糖尿病基本知識與用藥

目錄一、糖尿病的基本知識二、糖尿病的用藥指導(dǎo)

第一頁，共43頁?；局R篇第二頁，共43頁。中國糖尿病的現(xiàn)狀

與世界各國一樣，中國糖尿病患病率在逐漸上升，糖尿病對我國人民健康的影響日趨嚴重，我國雖屬世界上糖尿病低患病率國家，但糖尿病患者的人數(shù)已居世界第二位(僅次于美國)，增加速度驚人。據(jù)初步統(tǒng)計我國糖尿病患者總數(shù)約3600萬人，其中Ⅰ型糖尿病的患者占5%，總數(shù)約200萬人，我國Ⅱ型糖尿病的患病率增長較快，目前20～75歲人群中糖尿病患病率約為3%左右。第三頁，共43頁。什么是糖尿??？

糖尿病是一組以血糖增高為主要表現(xiàn)的代謝紊亂綜合征高血糖是由于胰島素分泌不足或是作用不足所致高血糖可導(dǎo)致各種器官尤其是眼、腎、神經(jīng)、心臟及血管損害引起的功能不全或衰弱遺傳及環(huán)境因素共同參與了發(fā)病過程第四頁，共43頁。糖尿病的主要類型一型糖尿?。阂葝u素依賴型糖尿病，多發(fā)生在兒童及青少年期，患者需終身注射胰島素。二型糖尿?。和ǔ０l(fā)生在成人，與肥胖、缺乏身體活動以及不健康飲食有關(guān)，約占世界糖尿病病例的90%。其治療主要涉及生活方式的改變、減少體重、口服藥物或注射胰島素等。第五頁，共43頁。臨床表現(xiàn)三多一少第六頁，共43頁。臨床表現(xiàn)

多食

由于大量尿糖丟失，如每日失糖500克以上，機體處于半饑餓狀態(tài)，能量缺乏需要補充引起食欲亢進，食量增加

多飲

由于多尿，水分丟失過多，發(fā)生細胞內(nèi)脫水，刺激口渴中樞，出現(xiàn)煩渴多飲，飲水量和飲水次數(shù)都增多，以此補充水分

三多一少

多尿

糖尿病人血糖濃度增高，體內(nèi)不能被充分利用，特別是腎小球濾出而不能完全被腎小管重吸收，以致形成滲透性利尿，出現(xiàn)多尿。血糖越高，排出的尿糖越多，尿量也越多消瘦

體重減少：由于胰島素不足，機體不能充分利用葡萄糖，使脂肪和蛋白質(zhì)分解加速來補充能量和熱量第七頁，共43頁。糖尿病的并發(fā)癥急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒高滲性非酮癥糖尿病昏迷感染第八頁，共43頁。微血管病變眼睛腎臟神經(jīng)大血管病變?nèi)毖孕呐K病中風周圍血管病變足高血糖高血壓血脂異常凝血功能障礙吸煙

糖尿病慢性并發(fā)癥第九頁，共43頁。診斷1、有糖尿病癥狀，并且任意血糖≥11.1mmol/L；空腹血糖≥7.0mmol/L；口服糖耐量食鹽服糖后2h血糖11.1mmol/L。2、OGTT服糖后2h血糖7.8～11.1mmol/L為糖耐量降低。3、空腹血糖在6.1～7.0mmol/L為空腹糖耐量不良。第十頁，共43頁。

葡萄糖耐量試驗概念

糖耐量試驗也稱葡萄糖耐量試驗（OGTT），是診斷糖尿病的一種實驗室檢查方法。主要有靜脈和口服兩種。OGTT則是臨床常見的檢查手段。第十一頁，共43頁。葡萄糖耐量試驗

1.做OGTT試驗前3天，不應(yīng)該控制飲食，每天飲食中碳水化合物含量不應(yīng)低于150克，并且維持正?；顒?。

2.影響本試驗的藥物（引起血糖升高或降低的藥物）應(yīng)停用。

3.試驗前病人應(yīng)10～14個小時不進食。

4.試驗當日早晨空腹靜脈取血后在5分鐘之內(nèi)飲入300毫升含75克葡萄糖的糖水，喝糖水后30分鐘、1小時、2小時、3小時分別靜脈取血一次。整個試驗中不可吸煙、喝咖啡、喝茶或進食，應(yīng)安靜地坐在椅子上。第十二頁，共43頁。試驗結(jié)果及臨床診斷

葡萄糖耐量試驗的結(jié)果分為四種1.可診斷糖尿病有糖尿病癥狀，2小時血糖≥11.1mmol/L。可排除糖尿病

2小時血糖<7.8mmol/L。糖耐量減低

2小時血糖為7.8~11.1mmol/L。無糖尿病癥狀

須1小時和2小時血糖均≥11.1mmol/L，方可診斷為糖尿??；如只有2小時糖≥11.1mmol/L，須另一次葡萄糖耐量試驗時2小時血糖也≥11.1mmol/L，或空腹血糖≥7.8mmol/L，方可診斷為糖尿病。

第十三頁，共43頁。糖尿病的治療的五架馬車飲食運動藥物糖尿病教育自我血糖血測第十四頁，共43頁。用藥指導(dǎo)第十五頁，共43頁。16胰島素促胰島素分泌劑磺脲類藥物: 格列吡嗪、格列齊特、格列美脲等

非磺脲類藥物: 瑞格列奈增加胰島素敏感性雙胍類藥物:二甲雙胍

胰島素增敏劑: 羅格列酮、吡格列酮葡萄糖苷酶抑制劑: 阿卡波糖、伏格列波糖新型降糖藥GLP-1類似物: 利拉魯肽

DDP-4抑制劑: 西他列汀、沙格列汀降糖藥分類第十六頁，共43頁。17胰島素生理作用①促進糖元的合成②加速糖的氧化分解③促進糖轉(zhuǎn)化為脂肪④抑制糖的異生增加了血糖的去路，減少了血糖的來源，使血糖下降。第十七頁，共43頁。18胰島素--分類來源分:

動物胰島素人胰島素作用時間分:超短效胰島素短效胰島素（RI）中效胰島素（NPH）長效胰島素預(yù)混胰島素第十八頁，共43頁。19超短效胰島素

Aspart諾和銳；Lispro優(yōu)泌樂起效時間15-20min，作用高峰，持續(xù)時間約3-5h吸收迅速、達峰時間短、更符合胰島素分泌生理模型；給藥時間靈活，可餐前或餐后立即給藥第十九頁，共43頁。20短效胰島素（RI）諾和靈R；優(yōu)泌林R普通正規(guī)胰島素（豬胰島素）

無色透明液體，皮下注射后的起效時間為0.5~1h，作用高峰為2-4h，持續(xù)時間

5-8h。優(yōu)泌林R；諾和靈R（生物合成人胰島素）

0.5h起效，高峰1～3h，持續(xù)作用8h第二十頁，共43頁。21中效胰島素（NPH）諾和靈N；優(yōu)泌林N中效胰島素：又叫低精蛋白鋅胰島素，為乳白色渾濁液體，起效時間為1.5-4h，作用高峰

6-10h，持續(xù)時間可達18-24h給藥后緩慢平穩(wěn)釋放，常用于睡前給予控制空腹血糖，提供胰島素的基礎(chǔ)用量

第二十一頁，共43頁。22長效胰島素甘精胰島素；地特胰島素人胰島素類似物，澄清溶液，無需混勻。起效時間1.5h，無明顯峰值，持續(xù)時間可達24h。更適合基礎(chǔ)胰島素的替代治療。第二十二頁，共43頁。23預(yù)混胰島素諾和靈30R或50R；優(yōu)泌林70/30；甘舒霖30R等將短效制劑和中效制劑（R和N）進行不同比例的混合，產(chǎn)生作用時間介于兩者之間的預(yù)混胰島素起效迅速（0.5h），作用時間長（24h）制劑中短效成分起效迅速，較好地控制餐后血糖；中效成分主要替代基礎(chǔ)胰島素分泌，從而減少給藥次數(shù)第二十三頁，共43頁。2418-24雙峰0.5-150/50(50%NPH50%RI)18-24雙峰0.5-170/30(70%NPH30%RI)預(yù)混胰島素20-24無明顯峰值1.5長效胰島素18-246-101.5-4中效胰島素(NPH)6-82-30.5-1短效胰島素(RI)4-60.5-1.50.25-0.5超短效胰島素(IA)類似物持續(xù)時間

(h)峰值時間

(h)起效時間

(h)胰島素

制劑第二十四頁，共43頁。25胰島素——給藥方法注射劑胰島素筆噴射式注射器吸入胰島素胰島素泵第二十五頁，共43頁。26胰島素——使用原則1.在一般治療和飲食治療基礎(chǔ)上進行2.胰島素用量、用法個體化3.從小劑量開始4.穩(wěn)步調(diào)整劑量5.可與口服降糖藥合用第二十六頁，共43頁。27胰島素——不良反應(yīng)1)低血糖(用量大、未進食、運動、肝腎功能不全)2)注射部位皮下脂肪萎縮3)過敏反應(yīng)(極少)：皮膚瘙癢、蕁麻疹、過敏性休克4)胰島素性水腫：胰島素促進腎小管回收鈉5)屈光失常6)胰島素抵抗：在沒有急性并發(fā)癥的情況下，每日胰島素用量超過200u，且超過48h血糖控制仍不滿意，表示對胰島素抵抗。7)Somogyi現(xiàn)象：睡前尿糖(-)→晨起尿糖(++++)處理：減少胰島素用量8)黎明現(xiàn)象：睡前尿糖(+～++)→晨起(++++)處理：增加胰島素用量或睡前加長效第二十七頁，共43頁。胰島素使用不當或過量口服降糖藥使用不當或過量食物攝入不足過量運動(時間過長、突然)腎功能減退，導(dǎo)致對胰島素和降糖藥清除率降低糖尿病妊娠婦女在分娩結(jié)束后，及在進行哺乳時飲酒過量腎上腺、甲狀腺或垂體功能衰竭糖尿病患者發(fā)生低血糖的常見原因第二十八頁，共43頁。低血糖的臨床表現(xiàn)低血糖癥狀主要由神經(jīng)組織缺糖引起包括：——神經(jīng)源性（自主神經(jīng)）癥狀：肌肉顫抖、心悸、焦慮、出汗、饑餓感、皮膚感覺異常等——神經(jīng)組織糖缺乏癥狀： 神志改變、性格變化、虛弱、乏力、認知障礙、抽搐、昏迷等第二十九頁，共43頁。低血糖的治療第三十頁，共43頁。第三十一頁，共43頁。第三十二頁，共43頁。33口服降糖藥促胰島素分泌劑磺脲類非磺脲類雙胍類

糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑第三十三頁，共43頁。34磺脲類降糖藥第一代：甲磺苯丁脲第二代：格列本脲作用強，持續(xù)時間可達24小時，較易引起低血糖反應(yīng)。

格列吡嗪作用強度僅次于優(yōu)降糖，有利于糾正脂質(zhì)代謝紊亂

格列齊特降糖作用較溫和，改善異常血液流變學(xué)

格列喹酮劑量范圍大，不易引起低血糖，較為安全，適用于老年

糖尿病，糖尿病伴輕、中度腎功能減退者。第三代：格列美脲作用于SUR64kDa受體，選擇性更高，同時能改善胰島

素抵抗第三十四頁，共43頁。35磺脲類使用注意事項磺脲類藥物與磺胺類藥物存在交叉過敏現(xiàn)象肝、腎功能不全慎用：加重低血糖發(fā)生潛在心血管風險：

UGDP前瞻性研究：飲食控制加固定劑量的甲苯磺丁脲治療5-8年，患者的

心血管死亡率是單純飲食治療的2.5倍。小劑量開始服用，一般建議早餐前30min給藥，若漏服，下次使用前無需加大藥物劑量第三十五頁，共43頁。36非磺脲類促泌劑瑞格列奈和那格列奈促進胰島素第一時相分泌的恢復(fù)從而有效減低餐后高血糖單獨使用較少引起低血糖可與其他口服降糖藥物聯(lián)合使用92%經(jīng)糞膽途徑排出，無腎毒性作用歐洲藥物評審委員會認定瑞格列奈是目前唯一可以在“腎功能不全”的2型糖尿病患者中安全使用口服藥物第三十六頁，共43頁。37瑞格列奈(諾和龍)藥代動力學(xué)

服藥后時間(分鐘)0100200瑞格列奈濃

度

(mg/l)2520151050300400起效時間為0-30min

達峰時間為1h

半衰期約為1h快速吸收、迅速起效、快速代謝餐時降糖藥第三十七頁，共43頁。38雙胍類—二甲雙胍直接作用于糖代謝過程，不經(jīng)胰島β細胞起作用促進葡萄糖進入肌肉組織酵解，對正常人不降低血糖抑制腸道吸收葡萄糖抑制糖異生及肝糖原的分解抑制糖元異生增加靶細胞對胰島素的敏感性優(yōu)點:單用無低血糖反應(yīng)，不增加體重。

肥胖或超重糖尿病患者的一線治療藥物。第三十八頁，共43頁。39二甲雙胍—作用效果主要降低空腹高血糖為主改善脂質(zhì)代謝不增加體重，可伴有體重輕度降低，可能與其輕度降低食欲有關(guān)單用不易引起低血糖不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、乳酸酸中毒第三十