尿酸鹽結(jié)晶X線：骨質(zhì)破壞超聲：雙軌征雙源CT（雙能CT）第十四頁，共47頁。血尿酸國際上以血尿酸在男性>7.0mg/dl(416.5umol/L)和女性>6.0mg/dl(357umol/L)定為高尿酸血癥;急性發(fā)作時也可正常第十五頁，共47頁。急性痛風性關節(jié)炎診斷標準金標準：偏振顯微鏡第十六頁，共47頁。急性痛風性關節(jié)炎診斷標準第十七頁，共47頁。雙源CT（雙能CT）雙源CT更早發(fā)現(xiàn)痛風石第十八頁，共47頁。雙能CT發(fā)現(xiàn)不同部位的痛風石第十九頁，共47頁。雙能CT與普通CT及MRI對比第二十頁，共47頁。痛風的治療藥物鎮(zhèn)痛藥物降尿酸藥堿性藥物1.秋水仙堿2.NSAIDS3.糖皮質(zhì)激素1.抑制尿酸合成藥2.促進尿酸排泄1.小蘇打2.枸櫞酸鉀（鈉）第二十一頁，共47頁。秋水仙堿秋水仙堿是秋水仙球莖中提出的一種生物堿。公元十三世紀開始正式使用秋水仙堿治療急性痛風性關節(jié)炎，幾個世紀以來，一直作為一種緩解痛風疼痛的特效藥在臨床使用，但由于其有效量和中毒量非常接近，約80%以上服用改藥的患者出現(xiàn)腹痛、腹瀉等消化道癥狀，限制了該藥在臨床上的廣泛使用。第二十二頁，共47頁。秋水仙堿治療痛風指南1.ACR和EULAR指南均推薦秋水仙堿為痛風急性發(fā)作期的一線藥物。2.ACR和EULAR指南均推薦小劑量秋水仙堿治療急性痛風。首服1.0mg，1小時后服0.5mg；12小時后給予預防劑量0.5mgqd/bid，直至癥狀緩解；ACR：美國風濕病學會EULAR：歐洲風濕病防治聯(lián)盟第二十三頁，共47頁。秋水仙堿治療痛風指南3.急性痛風發(fā)作的預防治療EULAR指南建議：降尿酸治療前2周開始服小劑量秋水仙堿0.5mgqd/bid，連續(xù)6-12個月。ACR指南建議：存在痛風癥狀（急性痛風發(fā)作3個月內(nèi)，存在痛風石，慢性痛風關節(jié)炎）者，建議小劑量秋水仙堿持續(xù)預防治療；無上述癥狀者，建議小劑量秋水仙堿預防性治療至少6個月；無痛風石者，建議血尿酸達標后小劑量秋水仙堿治療至少3個月；有痛風石者，血尿酸達標后仍需小劑量秋水仙堿治療6個月。有觀察連續(xù)3年小劑量使用秋水仙堿無明顯肝腎不良反應第二十四頁，共47頁。秋水仙堿使用注意事項腎功能不全時劑量要調(diào)整，內(nèi)生肌酐清除率低于30ml/min者禁用；與他汀類降脂藥合用將增加他汀類藥物的副作用——肌溶解機會；與下列藥物合用將增加秋水仙堿的中毒機會：鈣調(diào)節(jié)蛋白抑制劑：如FK506（他克莫司，商品名為普樂可復，主要有抑制器官移植排斥反應的作用）；P-糖蛋白或強CYP3A4抑制劑（肝藥酶抑制劑）：如克拉霉素、環(huán)孢霉素、紅霉素、酮康唑、氟康唑、異搏定等。第二十五頁，共47頁。非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物（NSAIDs）痛風的一線用藥注意心血管風險和消化道不良反應ACR和EULAR指南均推薦NSAIDs類藥物包括COX-2抑制劑為治療急性痛風的一線藥物第二十六頁，共47頁。NSAIDs藥物使用注意事項所有NSAIDs藥物均降低利尿劑、ACEI和ARB類藥物的降壓效果腎功能不全患者合用NSAIDs、ACEI和ARB類藥物可能會導致腎功能進一步受損，包括急性腎衰，但這些影響通常是可逆的與阿司匹林合用增加消化道潰瘍/出血幾率所有NSAIDs藥物可引起體液潴留、水腫或高血壓如果肝功能持續(xù)異常（正常值上線3倍），應當停用本品。第二十七頁，共47頁。糖皮質(zhì)激素類藥物糖皮質(zhì)激素能迅速緩解疼痛，減輕關節(jié)充血水腫，但停藥后易復發(fā)ACR和EULAR均推薦為治療急性痛風的一線用藥中國風濕病學會和內(nèi)分泌學會指南作為二線鎮(zhèn)痛藥物，對NSAIDs和秋水仙堿無效和有禁忌癥或過敏時選擇使用對無法口服的急性痛風患者，ACR指南推薦關節(jié)腔注射激素、靜滴激素第二十八頁，共47頁。糖皮質(zhì)激素類藥物使用注意事項注意激素應用的禁忌癥和副作用最好與秋水仙堿聯(lián)用，以免停藥后反彈盡量避免與NSAIDs聯(lián)用，以免加重對胃黏膜的損傷局部關節(jié)腔注射比口服效果好，副作用小多關節(jié)受累，尤其是大關節(jié)受累，持續(xù)高熱、劑量要加大。如強的松30mg/d（約0.5mg/kg/d），療程不超過1周盡可能短期使用，以免增加慢性痛風及痛風石的風險第二十九頁，共47頁。降尿酸藥物的使用指南降尿酸藥物的選擇：中國和日本的指南均認為抑制尿酸生成藥物及促尿酸排泄藥物均是一線用藥，ACR和EULAR指南則認為黃嘌呤氧化酶抑制劑為首選（包括別嘌醇和非布司他），丙磺舒為次選，也可聯(lián)用。降尿酸的治療時機：傳統(tǒng)觀點及我國、日本、EULAR等指南均建議：急性痛風發(fā)作平息至少2周后開始降尿酸治療。但在2012年ACR指南則提出了不同的觀點，急性痛風發(fā)作期，在有效的抗炎治療開始后就可開始降尿酸治療。第三十頁，共47頁。別嘌呤醇的特點作用機理：抑制尿酸合成起效時間：快肝損害：有干擾嘧啶代謝：有常用劑量：300mg服用方法：一天三次第三十一頁，共47頁。別嘌呤醇的超敏反應主要發(fā)生在最初使用的幾個月內(nèi)包括：剝脫性皮炎——最常見重癥多形紅斑大皰性表皮壞死松解超敏反應在中國發(fā)病率為1%，死亡率為20-25%第三十二頁，共47頁。別嘌呤醇的超敏反應輕者：固定性紅斑型、麻疹樣紅斑型、蕁麻疹型、玫瑰糠疹型重者：重癥多形紅斑型（SJS）、大皰性表皮壞死松解型（TEN）、剝脫性皮炎型第三十三頁，共47頁。別嘌呤醇使用建議別嘌呤醇是傳統(tǒng)的降尿酸藥物ACR和中國指南均規(guī)定：高危人群（漢人、泰國人、韓國人）在應用別嘌呤醇前應篩查HLA-B*5801。目前認為HLA-B*5801與別嘌呤醇導致的嚴重過敏反應有關。第三十四頁，共47頁。中國痛風人群HLA—B*5801突變陽性率HLA—B*5801基因突變陽性率中國漢族10.5%韓國12.6%歐洲1.6%日本1.2%第三十五頁，共47頁。別嘌醇新版說明書改版別嘌醇片說明書請仔細閱讀并在醫(yī)師指導下使用該藥可導致剝脫性皮炎、中毒性表皮壞死松解癥、重癥多形性紅斑性藥疹、藥物超敏綜合征，嚴重可導致死亡，建議一旦出現(xiàn)皮疹，立即停藥，及時到皮膚科診治。

以上是新版說明書在上方最醒目位置用黑框框出的警示第三十六頁，共47頁。別嘌呤醇應用中注意事項HLA-B*5801是別嘌呤醇引起超敏反應的高風險基因，漢族人攜帶該基因的頻率較高，在使用前最好監(jiān)測該基因。GFR（腎小球濾過率）＜15ml/min時禁用（參考值：80-120ml/min）與氨芐西林、阿莫西林、噻嗪類利尿劑或ACEI合用，將增加超敏反應的發(fā)生率腎功能不全者，增加超敏反應的發(fā)生率合用硫唑嘌呤者，應將硫唑嘌呤減至正常劑量的1/4，防止骨髓抑制第三十七頁，共47頁。非布司他非布司他為特異性黃嘌呤氧化酶抑制劑作用機制：抑制尿酸合成常用劑量：40-80mg，一天一次第三十八頁，共47頁。非布司他特點對輕中度腎功能不全患者無需調(diào)整劑量，慢性腎衰痛風患者首選藥物相互作用少對別嘌醇過敏者對非布司他耐受性好半衰期長，一天服用一次雙通道排泄（膽道、腎），對腎臟安全性高降尿酸效果優(yōu)于別嘌呤醇第三十九頁，共47頁。促進尿酸排泄藥物苯溴馬隆半衰期為30小時，主要由腎臟排出體外達標率高，副作用少偶有胃腸道反應、皮疹等，罕見肝功能損害可與別嘌呤醇或非布司他聯(lián)合使用與華法林、阿司匹林、吡嗪酰胺間存在相互影響第四十頁，共47頁。苯溴馬隆應用中注意事項治療過程中應大量飲水（每日飲水量＞1.5L）及堿化尿液，促進尿酸排泄，預防尿路結(jié)石腎結(jié)石患者禁用血肌酐＞356mmol/L或GFR（腎小球濾過率）＜20ml/min時禁用腎積水、多囊腎、海綿腎等導致尿液排出障礙的疾病禁用嘌呤代謝酶的異常、血液病或體重急劇下降引起的尿酸大量產(chǎn)生或過度排泄相對禁忌第四十一頁，共47頁。未上市的降尿酸新藥URAT1抑制劑：RDEA594——正處于研發(fā)階段尿酸氧化酶：Uricase——已在英國、德國、美國上市第四十二頁，共47頁。兼有促尿酸排泄的藥物氯沙坦：在降壓的同時，使血尿酸進一步下降7-15%非諾貝特：在降甘油三酯的同時，可促進尿酸排泄，使血尿酸下降15-30%阿托伐他?。涸诮的懝檀己透视腿ネ瑫r，使血尿酸下降6-10%第四十三頁，共47頁。堿化尿液藥物碳酸氫鈉：為常用的堿性藥物，但長期使用會引