胃腸手術(shù)病人護(hù)理查房

護(hù)理查房記錄1.病史及病情特點2.手術(shù)影響和要求3.麻醉特點4.護(hù)理問題5.護(hù)理措施第一頁，共22頁。病史介紹

吳桂元，男，49歲。小腸間質(zhì)瘤，重度貧血。2014年12月9日擬施剖腹探查+小腸部分切除術(shù)。術(shù)前訪視患者基本生命體征：BP101/60mmHg，HR101次/分，R20次/分，SPO297%，無假牙，無張口困難，張口度三指。氣道分級1級。無高血壓、冠心病，心功能評估1級，血糖及電解質(zhì)基本無異常，HCT18(正常值35-49），Hb60(正常值117-173）,ASA分級Ⅱ級，手術(shù)麻醉風(fēng)險評估二類。手術(shù)9:31開始11:23手術(shù)結(jié)束，手術(shù)時間2小時，術(shù)中失血100ml,輸血600ml,11:25吸痰拔出氣管插管，11:39患者出室。第二頁，共22頁。生理概要小腸上始于幽門，下接盲腸，正常成人全長3-5cm,包括十二指腸、空腸及回腸。小腸腸壁的組織結(jié)構(gòu)由內(nèi)而外分黏膜、黏膜下層、肌層、漿膜層。血液供應(yīng)來自腹主動脈的分支腸系膜上動脈。小腸的靜脈分布與動脈相似，最后回合形成腸系膜上靜脈，并回合脾靜脈而成門靜脈。小腸接受交感和副交感神經(jīng)雙重支配。小腸是消化和吸收食物的主要部位。除了接受來自肝、胰腺和胃的消化液外，小腸粘膜分泌含有多種酶的堿性腸液。正常成人每日經(jīng)小腸吸收的液體量可達(dá)8000ml。因此小腸若出現(xiàn)腸梗阻、腸瘺，可丟失大量液體，引起嚴(yán)重的營養(yǎng)不良和水、電解質(zhì)、酸堿失衡。小腸還分泌多種胃腸激素，如促胰激素、腸高糖素、生長抑素、胃泌素、腦啡肽、膽囊收縮素等，調(diào)節(jié)各種消化液的分泌及排除。腸道還發(fā)揮重要的免疫功能。第三頁，共22頁。病理生理小腸間質(zhì)瘤原發(fā)于小腸，既不是平滑肌來源也不是神經(jīng)源性的消化道腫瘤定義為生物學(xué)行為與起源不明的全部胃腸道梭形細(xì)胞腫瘤，又稱為胃腸道起搏細(xì)胞腫瘤通常是胃腸壁肌層內(nèi)的腫塊，可向腔內(nèi)或漿膜面生長，由于發(fā)生在肌層，通?；颊叩恼衬ね暾宕丝梢耘c腺瘤、淋巴瘤區(qū)別，但若瘤體巨大，亦可胃腸粘膜壞死導(dǎo)致瘤體暴露于管腔。部分病例表現(xiàn)為腸系膜或大網(wǎng)膜腫塊腫塊多為圓形或橢圓形，有的包膜完整，有的無明顯包膜。切面部分灰白、實性、質(zhì)韌，部分細(xì)膩，呈魚肉樣第四頁，共22頁。貧血紅細(xì)胞的主要功能是輸送氧氣，正常血液一克血紅蛋白能攜帶1.34ml氧.女性病人血紅蛋白不足120g/L，血細(xì)胞比容＜0.37；男性病人血紅蛋白＜140g/L,血細(xì)胞比容＜0.41，即為貧血。貧血的病理生理基礎(chǔ)是血液攜氧能力減低，組織缺氧。第五頁，共22頁。機(jī)體對缺氧的代償（1）

一、心臟搏出量增加貧血患者因紅細(xì)胞減少，血液粘度減低和和選擇性的周圍血管擴(kuò)張，周圍血管阻力減低，心率加速，循環(huán)速度加快，為防止對機(jī)體供氧量減少，心臟排血量增加。二、增加組織的灌注貧血時血液供應(yīng)重新分配，供血減少區(qū)域為皮膚組織和腎臟，故皮膚蒼白，對缺氧敏感的心肌、腦和肌肉供血量增加。第六頁，共22頁。機(jī)體對缺氧的代償（2）三、肺的代償機(jī)能貧血時呼吸加快、加深、呼吸增強(qiáng)，但這并不能得到更多的氧，這可能是對組織缺氧的一種反應(yīng)。四、紅細(xì)胞生成亢進(jìn)貧血患者除再生障礙性貧血外，幾乎都有紅細(xì)胞生成亢進(jìn)，且紅細(xì)胞生成素的產(chǎn)生也增加，一般紅細(xì)胞生成素的釋放與紅細(xì)胞數(shù)量和血紅蛋白濃度成反比。第七頁，共22頁。機(jī)體對缺氧的代償（3）五、氧解離曲線右移在緩慢發(fā)生的貧血、紅細(xì)胞內(nèi)2、3二磷酸甘油酸（2、3－DPG）的合成增加，2、3－DPG有與脫氧血紅蛋白結(jié)合的能力，使血紅蛋白與氧的親和力減低，促進(jìn)HbO2解離曲線右移，使組織在氧分壓降低的情況下能攝取更多的氧。六、Bohr效應(yīng)貧血時缺氧引起肌肉和其它組織無氧糖酵解，致乳酸產(chǎn)生堆積，因組織酸中毒，血紅蛋白與氧的親和力減低，氧的釋放增多，結(jié)果使組織供氧改善。第八頁，共22頁。貧血發(fā)病機(jī)制惡性腫瘤所致的貧血：有時，貧血可以是惡性腫瘤的首現(xiàn)癥狀，如胃癌及腸癌。惡性腫瘤引起貧血的機(jī)制為鐵利用障礙。其他因素還有：①癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移至骨髓而影響正常造血機(jī)制，此稱為骨髓病性貧血;②腫瘤細(xì)胞生長過塊或消化道腫瘤引起營養(yǎng)吸收障礙，導(dǎo)致造血原料不足的營養(yǎng)不良性貧血;③腫瘤本身如消化道腫瘤所致胃腸道慢性失血。第九頁，共22頁。手術(shù)影響和要求⑴1.

腸道準(zhǔn)備

充分的腸道準(zhǔn)備可減少或避免術(shù)中污染、術(shù)后感染，預(yù)防吻合口瘺，增加手術(shù)的成功率。⑴飲食準(zhǔn)備

⑵腸道清潔

⑶口服腸道抗生素

⑷術(shù)晨置胃管及導(dǎo)尿管2.術(shù)前改善貧血第十頁，共22頁。手術(shù)影響和要求⑵手術(shù)失血

小腸血運豐富，加上麻醉藥物的擴(kuò)血管作用，?？稍斐蛇@些部位手術(shù)的失血量增多。手術(shù)范圍和時間圍術(shù)期中，麻醉醫(yī)師需注重長時間、大范圍手術(shù)給病人帶來的生理變化手術(shù)對麻醉的要求要求麻醉平穩(wěn)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛完全，有足夠的肌肉松弛效果。保證病人組織、器官對缺血、缺氧的耐受性。第十一頁，共22頁。麻醉風(fēng)險貧血，特別是急性失血，血紅蛋白顯著降低，若小于100g/L，則具有：⑴血液攜氧量將有所降低。⑵影響心臟的冠脈灌注或其他重要臟器灌注，如腦、腎等，可致灌注不足。⑶全麻誘導(dǎo)時，貧血病人易發(fā)生缺氧及心排量降低。擇期手術(shù)的原則把患者的身體情況盡量糾正到最佳狀態(tài)，以減少手術(shù)和麻醉的風(fēng)險第十二頁，共22頁。輸血是否輸血考慮幾點：1.Hb絕對值：一般要求維持8g/dL以上，但也有人主張6g/L以下輸血，6-10g/dL之間根據(jù)可能發(fā)生供氧不足的風(fēng)險判定是否輸血。2.急性或慢性失血：急性出血和慢性出血的輸血積極程度也有不同要求，一般來說，慢性出血，患者逐漸適應(yīng)，對低血色素的耐受比較好，而急性出血要求輸血相對積極。3.患者的基礎(chǔ)情況：高齡、有器官供血不足的表現(xiàn)（如冠心病、腦梗、TIA病史）或危險因素（高血壓、糖尿病、高血脂、頸動脈狹窄等），需要維持相對較高的Hb水平。

本例患者Hb6g/dl，慢性貧血，患者心率103次/分，是不是貧血引起的代償性？所以本例最好術(shù)前輸血，最好達(dá)到Hb8g/dl以上。如果其他原因必須立即手術(shù)，建議直接全麻，開放粗靜脈通道，術(shù)中輸血。第十三頁，共22頁。麻醉過程8:35病人入室接監(jiān)護(hù)8:45麻醉誘導(dǎo)前評估8:50動脈血氣分析、血生化分析9:03麻醉開始9:20麻醉誘導(dǎo)：9:20咪達(dá)唑侖2mgiv9:20舒芬太尼20ugiv9:21依托咪酯15mgiv9:23羅庫溴按40mgiv9:25氣管插管第十四頁，共22頁。麻醉維持9:25丙泊酚300mg/hiv9:25瑞芬太尼0.6mg/hiv9:31手術(shù)開始10:05阿曲庫胺25mgiv10:20A型陽性紅細(xì)胞600ml至11:20iv術(shù)中復(fù)方氯化鈉500ml，混合糖電解質(zhì)500mliv11:23手術(shù)結(jié)束第十五頁，共22頁。麻醉恢復(fù)11:23患者吸痰，拔除氣管導(dǎo)管。11:38麻醉結(jié)束。11:39患者出室。

第十六頁，共22頁。護(hù)理問題

1、焦慮

2、麻醉誘導(dǎo)及復(fù)蘇期間:低血壓、喉痙攣、低氧血癥

3、潛在并發(fā)癥：出血

第十七頁，共22頁。護(hù)理目標(biāo)病人未發(fā)生過度焦慮或焦慮減輕病人循環(huán)穩(wěn)定，能維持重要器官、臟器的有效灌注麻醉誘導(dǎo)及復(fù)蘇拔管，無低氧血癥等并發(fā)癥發(fā)生第十八頁，共22頁。護(hù)理措施（1）P1焦慮

麻醉前做好耐心細(xì)致的解釋工作，盡可能取得病人和家屬的合作。

1、心理支持法：在術(shù)前訪視及入手術(shù)室時主動熱情與其交談，關(guān)心了解患者心理，給予患者關(guān)心、理解和安慰。講述手術(shù)、麻醉與情緒的內(nèi)在聯(lián)系，使病人保持最佳精神狀況，以利于疾病的康復(fù)。

2、認(rèn)知療法：鼓勵患者說出想法

3、行為糾正法：放松訓(xùn)練，如深呼吸、嘆氣、意識性呼吸訓(xùn)練

4、音樂療法:輕緩舒柔的音樂有助于緩解焦慮

評價：患者對手術(shù)有信心，情緒穩(wěn)定第十九頁，共22頁。護(hù)理措施（2）P2低氧血癥1.麻醉器材準(zhǔn)備充分完善如麻醉機(jī)、中心吸引、喉鏡、可視喉鏡、纖支鏡、氣管導(dǎo)管、口咽通氣道等2.麻醉誘導(dǎo)及拔管吸痰前充分給予100%氧，增加氧的儲備。3.連接監(jiān)護(hù)儀SPO2及呼末ETCO2監(jiān)測4.配合麻醉誘導(dǎo)及插管行動敏捷，遇特殊情況處理迅速評價：無喉痙攣、低氧血癥發(fā)生第