神經(jīng)重癥患者肺部感染的非抗生素策略PPT演示課件

神經(jīng)重癥患者肺部感染非抗生素防治策略背景據(jù)文獻報道我國各神經(jīng)外科中心，肺部感染是神經(jīng)外科重癥最常見的醫(yī)院內(nèi)感染，包括HAP和VAP。醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）：患者入院時不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院48小時后在醫(yī)院發(fā)生的肺炎。呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）：機械通氣48小時后至拔管后48小時內(nèi)出現(xiàn)的肺炎。HAP和VAP導致患病時間延長和死亡率升高，ICU住院時間延長和費用的增多。2023/4/42流行病學特點神經(jīng)疾病并發(fā)HAP發(fā)生率為11.7%-30.9%，病死率為10.4%-35.5%；多發(fā)于重癥監(jiān)護病房（ICU），占ICU所有感染的25%，占醫(yī)院感染的48.3%；其中90%為VAP。2023/4/43發(fā)病機制2023/4/442023/4/45危險因素2023/4/46神經(jīng)重癥疾病相關(guān)因素1.意識障礙及吞咽功能障礙神經(jīng)疾重癥患者常常伴意識障礙和吞咽困難，易并發(fā)HAP；反復發(fā)生或長期存在的HAP使耐藥菌增加，治療難度增大，預(yù)后變差；是HAP的確切獨立危險因素，應(yīng)成為防止HAP的重點。2023/4/47神經(jīng)重癥疾病相關(guān)因素2、氣道保護功能下降3、合并肺部創(chuàng)傷4、嚴重多發(fā)傷5、麻醉手術(shù)時間長6、術(shù)后延遲復蘇7、急性應(yīng)激反應(yīng)2023/4/48基礎(chǔ)健康狀態(tài)和并發(fā)癥1、高齡一些前瞻性研究及Meta分析顯示：年齡>60歲是HAP的危險因素。應(yīng)特別加強老年神經(jīng)疾病患者的防治措施2、糖尿病3、合并免疫系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病等慢性疾病4、合并呼吸系統(tǒng)疾?。合?、COPD、結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化等。2023/4/49治療干預(yù)措施相關(guān)因素1、體位：仰臥位是HAP的獨立危險因素與仰臥位相比，半臥位（床頭抬高45°）

可降低VAP的發(fā)生。2023/4/410治療干預(yù)措施相關(guān)因素2、人工氣道的建立與機械通氣是發(fā)生HAP非常重要的危險因素人工氣道的刺激可破壞氣道屏障，產(chǎn)生炎癥和水腫，誘發(fā)支氣管痙攣，反復插管和困難插管可進一步加重損傷。機械正壓通氣可導致胸腔內(nèi)負壓消失，不恰當?shù)臋C械通氣可造成肺損傷。2023/4/411治療干預(yù)措施相關(guān)因素3、營養(yǎng)支持鼻飼管喂養(yǎng)是HAP的危險因素；患者入院腸內(nèi)喂養(yǎng)開始時間<24h者比

>24h者病死率及肺炎發(fā)生率均低；小殘留量喂養(yǎng)可使VAP患者胃管反流減少吸入性肺炎發(fā)生風險減少，病死率降低2023/4/412治療干預(yù)措施相關(guān)因素4、血糖管理5、質(zhì)子泵抑制劑、糖皮質(zhì)激素的使用健康人胃液PH<2，基本處于無菌狀態(tài)但當胃液PH>4時，病原微生物大量繁殖，成為細菌侵入下呼吸道的潛在感染源。質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑是HAP的危險因

素，不推薦常規(guī)預(yù)防使用；但存在嚴重消化道出血風險時可預(yù)防性使用H2受

體拮抗劑。

2023/4/413治療干預(yù)措施相關(guān)因素6、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、低溫治療。持續(xù)鎮(zhèn)靜，尤其是深度鎮(zhèn)靜及肌松劑的使用是氣管切開后VAP的危險因素；應(yīng)避免長期、過度使用。2023/4/414宿主因素侵入性器械污染的呼吸道檢查、治療、麻醉設(shè)備手術(shù)抗生素和其他藥物交叉污染（手、手套）器械消毒或無菌不夠污染的水和溶液污染的微粒生成口咽定居胃內(nèi)定居誤吸吸入肺的防御機制破壞菌血癥移位肺炎內(nèi)源性吸入外源性細菌的接觸傳播血行播散接觸性治療措施時細菌的侵入2023/4/415防治的關(guān)鍵經(jīng)典的話：任何抗生素都替代不了引流抗感染不能唯抗生素，抗生素只是關(guān)鍵時刻的援軍。2023/4/416對策之一：上面的下不來1、口鼻咽分泌物的管理：口咽部粘膜的細菌定植及牙菌斑上積聚的細菌進

入下呼吸道，是獨立危險因素；推薦口咽部消毒劑：0.2%氯已定（洗必泰）；有研究表明采用以下口腔護理措施：包括每日口腔情況的評估每日刷牙兩次口腔組織的清潔q4h或按需進行抽吸口咽部分泌物q6h。2023/4/417對策之一：上面的下不來聲門下分泌物引流：采用負壓吸引裝置對氣管導管球囊上方物進行引流，且引流充分。15mm

接頭連接病人負壓吸引口聲門下區(qū)域?qū)Ч鼙硞?cè)腔開口氣囊充氣口2023/4/418對策之一：上面的下不來2.誤吸的誤區(qū)與防控：誤區(qū)：

將誤吸的肺部并發(fā)癥都歸結(jié)為感染

混淆吸入性化學性肺炎和吸入性細菌性肺炎誤解必須目睹誤吸才能建立診斷70%的意識障礙的患者和老人，在睡眠時發(fā)生

口咽分泌物的隱性誤吸45%的正常人在睡眠中可能發(fā)生誤吸

2023/4/419對策之一：上面的下不來防控：HOB：上身抬高大于30°可減少胃內(nèi)容物進入下呼吸道，簡單、廉價、有效、值得推廣。選擇正確的腸內(nèi)營養(yǎng)方式并注意其耐受性的監(jiān)測；---鼻胃管、鼻腸管（雙腔）、PEG、PEJ管飼定位系統(tǒng)指引下床邊鼻腸管置入2023/4/420對策之一：上面的下不來防控：機械通氣時人工氣道適當?shù)臍饽覊毫θ斯獾罆r即使微誤吸也可導致HAP；維持適宜的氣囊內(nèi)壓簡單易行，對于防止微誤吸非常重要。合適的氣囊壓：指既能有效地隔斷上下呼吸道以防止?jié)B漏；又能避免壓力過高導致的粘膜潰瘍、氣管食管瘺等并發(fā)癥；推薦壓力25cmH2O。2023/4/421對策之一：上面的下不來患者的氣管解剖結(jié)構(gòu)與氣囊之間的關(guān)系難以預(yù)料有很多因素影響著防止分泌物滲漏所需的最小氣囊壓力如氣管導管的位置、通氣最大壓力、粘膜水腫等氣囊壓力的個體化也是比較困難的。因此個體聽診是非常重要的。2023/4/422對策之一：上面的下不來人工氣道的管理管路內(nèi)不能有積水管路內(nèi)不能有可視的污物每日評估必要性盡早撤除早期氣管切開非常規(guī)的呼吸機管路的更換2023/4/423對策之一：上面的下不來環(huán)境衛(wèi)生和保護性隔離手衛(wèi)生：手是院內(nèi)細菌傳播的重要媒介傳播方式各有特點，但醫(yī)務(wù)人員的手總是核心手衛(wèi)生難度不在于復雜，而是依從性。2023/4/424對策之二：下面的能上來1、盡量保留自主呼吸2、最佳的氣道濕化、溫化將吸入氣體加溫濕化達生理要求，維持有效氣體交換通過粘液纖毛轉(zhuǎn)運系統(tǒng)來達到保護肺的目的。2023/4/425對策之二：下面的能上來常用氣道溫化濕化的方法溫濕交換器(HME,heatandmoistureexcharger人工鼻)加熱濕化器（HH，heatedhumidifier）氣泡式濕化器氣道內(nèi)滴注加濕霧化吸入濕化噴霧加濕濕紗布覆蓋2023/4/426對策之二：下面的能上來常用氣道濕化液滅菌注射用水0.9%鹽水0.45%鹽水碳酸氫鈉溫化濕化目標37℃，44mg/LAH，100%RH2023/4/427對策之二：下面的能上來3、體位治療2023/4/428對策之二：下面的能上來4、合理使用氣道內(nèi)用藥

糖皮質(zhì)激素應(yīng)激調(diào)控意義，減輕患者術(shù)后創(chuàng)傷反應(yīng)，具有咽喉黏膜保護作用霧化吸入給藥方式，可使藥物直接作用于氣道黏膜，治療劑量小，可避免或減少全身給藥的毒副作用建議與支氣管舒張劑聯(lián)合應(yīng)用，與β2受體激動劑有協(xié)同增效作用對于術(shù)后肺部并發(fā)癥高?；颊?，推薦在術(shù)前3～7d和術(shù)后3～7d進行霧化吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑治療，每日2～3次2023/4/429對策之二：下面的能上來支氣管舒張劑能降低迷走神經(jīng)張力、緩解反應(yīng)性高張高阻狀態(tài)、預(yù)防支氣管痙攣，還可促進排痰，有效降低并發(fā)癥；常用短效β2受體激動劑和膽堿能受體激動劑，代表藥物有硫酸特布他林、沙丁胺醇和異丙托溴銨神經(jīng)重癥病人不建議常規(guī)使用。2023/4/430對策之二：下面的能上來粘液溶解劑常用為鹽酸氨溴索，可減少手術(shù)時機械損傷造成的肺表面活性物質(zhì)下降、減少肺不張等肺部并發(fā)癥。常用粘液溶解劑鹽酸氨溴索為靜脈制劑，不建議霧化吸入使用。2023/4/431對策之二：下面的能上來5、發(fā)揮纖支鏡的作用：吸痰痰痂的清除肺灌洗有顱內(nèi)壓增高時慎重選用2023/4/432對策之二：下面的能上來6、目標導向的胸部物理治療。有效咳嗽叩擊法（拍背吸痰）震動排痰儀肺復張2023/4/433對策之三：改善原發(fā)病的全身治療1.避免導致肺部感染的高危狀態(tài)：內(nèi)環(huán)境和系統(tǒng)臟器功能的穩(wěn)定，控制應(yīng)激反應(yīng)；避免低蛋白血癥和營養(yǎng)不良改善免疫功能的藥物，CRRT；體液失衡：多，肺水腫、彌散功能障礙。少，氣道干燥，黏液纖毛清除功能減弱，痰液潴留；控制應(yīng)激反應(yīng)。2023/4/434對策之三：改善原發(fā)病的全身治療2.避免并發(fā)癥的出現(xiàn)改善營養(yǎng)狀況，減少呼吸功，減少能量耗損3.體溫的管理4.長期意識障礙2023/4/435對策之四：細節(jié)決定成敗醫(yī)務(wù)人員的態(tài)度和行