呼吸系統(tǒng)疾病治療進(jìn)展

呼吸系統(tǒng)疾病治療進(jìn)展第1頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期四COPD第2頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期四COPD病史：咳嗽、咳痰、氣短、喘息、吸煙史體征：早期不明顯，胸部聽診可有呼氣延長(zhǎng)或呼氣時(shí)干羅音；隨疾病進(jìn)展，出現(xiàn)胸廓膨隆、前后徑增大，呼吸音減低，兩肺野可有濕性羅音及(或)干羅音；晚期患者，呼吸困難加重，口唇發(fā)紺，部分患者出現(xiàn)右心衰體征第3頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期四COPD胸部x線檢查：可表現(xiàn)為肺紋理增加，肺容量擴(kuò)大，胸腔前后徑增大，橫膈位置降低，右下肺動(dòng)脈增寬，右心增大CT檢查：特別是高分辨CT，可以確定小葉中心型或全小葉型肺氣腫，了解肺大泡的大小和數(shù)目第4頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期四COPD分級(jí)FEV1占預(yù)計(jì)值％0正常肺功能，慢性癥狀1FEV1/FVC<70%FEV1≥80%預(yù)計(jì)值2FEV1/FVC<70%

30%≤FEV1<70%預(yù)計(jì)值3FEV1/FVC<70%

FEV1<30%預(yù)計(jì)值第5頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期四COPD急性加重期的治療原則確定COPD急性加重的原因未發(fā)生威脅生命情況時(shí)患者的處理－非侵入性威脅生命情況時(shí)患者的處理－侵入性第6頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期四確定COPD急性加重的原因多為氣管支氣管的病毒或細(xì)菌感染其次為肺炎、肺梗塞、自發(fā)性氣胸、不適當(dāng)吸氧、不適當(dāng)使用安眠藥、利尿藥、呼吸肌疲勞合并其它疾?。禾悄虿?、電解質(zhì)紊亂、胃腸道出血、營(yíng)養(yǎng)不良第7頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

未發(fā)生威脅生命情況時(shí)患者的處理

氧療支氣管擴(kuò)張劑

0.5%沙丁胺醇0.5ml霧化吸入

0.025%異丙托品2ml霧化吸入靜滴茶堿類藥物必要時(shí)用糖皮質(zhì)激素積極應(yīng)用有效的抗菌藥物注意液體及電解質(zhì)平衡和補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)第8頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期四威脅生命情況時(shí)患者的處理當(dāng)患者發(fā)生意識(shí)模糊、昏迷、呼吸心跳停止、呼吸空氣時(shí)PaO2<50mmHg,PaCO2≥70mmHg,pH<7.3等情況時(shí)應(yīng)給予加強(qiáng)護(hù)理治療，有條件者進(jìn)入ICU治療。主要治療包括：氧療，支氣管擴(kuò)張劑、抗生素，注意水電解質(zhì)平衡，適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持及經(jīng)鼻面罩無(wú)創(chuàng)通氣。如病情重，CO2潴留明顯，應(yīng)給予氣管內(nèi)插管并行正壓通氣。第9頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期四威脅生命情況時(shí)患者的處理對(duì)于COPD合并慢性肺源性心臟病伴明顯心力衰竭者，應(yīng)給予適當(dāng)?shù)目剐牧λソ咧委煛Ｔ谛牧λソ咧委熤?，多?shù)患者可不必給予洋地黃等強(qiáng)心藥，確需使用者，應(yīng)為通常劑量的1/2-1/3利尿劑使用要適量第10頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

支氣管哮喘第11頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期四支氣管哮喘反復(fù)發(fā)作喘息、呼吸困難、胸悶或氣喘，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)刺激、病毒性上感、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解癥狀不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性除外其它疾病所引發(fā)的喘息、胸悶和咳嗽第12頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期四支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性

FEV1增加15％以上，且FEV1絕對(duì)值增加>200ml最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20％第13頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期四非急性發(fā)作期哮喘嚴(yán)重度分級(jí)

分級(jí)癥狀夜間癥狀PEF4級(jí)連續(xù)有癥狀頻繁≤預(yù)計(jì)值的60％嚴(yán)重持續(xù)體力活動(dòng)受限變異率>30%

3級(jí)每日有癥狀>1次/周60％<PEF<預(yù)計(jì)值80％中度持續(xù)每日應(yīng)用β2激動(dòng)劑變異率>30%

發(fā)作時(shí)影響活動(dòng)2級(jí)≥

1次/周>2次/周≥預(yù)計(jì)值80％輕度持續(xù)變異率20-30%

1級(jí)<1次/周≤2次/周≥預(yù)計(jì)值80％間隙發(fā)作變異率<20

第14頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期四急性發(fā)作期哮喘嚴(yán)重度分級(jí)臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句常有中斷單字不能講話精神狀態(tài)可焦慮/安靜時(shí)有焦慮或煩躁焦/煩嗜睡或意識(shí)模糊出汗無(wú)有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常>30次/分輔助呼吸肌活動(dòng)常無(wú)可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在，呼吸末期響亮彌漫響亮彌漫減弱乃至無(wú)脈率<100100-120>120>120PaO2(空氣）正常60－80<60PaCO240≤45>45

第15頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期四治療原則急性發(fā)作時(shí)病情演變迅速，應(yīng)密切觀察常用藥物：主要針對(duì)氣道慢性炎癥的治療藥物；針對(duì)氣道痙攣的支氣管擴(kuò)張劑吸入治療已成為主要用藥方式將哮喘嚴(yán)重度用階梯方式分級(jí)并指導(dǎo)治療第16頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期四支氣管哮喘發(fā)生呼吸衰竭的方式急性嚴(yán)重哮喘急性窒息性哮喘第17頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期四哮喘發(fā)生呼吸衰竭的方式

急性嚴(yán)重哮喘急性窒息性哮喘性別女>男男>女基礎(chǔ)情況中到重度氣流阻塞正?；蜉p度下降的肺功能發(fā)作幾天到數(shù)周幾分鐘到數(shù)小時(shí)病理1.氣道壁水腫1.急性支氣管痙攣

2.黏液腺增生2.中性白細(xì)胞性、

3.痰栓形成非嗜酸性支氣管炎對(duì)治療的反應(yīng)慢快第18頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期四危重哮喘病因和發(fā)生機(jī)制臨床表現(xiàn)一般綜合治療機(jī)械通氣的指征機(jī)械通氣的方式第19頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期四病因和發(fā)生機(jī)制變應(yīng)原或其它致喘因素持續(xù)存在β2受體激動(dòng)劑的應(yīng)用不當(dāng)和/抗炎治療不充分脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒突然停用激素，引起反跳現(xiàn)象情緒過(guò)分緊張有嚴(yán)重并發(fā)癥或伴發(fā)癥第20頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)患者不能平臥，講話不連貫煩躁不安，易努，大汗淋漓，脫水貌RR>30次/分，胸廓飽滿，運(yùn)動(dòng)幅度下降HR>120次/分，PEF<100L/分PaO2<60mmHg,PaCO2>50mmHg病情危重者，嗜睡或昏迷，哮鳴音可從明顯變?yōu)橄У?1頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期四機(jī)械通氣的指征絕對(duì)適應(yīng)癥心跳呼吸驟停，呼吸淺表伴神志不清或昏迷一般適應(yīng)癥

1.PaCO2進(jìn)行性升高伴酸中毒

2.以前因哮喘嚴(yán)重發(fā)作而致呼吸停止曾氣管插管者

3.在使用激素的情況下，發(fā)生嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)者第22頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期四機(jī)械通氣的方式無(wú)創(chuàng)面罩通氣有創(chuàng)正壓通氣第23頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期四ARDS呼吸支持第24頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期四ARDS定義

1994年歐美ARDS聯(lián)會(huì)將ARDS定義為急性起病氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤200mmHgX線胸片示雙側(cè)肺浸潤(rùn)肺動(dòng)脈楔壓≤18mmHg或無(wú)左房高壓的臨床征象

第25頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

第26頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

第27頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第28頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期四嬰兒肺The‘babylung’Ventilateonlyundamagedareasofthe“l(fā)ungwithinthelung”Volumesaslittleas3ml/kgMinimisesvolutraumaGattinoniL.,PesentiA.etalAdultrespiratorydistresssyndromeprofilesbycomputedtomography,JThoracImag,1986,1:25-30第29頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第30頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第31頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期四呼吸支持是目前治療ARDS最重要也是最有效的方法之一1967年，Ashbaugh介紹PEEP可用于治療ARDS時(shí)的頑固性低氧血癥第32頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期四肺泡過(guò)度膨脹Shear-stressforces第33頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

潮氣量？PEEP？第34頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期四‘Standard’VentilationACCPconsensusconference,Chest,1993Pplat<30-35cmH2OSmallVT(<5ml/kg)SaO2>90%PermissivehypercapnoeaMinimisePEEPFiO20.6Attentiontosedation,paralysis,position,Hb第35頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期四ARDSnetNetworkof10majorhospitals,todophaseIIItrialsinARDS>850patientsenrolledtodatePRCToflungprotectiveventilatorstrategyStoppedearlyinMarch1999第36頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期四ARDSnetCompared12ml/kgwith6ml/kgMortalityfell39%to31%(p<0.01)

TheAcuteRespiratoryDistressSyndromeNetwork,NewEngJMed,2000,343:1301-1308.

第37頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

VentilatorProcedures

12ml/kgGroup

InitialVt=12ml/kgIBWIfPplat>50cmH20,reduceVtby1ml/kg.MinimumVt=4ml/kg

6ml/kgGroupInitialVt=6ml/kgIBW.IfPplat>30cmH20,reduceVtby1ml/kg.MinimumVt=4ml/kg.第38頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期四VentilatorProceduresPlateauPressures0.5secondinspiratorypauseAtleastevery4hoursAftereverychangeinVtorPEEP.第39頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

Barotrauma

6ml/kg12ml/kg p

Newbarotrauma10% 11% 0.43第40頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

PlateauPressure****第41頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

PEEP***第42頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

TotalRespiratoryRate****第43頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期四MortalityPriortoHospitalDischarge6ml/kg12ml/kgP=0.007第44頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

28DaySurvival12ml/kg6ml/kg第45頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期四肺保護(hù)性通氣策略研究

Mortality(%) TraditionalVtLowVtStewart1

(n=120) 4750Brochard2

(n=116) 3847Brower3

(n=52) 4650

1.NEJM1998 2.AJRCCM1998 3.CCM1999第46頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期四3個(gè)保護(hù)性通氣策略研究中的潮氣量

TraditionalLowStretchARDSNetwork11.8ml/kg6.2ml/kgIBW1Stewartetal10.8ml/kg7.2ml/kgIBW2Brochardetal10.3ml/kg7.1ml/kgDryWt IBW1=50+.91[Ht(cm)-152](male) IBW2=25[Ht(M)]2DryWt=MeasuredWeight-EdemaWt.第47頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期四‘Openlung’ventilationlungrecruitmentmanouvresminimiseshearstressleadingtolunginjuryPEEPabovePflex

AmatoM.B.P.etalBeneficialeffectsofthe‘openlungapproach’withlowdistendingpressuresinacuterespiratorydistresssyndrome,AJRCCM,1995,152:1835-1846.第48頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

BigatelloLMandZapolWM,BrJAnaesth199677:99-109

第49頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

常規(guī)組肺保護(hù)組p潮氣量(ml/Kg)126PEEP8.7±0.416.4±0.4<0.001平臺(tái)壓36.8±0.930.1±0.7<0.001峰壓46.1±1.130.5±0.7<0.001死亡率7138<0.001AmatoM.B.P.etalNewEngJMed,1998;338:347-354第50頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期四ARDSnet比較高PEEP與低PEEP研究人數(shù)：549人潮氣量均為6ml/Kg23家醫(yī)院參加2002年初結(jié)束Thenationalheart,lungandbloodinstituteARDSClinicaltrialsnetwork.NewEngJMed,2004,351:327-336.第51頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期四PEEP的選擇低PEEP組FiO20.30.40.40.50.50.60.70.70.70.80.90.90.91.0PEEP558810101012141414161818-24高PEEP組（修改前）FiO20.30.40.40.50.50.60.70.70.70.80.90.90.91.0PEEP558810101012141414161818-24高PEEP組（修改后）FiO20.30.30.40.40.50.50.5-0.80.80.91.0PEEP12141416161820222222-24第52頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

低PEEP組高PEEP組pPEEP值8.3±3.213.2±3.5<0.001死亡率(%)24.927.50.48第53頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期四ARDS病人的影像學(xué)變化

CT影像學(xué)常出現(xiàn)二種經(jīng)典的變化1.‘彌漫性’變化

約1/4的ARDS病人表現(xiàn)為全肺通氣喪失十分明顯，并且分布均勻，呈‘彌漫性’通氣減少，CT顯示雙側(cè)肺野高密度影，典型的表現(xiàn)就是‘白肺’

第54頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第55頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2.‘局灶性’性變化近3/4的ARDS病人肺通氣喪失是不均勻的，主要發(fā)生在下肺葉與低垂部位，而上肺葉及非低垂部位的通氣相對(duì)正常的，CT顯示雙側(cè)肺下部局灶性的密度增加

第56頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第57頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第58頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期四ARDS病人的