糖尿病與骨質(zhì)疏松-段

骨質(zhì)疏松的類型年齡增長(zhǎng)發(fā)生的生理退行，分為：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松老年性骨質(zhì)疏松由其他一些疾病或用藥所引起的。常見的有：糖尿病性骨質(zhì)疏松多伴有遺傳家族史繼發(fā)性特發(fā)性3.劉忠厚.骨礦與臨床.中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社，2006，34原發(fā)性第一頁(yè)，共32頁(yè)。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的疾病一、甲狀腺功能亢進(jìn)癥二、甲狀腺功能減退癥三、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥四、糖尿病五、藥物引起六、皮質(zhì)醇增多癥七、腎臟疾病八、營(yíng)養(yǎng)不良癥九、肢端肥大癥十、廢用性第二頁(yè)，共32頁(yè)。骨質(zhì)疏松危害巨大！骨痛健康人負(fù)重76kg，骨松疼痛患者僅26kg67%的患者出現(xiàn)局限性腰背疼痛[1]33%腰背痛伴其他痛，麻木及無(wú)力感[1]1.劉忠厚.骨礦與臨床.中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社，2006，34第三頁(yè)，共32頁(yè)。骨質(zhì)疏松危害巨大！易骨折髖部骨折發(fā)生率16%~20%[1]50%以上的患者永久殘廢[2]僅25%可恢復(fù)到傷前的生活質(zhì)量[3]3.黃公怡.骨質(zhì)疏松性骨折的特點(diǎn)及臨床與研究進(jìn)展.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床,2007,27(10):1088-10922.劉忠厚.骨礦與臨床.中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社，2006，341.余楠生.骨質(zhì)疏松性髖部骨折的防治.中國(guó)醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào),2004,19(10):224.第四頁(yè)，共32頁(yè)。引入糖尿病(DM)在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率呈增高趨勢(shì)，其急慢性并發(fā)癥嚴(yán)重危害患者的健康。糖尿病性骨質(zhì)疏松癥(DOP)是糖尿病在骨骼系統(tǒng)出現(xiàn)的嚴(yán)重慢性并發(fā)癥，并成為長(zhǎng)期嚴(yán)重疼痛和功能障礙的主要原因，也是致殘率最高的疾病。約有50%以上的糖尿病患者伴有骨質(zhì)疏松癥?！短悄虿⌒怨琴|(zhì)疏松癥的診斷與治療進(jìn)展》第五頁(yè)，共32頁(yè)。引入----OP骨質(zhì)疏松是指骨組織內(nèi)單位體積中的骨量減少為特征，骨組織的微細(xì)結(jié)構(gòu)破壞，骨強(qiáng)度降低的代謝性骨改變，其礦物質(zhì)和骨基質(zhì)比例正常骨脆性增加引起骨骼疼痛、畸形或在輕微外傷甚至無(wú)外傷的情況下發(fā)生骨折等一組綜合癥。糖尿病性骨質(zhì)疏松屬于繼發(fā)性骨質(zhì)疏松。第六頁(yè)，共32頁(yè)。DOP----流行病學(xué)（一）據(jù)報(bào)道約有1/2至2/3的糖尿病病人伴有骨密度減低，其中有近1/3的患者可診斷為骨質(zhì)疏松(OP)。幾乎所有的1型糖尿病患者都有骨量丟失，其丟失的程度與病程的長(zhǎng)短呈正相關(guān)。大部分2型糖尿病患者骨量丟失，與胰島β細(xì)胞功能有關(guān)，β細(xì)胞功能減退者骨量丟失明顯，病程每增加15年，骨密度將減少10%?！短悄虿⌒怨琴|(zhì)疏松》《糖尿病與骨質(zhì)疏松的關(guān)系》第七頁(yè)，共32頁(yè)。DOP----流行病學(xué)（二）Pastor：1型糖尿病股骨頸,ward三角區(qū)，骨質(zhì)減少和骨質(zhì)疏松的發(fā)生率為72%。李鐘范、郭燕等：糖尿病患者其骨質(zhì)疏松病發(fā)病率分別是54.8%和52.1%。《糖尿病與骨質(zhì)疏松的關(guān)系》第八頁(yè)，共32頁(yè)。DOP----流行病學(xué)（三）大規(guī)模人群的調(diào)查結(jié)果顯示：I型糖尿病相對(duì)于無(wú)糖尿病者骨折相對(duì)危險(xiǎn)為6.9--12.5倍；II型糖尿病患者骨折發(fā)生為無(wú)糖尿病患者的倍?！短悄虿⌒怨琴|(zhì)疏松》第九頁(yè)，共32頁(yè)。DOP----防治意義骨質(zhì)疏松癥是一種需要治療的疾病，骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重后果是骨折，如不及時(shí)治療可能會(huì)致殘。發(fā)生髖骨骨質(zhì)疏松性骨折后的老年人約有15%~20%在1年內(nèi)死于各種并發(fā)癥，存活者中仍有50%以上留有殘疾。糖尿病患者往往只重視糖尿病本身的治療，忽視了骨質(zhì)疏松癥的防治，而由骨折帶來(lái)的嚴(yán)重后果甚至要超過糖尿病本身，使糖尿病患者的治療和康復(fù)更為困難。第十頁(yè)，共32頁(yè)。DOP----發(fā)病機(jī)制（一）I型糖尿病高血糖糖基化終末產(chǎn)物（ACE）↑IL-1IL-6↑破骨細(xì)胞↑骨膠原纖維不溶成骨細(xì)胞↓滲透性利尿↑骨鹽丟失↑PTH↑代謝紊亂成骨細(xì)胞↓骨質(zhì)疏松胰島素缺乏腸Ca吸收↓1α羥化↓骨代謝障礙第十一頁(yè)，共32頁(yè)。DOP----發(fā)病機(jī)制（二）II型糖尿病肥胖和高胰島素血癥：胰島功能失代償，胰島素水平降低,0B活性減弱，骨吸收大于骨形成。性激素的影響：睪酮、雌激素瘦素對(duì)骨密度的影響:瘦素可促使成骨細(xì)胞分化，抑制破骨細(xì)胞和脂肪分化，從而促進(jìn)骨形成，2型糖尿病患者體內(nèi)瘦素濃度較高，表現(xiàn)為瘦素抵抗與肥胖有密切關(guān)系。第十二頁(yè)，共32頁(yè)。DOP----發(fā)病機(jī)制（三）糖尿病慢性并發(fā)癥的影響:糖尿病腎病和糖尿病肝病時(shí)(脂肪肝)致使活性維生素D減少。糖尿病腎病，影響1,25-(OH)2D3合成減少；糖尿病合并神經(jīng)-血管病變時(shí)，加重骨的營(yíng)養(yǎng)障礙。血管病變，血粘度增高造成骨組織供血不足和缺氧，引起骨代謝異常。第十三頁(yè)，共32頁(yè)。DOP----發(fā)病機(jī)制（四）其他原因：磺脲類降糖藥物的使用，間接引起骨鈣鹽丟失。遺傳因素生理退變及廢用性骨折疏松第十四頁(yè)，共32頁(yè)。DOP----發(fā)病機(jī)制第十五頁(yè)，共32頁(yè)。腰背疼痛、腿抽筋身長(zhǎng)縮短，駝背骨折，其中以髖部骨折最為嚴(yán)重DOP----臨床表現(xiàn)第十六頁(yè)，共32頁(yè)。一、骨痛和肌無(wú)力輕者無(wú)何不適，較重患者常訴腰背疼痛或全身骨痛。骨痛通常為彌漫性，無(wú)固定部位，檢查不能發(fā)現(xiàn)壓痛區(qū)(點(diǎn))。常于勞累或活動(dòng)后加重，負(fù)重能力下降或不能負(fù)重。四肢骨折或假部骨折時(shí)肢體活動(dòng)明顯受限，局部疼痛加重，有畸形或骨折陽(yáng)性體征。第十七頁(yè)，共32頁(yè)。

二、身材縮短

常見于椎體壓縮性骨折，可單發(fā)或多發(fā)，有或無(wú)誘因，患者發(fā)現(xiàn)或被人發(fā)現(xiàn)身材變矮。嚴(yán)重者伴駝背，但罕有神經(jīng)壓迫癥狀和體征。骨質(zhì)疏松癥患者的腰椎壓縮性骨折常導(dǎo)致胸廓畸形，后者可出現(xiàn)胸悶、氣短、呼吸困難，甚至發(fā)結(jié)等表現(xiàn)。肺活量、肺最大換氣量下降，極易并發(fā)上呼吸道和肺部感染。胸廓嚴(yán)重畸形使心排血量下降，心血管功能障礙。第十八頁(yè)，共32頁(yè)。三、骨折

常因輕微活動(dòng)或創(chuàng)傷而誘發(fā)，彎腰、負(fù)重、擠壓或摔倒后發(fā)生骨折。多發(fā)部位為脊柱、髖部和前臂，其他部位亦可發(fā)生，如肋骨、盆骨、股骨甚至鎖骨和胸骨等。脊柱壓縮性骨折多見于PMOP患者，骨折發(fā)生后出現(xiàn)突發(fā)性腰痛，臥床而取被動(dòng)體位。髖部骨折以老年性骨質(zhì)疏松癥患者多見，通常于摔倒或擠壓后發(fā)生。骨折部位多在股骨頸部(股骨頸骨折)。如患者長(zhǎng)期臥床，又加重骨質(zhì)丟失。常因并發(fā)感染、心血管病或慢性衰竭而死亡。幸存者伴活動(dòng)受限，生活自理能力明顯下降或喪失。第十九頁(yè)，共32頁(yè)。DOP----骨密度測(cè)定糖尿病診斷符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)骨質(zhì)疏松：低于正常人骨密度均值2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(或者BMD低于1一2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差）《老年男性2型糖尿病腎病患者的骨代謝變化》第二十頁(yè)，共32頁(yè)。DOP----骨密度測(cè)定《老年男性2型糖尿病腎病患者的骨代謝變化》A組為正常尿蛋白組(MA<30mg/L)B組為微量蛋白尿組(MA30~300mg/L)C組為大量蛋白尿或腎功能不全組(MA>300mg/L或血Cr>178μmol/L)CG正常老年人對(duì)照組Neck左側(cè)股骨頸、Ward‘s三角區(qū)Troch大轉(zhuǎn)子、Shaft粗隆間、Total股骨總量第二十一頁(yè)，共32頁(yè)。DOP----骨代謝測(cè)定《老年男性2型糖尿病腎病患者的骨代謝變化》A組為正常尿蛋白組(MA<30mg/L)B組為微量蛋白尿組(MA30~300mg/L)C組為大量蛋白尿或腎功能不全組(MA>300mg/L或血Cr>178μmol/L)CG正常老年人對(duì)照組FBG空腹血糖2hBG餐后2h血糖,HbAlc糖化血紅蛋白、ALP血堿性磷酸酶、PTH甲狀旁腺素、BGP骨鈣素、Cr血肌酐、BUN尿素氮第二十二頁(yè)，共32頁(yè)。DOP----骨代謝測(cè)定BGP血清骨鈣素Dpd脫氧吡啶啉FBG空腹血糖Ins血胰島素《老年性2型糖尿病患者骨代謝指標(biāo)分析》第二十三頁(yè)，共32頁(yè)。骨代謝轉(zhuǎn)換率評(píng)價(jià)

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的分型并不困難，在多數(shù)情況下，PMOP早期(5年)為高轉(zhuǎn)換型，而老年性者多為低轉(zhuǎn)換型。如病因復(fù)雜且有多種因素參與發(fā)病時(shí)，單憑臨床資料難以確定其轉(zhuǎn)換類型，此時(shí)應(yīng)根據(jù)骨轉(zhuǎn)換的生化標(biāo)志物測(cè)定結(jié)果來(lái)判斷，高和低轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松癥的生化特點(diǎn)見下表。高轉(zhuǎn)換型低轉(zhuǎn)換型

骨形成指標(biāo)

血堿性磷酸酶↑，→→

血骨鈣素↑→

血1型膠原羧基前肽↑↓，→

骨吸收指標(biāo)

血抗酒石酸酸性磷酸酶↑↓，→

尿吡啶啉和脫氧吡啶啉↑→

尿鈣/尿肌酐比值↑→第二十四頁(yè)，共32頁(yè)。診斷

糖尿病性骨質(zhì)疏松癥的診斷并不困難，關(guān)鍵是在診斷糖尿病的同時(shí)能夠考慮到骨質(zhì)疏松癥的存在和發(fā)展。在糖尿病發(fā)病后的最初幾年內(nèi)，骨質(zhì)的改變最為顯著，尿鈣、尿磷的排出最多。但是尿鈣排出的多少不能反映鈣代謝的實(shí)際情況，只有細(xì)胞內(nèi)鈣的水平才能良好的反映機(jī)體鈣缺乏的程度；同時(shí)血中堿性磷酸酶的水平能夠反映骨細(xì)胞的活躍程度，也能夠間接反映骨吸收的情況。第二十五頁(yè)，共32頁(yè)。

糖尿病是一個(gè)終身性疾病，如果血糖控制不好，便會(huì)引發(fā)各種慢性并發(fā)癥，如糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病合并周圍神經(jīng)病變等等，隨之而來(lái)的糖尿病性骨質(zhì)疏松癥就日益明顯和加重。對(duì)于那些病程長(zhǎng)尤其是病程在10年以上的中老年糖尿病患者，應(yīng)著重考慮本病的存在。如果糖尿病人出現(xiàn)骨痛、肌無(wú)力、24h尿鈣大于200mg或24h尿鈣大于5.0mmol時(shí)，應(yīng)及時(shí)做腰椎X線檢查，當(dāng)X片示骨吸收等改變時(shí)，就可以診斷本病。第二十六頁(yè)，共32頁(yè)。DOP----藥物治療胰島素治療

原發(fā)病治療，血糖控制越好，DOP患病率越低鈣劑＋活性維生素D降鈣素鮭魚降鈣素其他

雙膦酸鹽性激素等糖尿病性骨質(zhì)疏松癥的診斷與治療進(jìn)展第二十七頁(yè)，共32頁(yè)。臨床目標(biāo)緩解疼痛增加骨密度降低骨折發(fā)生率和再次發(fā)生率根本目標(biāo)根據(jù)骨折轉(zhuǎn)換狀態(tài)，調(diào)解骨代謝使骨形成>骨吸收DOP----治療目標(biāo)第二十八頁(yè)，共32頁(yè)。骨吸