病毒性肝炎及其防治專題

VirusHepatitisandAnti-ViralStrategy病毒性肝炎及其防治朱應(yīng)yingzhu@武漢大學(xué)生命科學(xué)學(xué)院精選課件病毒性肝炎目前主要可以分成七種Ａ，Ｂ，Ｃ，Ｄ，Ｅ，F(xiàn)，G型甲，乙，丙，丁，戊，己，庚在國(guó)內(nèi)因Ｂ型肝炎最為嚴(yán)重，加上會(huì)演變成慢性肝炎，肝硬化甚至肝癌，所以對(duì)人健康之威脅最大。病毒、酒精、藥物、化學(xué)物質(zhì)、細(xì)菌以及其它系統(tǒng)性疾病都可以引起肝炎。肝炎的種類精選課件400millionHBVcarriersworldwideHBV400MillionHCV185Million中國(guó)五大傳染病精選課件病毒性肝炎中各型肝炎構(gòu)成比精選課件上海甲肝1988年1月至3月，上海市發(fā)生了一次世界歷史上罕見的甲型肝炎爆發(fā)流行事件。1月19日開始，發(fā)病人數(shù)與日俱增。每天發(fā)病人數(shù)均超過10000例。4月以后發(fā)病率逐日下降。起先雖已知是甲型肝炎，但卻無(wú)法確定是什么原因?qū)е氯绱藖韯?shì)洶洶的甲型肝炎的爆發(fā)流行。精選課件本次甲肝爆發(fā)流行的特點(diǎn)是：1、來勢(shì)洶洶，發(fā)病急；2、病人癥狀明顯，90%以上的病人出現(xiàn)黃疸，85%以上的病人抗HA試驗(yàn)呈陽(yáng)性；3、發(fā)病主要集中在市區(qū)，人群分布以青壯年為主，20至39歲的占83.5%；4、80%以上的病人有食用毛蚶史。在衛(wèi)生防疫部門的跟蹤檢疫下，確定這是由毛蚶攜帶的甲型肝炎病毒所致。隨即，市政府作出了嚴(yán)禁銷售、食用毛蚶的決定，并開展了聲勢(shì)浩大的衛(wèi)生知識(shí)宣傳。據(jù)統(tǒng)計(jì)，至當(dāng)年5月13日，共有310746人發(fā)病，31(??)人直接死于此病。

精選課件乙型肝炎表面抗原(HbsAg)攜帶率為(9.75%)。男性(11.33%)高于女性(8.23%)；長(zhǎng)江以南為10.85%，長(zhǎng)江以北為8.54%，鄉(xiāng)村為10.49%，城市為8.08%；東部沿海為11.12%西部邊疆為8.71%。乙肝表面抗體(anti-HBs)、核心抗體(anti-HBc)和乙肝總感染率分別為：27.42%、49.81%和57.63%，并隨年齡增長(zhǎng)而遞增。中國(guó)乙型肝炎流行情況精選課件垂直感染是指周期內(nèi)母子間之傳染，因國(guó)內(nèi)是Ｂ型肝炎盛行區(qū)，根據(jù)統(tǒng)計(jì)，當(dāng)母親是Ｂ型肝炎表面抗原陽(yáng)性者，所生之小孩百分之四十會(huì)感染Ｂ型肝炎，若母親的ｅ抗原是陽(yáng)性，則高達(dá)百分之九十三小孩會(huì)感染Ｂ型肝炎，而其中百分之九十會(huì)變成慢性帶原狀態(tài)。目前Ｂ型肝炎疫苗接種的進(jìn)行，目的即在利用疫苗的主動(dòng)免疫作用，避免新生兒經(jīng)母親或其它途徑之接觸感染肝炎病毒的傳播方式-垂直傳播精選課件水平感染可能經(jīng)由皮膚傷口、口腔黏膜、眼黏膜接觸帶原的血液、體液而感染；另外性行為、針灸、刺青、穿耳洞也有可能傳染Ｂ型肝炎病毒。共用的剃須刀，牙刷，指甲剪等都能傳播病毒。肝炎病毒的傳播方式-水平傳播精選課件乙肝的發(fā)病機(jī)理乙肝病毒感染人體后，病毒本身并不直接引起肝細(xì)胞的病變，只是在肝細(xì)胞內(nèi)生存、復(fù)制，其所復(fù)制的抗原表達(dá)在肝細(xì)胞膜上，激發(fā)人體的免疫系統(tǒng)來辨認(rèn)，從而對(duì)已感染發(fā)生攻擊和清除反應(yīng)。精選課件精選課件肝主藏血，又司血海，肝氣以愉悅舒暢為順，以憂郁恚怒為逆。肝氣達(dá)，血海就寧?kù)o，經(jīng)脈流暢肝臟的功能精選課件乙肝病毒的結(jié)構(gòu)精選課件1.HBV形態(tài)結(jié)構(gòu)大球形顆粒（Dane顆粒）小球形顆粒管形顆粒精選課件2.HBV基因組結(jié)構(gòu)pre-S1pre-S1蛋白pre-S2pre-S2蛋白SHBsAgpre-CHBeAgCHBcAgPDNAPXHBxAg編碼精選課件HBV基因組結(jié)構(gòu)解開環(huán)狀并且有缺口DNA雙鏈成兩條不等長(zhǎng)單鏈長(zhǎng)鏈為負(fù)鏈，長(zhǎng)度恒定，約3200個(gè)核苷酸短鏈為正鏈，長(zhǎng)度視病毒而異，一般長(zhǎng)約1.6-2.8kb,約為長(zhǎng)鏈的2/3短鏈之間的空隙可由病毒顆粒中的DNA聚合酶充填精選課件rcDNA與cccDNA主要存在形式與特點(diǎn)rcDNAcccDNA主要存在位置細(xì)胞質(zhì)細(xì)胞核數(shù)量比例10：1（5~50拷貝/細(xì)胞）穩(wěn)定性穩(wěn)定性差，半衰期短（血清中為24.6h）穩(wěn)定性好，半衰期長(zhǎng)分布廣泛肝臟細(xì)胞精選課件cccDNAHBVmRNA內(nèi)質(zhì)網(wǎng)高爾基體HBV

復(fù)制周期DNA

依賴聚合酶RNA依賴聚合酶新的細(xì)胞ReproducedfromAntiviralResearch,Vol64,Zoulim,pp1-15,Copyright2004,withpermissionfromElsevier胞核肝細(xì)胞精選課件RNA+Pol+C=Coreparticle精選課件HBsAg為三種顆粒所共有，可分四種亞型：（adr/adw、ayr/ayw)是機(jī)體受HBV感染的標(biāo)志，其中a為共同抗原決定簇。HBsAg精選課件血清HBsAg的來源S基因區(qū)其編碼產(chǎn)物屬于HBV囊膜蛋白（HBsAg）S基因—S蛋白或主蛋白前S1基因－前S1蛋白前S2基因－前S2蛋白前S2基因和S基因－中蛋白前S1基因、前S2基因和S基因－大蛋白精選課件

血清HBsAg的臨床意義HBsAg分布于肝細(xì)胞質(zhì)和肝細(xì)胞膜，陽(yáng)性表示HBV復(fù)制活躍，是傳染性強(qiáng)的標(biāo)志。有可能是健康攜帶者精選課件HBV的抗原組成——HBcAg存在于Dane顆粒中不易在血液中檢出可在感染的肝細(xì)胞表面存在刺激機(jī)體產(chǎn)生抗-HBc（IgG、IgM）血清抗-HBcIgM的檢出，表明病毒在肝細(xì)胞中復(fù)制精選課件HBV的抗原組成——HBeAg存在于Dane顆粒中游離存在于血液中是病毒復(fù)制及強(qiáng)傳染性的指標(biāo)產(chǎn)生抗－HBe，是預(yù)后良好的征象突變株可不產(chǎn)生HBeAg,故受染細(xì)胞常不能被抗-Hbe及相應(yīng)的細(xì)胞免疫所識(shí)別而清除，從而使變異株在抗-Hbe陽(yáng)性的情況下仍大量增殖精選課件血清HBcAg和HBeAg的來源C基因區(qū)：編碼HBcAg和HBeAg蛋白前Ｃ基因：編碼的多肽為功能性信號(hào)肽Ｃ基因：編碼的多肽為HBcAg前Ｃ基因和Ｃ基因：連續(xù)編碼的多肽稱HBeAg前體蛋白功能性信號(hào)肽將HBeAg前體蛋白引導(dǎo)至肝細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膜，其氨基端和羧基端被部分削減，形成HBeAg精選課件HBeAg,HBcAg蛋白定位至關(guān)重要精選課件血清HBeAg和HBcAg的臨床意義HBeAg分布于肝細(xì)胞質(zhì)和肝細(xì)胞膜，陽(yáng)性表示HBV復(fù)制活躍，是傳染性強(qiáng)的標(biāo)志。HBcAg表達(dá)于肝細(xì)胞內(nèi)，有胞核型、胞漿型和胞膜型，是Dane顆粒的核心結(jié)構(gòu)，胞漿中的HBcAg被用作組裝Dane顆粒，故血清中不易檢測(cè)到HBcAg，HBcAg陽(yáng)性表示HBV復(fù)制。HBeAg遲于HBsAg，消失早于HBsAg，急性自限性肝炎不超過10周，慢性感染及病毒攜帶者可持續(xù)存在精選課件Ｐ基因區(qū)和Ｘ基因區(qū)的功能Ｐ基因區(qū)：其編碼的多肽，即HBV-DNA多聚酶，是HBVDNA的復(fù)制酶，血清中HBV-DNA多聚酶陽(yáng)性是HBV復(fù)制和具有傳染性的標(biāo)志。Ｘ基因區(qū)：編碼HBxAg

，整合入肝細(xì)胞可激活肝細(xì)胞基因組內(nèi)的原癌基因，促使肝細(xì)胞癌變，故與原發(fā)性肝癌的發(fā)生密切相關(guān)。其陽(yáng)性同樣也表示HBV復(fù)制和具有傳染性。精選課件乙肝標(biāo)志物抗體的產(chǎn)生Ag分子進(jìn)入血液—APC—TH2—B—BCR結(jié)合Ag分子后活化—在B細(xì)胞生長(zhǎng)因子的輔助下—B細(xì)胞有G1期進(jìn)入S期及M期—B細(xì)胞克隆增殖—B細(xì)胞分化為漿細(xì)胞—分泌抗體（Ab）Ag和Ab能特異性的結(jié)合形成免疫復(fù)合物精選課件乙肝標(biāo)志物抗體陽(yáng)性的臨床意義抗-HBs1.在急性HBV感染后期或HBsAg消失之后，經(jīng)過一段時(shí)間的窗口期，表示HBV感染的恢復(fù)期2.注射乙肝疫苗后3.抗前S1和抗前S2出現(xiàn)較抗-HBs早，是HBV復(fù)制減弱或被清除的標(biāo)志4.空白期：急性HBV感染的血清HBsAg轉(zhuǎn)陰與抗-HBs轉(zhuǎn)陽(yáng)之間有數(shù)周時(shí)間，血清中既測(cè)不出HBsAg，也測(cè)不出抗-HBs。精選課件乙肝標(biāo)志物抗體陽(yáng)性的臨床意義抗-HBe1.抗-HBe出現(xiàn)在HBeAg消失的血清中，此時(shí)HBVDNA已轉(zhuǎn)陰，代表恢復(fù)期。2.抗-HBe陽(yáng)性，HBVDNA陽(yáng)性，表示仍有傳染性3.抗-HBe陽(yáng)性，但始終未出現(xiàn)HBeAg，可能是HBV基因存在變異，無(wú)法分泌HBeAg，病毒仍在復(fù)制，可出現(xiàn)病情加劇。精選課件乙肝標(biāo)志物抗體陽(yáng)性的臨床意義抗-HBc:抗-HBc-IgM和抗-HBc-IgG1.抗-HBc-IgM出現(xiàn)在HBV感染的早期，稍后于HBsAg，為急性感染的指標(biāo)，可持續(xù)6-18個(gè)月。2.抗-HBc-IgG出現(xiàn)于HBsAg和HBeAg之后，為感染恢復(fù)期的標(biāo)志，持續(xù)時(shí)間可達(dá)數(shù)十年，表示既往有感染。精選課件HBV其他特點(diǎn)抵抗力強(qiáng)能耐受低溫、紫外線、干燥和一般消毒劑75%酒精不能將其殺滅100℃10分鐘、高壓蒸汽滅菌、0.5％過氧乙酸等能使HBV滅活精選課件HBV的共感染和超感染現(xiàn)象由于一些病毒性傳染病具有相同的傳播途徑和感染方式,因此常出現(xiàn)共感染和超感染現(xiàn)象……精選課件共感染和超感染的概念共感染(co-infection)是指兩株病毒同時(shí)或幾乎同時(shí)對(duì)機(jī)體的感染。超感染

(super-infection)指的是一株毒株在機(jī)體內(nèi)已經(jīng)建立穩(wěn)定感染之后受到另外毒株的感染。由于一些病毒性傳染?。ㄈ鏗BV、HCV、HIV等）具有相同的傳播途徑和感染方式,因此常出現(xiàn)共感染和超感染現(xiàn)象。精選課件我國(guó)的共感染情況我國(guó)是病毒性肝炎高發(fā)區(qū)，發(fā)現(xiàn)肝炎病毒之間的共感染乙型肝炎病毒（HBV）丙型肝炎病毒（HCV）庚型肝炎病毒（HGV）精選課件HBV與HIV和共感染與人類免疫缺陷病毒（HIV）共感染對(duì)HBV的感染結(jié)局具有明顯的影響.在HIV感染的早期同時(shí)又感染上HBV的人，HBV持續(xù)性感染的概率增加.而且具有低水平的炎癥和肝組織中較高水平的HBeAg表達(dá)精選課件HCV與HIV共感染HCV/HIV共感染非常普遍，70%-90%共感染者病情加重，死亡率提高精選課件HBV、HCV與HIV共感染三重共感染的比例低，研究報(bào)告較少

精選課件研究乙肝病毒的挑戰(zhàn)沒有可感染的細(xì)胞模型只有穩(wěn)定整合HBV基因組的細(xì)胞系精選課件

HBV感染的常用研究模型●HBV人工培養(yǎng)尚未成功●HBV感染動(dòng)物模型：黑猩猩、樹鼩●HBV基因轉(zhuǎn)染細(xì)胞株：G2.2.15細(xì)胞●轉(zhuǎn)基因動(dòng)物：轉(zhuǎn)基因鼠●其他嗜肝DNA病毒感染的動(dòng)物模型精選課件乙型肝炎預(yù)防方法-疫苗注射最有效是接受乙型肝炎疫苗注射

疫苗一共需要注射三次，第一和第二次相隔一個(gè) 月，第二和第三之相隔五個(gè)月。 依時(shí)接受三次疫苗注射后，大約90-95%的人可以 產(chǎn)生長(zhǎng)期的免疫力。 接受乙型肝炎預(yù)防疫苗之前，應(yīng)該預(yù)先檢驗(yàn)血 液，只有從未被乙型肝炎感染過的人，才需要接 受疫苗注射。精選課件乙肝疫苗的生產(chǎn)傳統(tǒng)方法：弱毒接種（針劑注射），需要注射多次，且效率極低，多次注射后也不一定能產(chǎn)生抗性基因工程重組疫苗（目前使用）新型方法：利用轉(zhuǎn)基因植物生產(chǎn)，已使用的轉(zhuǎn)基因植物（食品）：馬鈴薯、西紅柿，但由于轉(zhuǎn)基因植物的安全性有待考察，尚未上市推廣精選課件美國(guó)州立亞利桑那大學(xué)生物學(xué)家CharlesArntzen及其同事培育出了一種無(wú)需冷藏、可以食用的乙肝疫苗土豆。臨床試驗(yàn)中，33人中有19人（近60％）在吃土豆后體內(nèi)產(chǎn)生了更多的乙肝抗體，有關(guān)報(bào)告發(fā)表在美國(guó)《國(guó)家科學(xué)院學(xué)報(bào)》(PNAS)上。Arntzen和同事們正專注于研究含疫苗的轉(zhuǎn)基因西紅柿，并試圖將其制成藥丸。Q??精選課件致病性與免疫性傳染源和傳播途徑:

患者和病毒攜帶者，經(jīng)糞-口傳播可能性極小，主要途徑是：1.血液、血制品傳播2.母嬰傳播3.醫(yī)源性傳播4.接觸傳播,包括性傳播等非胃腸道感染。精選課件血液中的乙肝抗原和抗體表面抗原HBsAgE抗原HBeAg核心抗原HBcAg表面抗體HBsAbE抗體HBeAb核心抗體HBcAb精選課件病毒抗原抗體系統(tǒng)檢測(cè)結(jié)果分析HBsAgHBeAgHBsAbHBeAbHBcAb結(jié)果分析+----HBV感染或無(wú)癥狀攜帶者++---急性或慢性乙型肝炎，或無(wú)癥狀攜帶者++--+急性或慢性乙型肝炎（傳染性強(qiáng)，“大三陽(yáng)”）+--++急性感染趨向恢復(fù)（“小三陽(yáng)”）--+++既往感染恢復(fù)期--++-既往感染恢復(fù)期----+既往感染或“窗口期”--+--既往感染或接種過疫苗精選課件“兩對(duì)半”檢測(cè)HBVDNA含量：（＋）是病毒感染的直接證據(jù)（—）提示病毒復(fù)制水平低或已清除HBV的檢測(cè)精選課件抗乙型肝炎病毒治療精選課件預(yù)防乙肝病毒感染的途徑預(yù)防是防治乙肝最好的途徑~改變危險(xiǎn)行為血液篩查（1995年以后）加強(qiáng)感染控制和安全注射乙肝疫苗免疫接種定期檢查精選課件乙肝的治療基礎(chǔ)治療是最基本的治療，許多急性肝炎和輕型的慢性肝炎病人，可經(jīng)休息、營(yíng)養(yǎng)而病情緩解。合理飲食，營(yíng)養(yǎng)支持禁忌煙酒休息心理治療精選課件慢性乙型肝炎抗病毒治療難度慢性HBV感染難清除●嬰幼兒期感染,免疫耐受性

HBeAg(–)慢性乙型肝炎復(fù)發(fā)率很高

HBVcccDNA難消失●cccDNA與肝細(xì)胞“共存亡”●只要cccDNA存在,復(fù)制不會(huì)停止●當(dāng)前尚無(wú)藥物能直接作用于cccDNA精選課件乙肝的綜合治療抗病毒治療免疫調(diào)節(jié)治療“保肝”治療中醫(yī)藥治療基礎(chǔ)治療及心理治療基因治療精選課件一般藥物護(hù)肝藥物：肌苷、益肝靈（水飛薊草）、肝得健,VitB、C緩解炎癥藥物：甘草甜素、強(qiáng)力新（強(qiáng)力寧）等降酶藥物：聯(lián)苯雙脂、五味子、垂盆草等退黃藥物：門冬氨酸鉀鎂,苯巴比妥,腺苷蛋氨酸,熊去氧膽酸,茵陳制劑,等中醫(yī)藥：山豆根（肝炎靈）,豬苓多糖,苦參素,小柴胡湯等抗肝纖維化藥物：干擾素、秋水仙堿改善肝微循環(huán):還原型谷胱苷肽精選課件抗病毒藥物種類目前尚無(wú)一種能迅速、直接殺死清除乙肝病毒的藥物，最好的抗病毒藥物療效也僅能達(dá)到50％左右。目前國(guó)際醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的治療慢性乙肝有確切療效的抗病毒藥物主要有兩大類：干擾素：如賽若金（重組人α-1b干擾素）、進(jìn)口及國(guó)產(chǎn)α-2a，α-2b干擾素等。核苷類似物：拉米夫定、泛昔洛韋等。精選課件精選課件乙肝病毒的變異

1.蛋白S變異株廣泛地使用乙肝疫苗后，乙肝病毒也產(chǎn)生了相應(yīng)的變異，使得疫苗失去保護(hù)作用。有報(bào)道的變異有：S基因的G145R變異和HBsAg的a抗原決定簇的變異。另一種情況，乙肝病毒不同毒株，由于a抗原決定簇的不同，使得少數(shù)患者HBsAg和anti-HBs同時(shí)陽(yáng)性精選課件2.C前區(qū)/核心啟動(dòng)子基本元件變異(precore/basalcorepromotermutants)很多HBeAg陰性的患者（或者病毒攜帶者）的HBVDNA存在這種變異。之所以HBeAg陰性是因?yàn)镃前區(qū)的G1896C（這里是病毒DNA第1896的G—A）變異形成了一個(gè)轉(zhuǎn)錄“終止”密碼子，從而阻止了HBeAg的合成；或者核心啟動(dòng)子基本元件的A1762T和G1764A變異，影響了基因的轉(zhuǎn)錄，從而大減少了HBeAg的合成。乙肝病毒的變異

精選課件3.YMDD變異核苷類似物（如拉米夫定）的應(yīng)用，使一些變異也開始積累。乙肝病毒的核酸聚合酶C區(qū)的YMDD基元變異就是一例。YMDD到Y(jié)IDD（M552I）的變異和到Y(jié)VDD（M552V）是最常見的{1,3,5,9,13,14}，有趣的是，YVDD變異常和B區(qū)的L528M變異常常同時(shí)出現(xiàn){4,11}。核苷類似物的作用正是抑制病毒DNA的合成，同乙肝病毒核酸聚合酶直接或間接相關(guān)。所以乙肝病毒的核酸聚合酶C區(qū)的變異使得這類藥物的失效。目前，還沒有十分確定可靠的方法可以有效地解決這個(gè)問題。乙肝病毒的變異

精選課件病毒基因治療siRNA抑制乙型肝炎病