臨床營養(yǎng)學-病人營養(yǎng)狀況評價

臨床營養(yǎng)楊艷營養(yǎng)與食品衛(wèi)生教研室病人營養(yǎng)狀況評價精選課件營養(yǎng)狀況（nutritionalstatus）營養(yǎng)狀況指機體攝入營養(yǎng)素滿足其生理需要的程度。營養(yǎng)攝入與營養(yǎng)需要之間的平衡受多種因素影響。營養(yǎng)素攝入維持良好健康狀態(tài)的營養(yǎng)素需要良好營養(yǎng)狀況食物攝入飲食習慣經(jīng)濟情緒文化疾病感染、疾病、發(fā)熱或生理應(yīng)激生長維持生命心理應(yīng)激精選課件營養(yǎng)缺乏的發(fā)展過程階段營養(yǎng)物質(zhì)消耗階段主要檢測方法1膳食中營養(yǎng)素不足膳食調(diào)查2組織內(nèi)貯存量下降生化檢查3體液中營養(yǎng)素濃度下降生化檢查4組織功能降低人體測量/生化檢查5營養(yǎng)素依賴酶活力下降生化檢查6功能性改變行為/生理檢查7臨床癥狀出現(xiàn)臨床方法8解剖形態(tài)及特征改變臨床方法精選課件臨床營養(yǎng)缺乏的膳食、生化及臨床評估發(fā)展過程膳食攝入不足或吸收障礙或機體營養(yǎng)素丟失增加組織水平降低體內(nèi)儲存損耗生理功能改變細胞正常功能的惡化臨床癥狀發(fā)病死亡營養(yǎng)良好存在營養(yǎng)不良危險嚴重營養(yǎng)不良膳食調(diào)查營養(yǎng)素攝入生化和生理研究代謝試驗臨床癥狀和體征重要統(tǒng)計數(shù)據(jù)精選課件人體組成——“五水平模式”原子水平將物質(zhì)的人還原為若干元素，其中包括氧、氫、碳、氮、鈣等。分子水平包括水、蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素和礦物質(zhì)。細胞水平包括細胞、細胞外液體和細胞外固體。組織－系統(tǒng)水平評價的對象包括主要的組織和器官。體重＝脂肪組織+去脂組織（fat-freemass,FFM）去脂組織＝骨骼肌+骨骼+內(nèi)臟器官整體水平整體水平評定方法包括人體測量和人體成分分析。人體組成與營養(yǎng)評價相關(guān)示意圖精選課件精選課件住院病人的營養(yǎng)狀況評價住院病人的營養(yǎng)狀況評價一般包括兩個步驟：初步營養(yǎng)篩查進一步的營養(yǎng)評價精選課件營養(yǎng)篩查（nutritionscreening）營養(yǎng)篩查是通過營養(yǎng)篩查問卷對病人進行詢問，發(fā)現(xiàn)處于營養(yǎng)不良危險狀態(tài)的病人，初步確定其危險程度，以便實施進一步的營養(yǎng)評價。營養(yǎng)篩查問卷營養(yǎng)不良危險性評定精選課件精選課件營養(yǎng)篩查（nutritionscreening）營養(yǎng)篩查是通過營養(yǎng)篩查問卷對病人進行詢問，發(fā)現(xiàn)處于營養(yǎng)不良危險狀態(tài)的病人，初步確定其危險程度，以便實施進一步的營養(yǎng)評價。營養(yǎng)篩查問卷營養(yǎng)不良危險性評定精選課件精選課件住院病人的營養(yǎng)狀況評價住院病人的營養(yǎng)狀況評價一般包括兩個步驟：初步營養(yǎng)篩查進一步的營養(yǎng)評價精選課件營養(yǎng)評價的目的明確哪些病人需要立即給予營養(yǎng)支持，為疾病治療提供重要依據(jù)；確定適宜的臨床營養(yǎng)治療手段；監(jiān)測臨床營養(yǎng)治療效果。精選課件營養(yǎng)評價的方法或內(nèi)容（ABCD法）人體測量（Anthropometrictest）生化檢查（Biochemicaltest）臨床檢查（Clinicalobservation）膳食評價及個人史（Dietevaluation）精選課件一、膳食評價（1）膳食史

病人平時的食物攝入，食物選擇。（2）營養(yǎng)素攝入量分析記錄72小時膳食攝入情況，此期間的完整記錄能準確反映平均攝入量，該方法適用于多數(shù)人。（3）7日食物記錄法該方法常用于門診或診所記錄病人的膳食攝入量，計算營養(yǎng)素攝入量，與DRIs或膳食指南比較。（4）回顧性數(shù)據(jù)收集方法

包括食物頻率法和24小時回顧法（5）病人能量消耗估計精選課件體重和身高：體重的改變與機體能量與蛋白質(zhì)的平衡改變相平行，故體重可從總體上反映人體的營養(yǎng)狀況。皮褶厚度圍度二、人體測量精選課件現(xiàn)實體重占理想體重（ideabodyweight，IBW）的百分比（％）現(xiàn)實體重占理想體重的百分比評價標準IBW(kg)=身高（cm）－100（Broca公式）IBW(kg)=身高（cm）－105（Broca改良公式）IBW(kg)=[身高（cm）－100]×0.9（平田公式）百分比體重評價<80％消瘦80％～偏輕90％～正常110％～超重>120％肥胖精選課件體重改變時間中度體重減輕重度體重減輕1周1％～2％>2％1月5％>5％3月7.5％>7.5％6月10％>10％體重改變評定標準精選課件BMI評定標準體質(zhì)指數(shù)（bodymassindex，BMI）：被認為是反映蛋白質(zhì)－能量營養(yǎng)不良及肥胖程度的可靠指標。等級BMI值（James）BMI值（中國修正的）肥胖3級>40肥胖2級30～40≥28肥胖1級（超重）25～29.924～27.9正常值18.5～24.918.5～23.9蛋白質(zhì)－能量營養(yǎng)不良1級17.0～18.4≤18.4蛋白質(zhì)－能量營養(yǎng)不良2級16.0～16.9蛋白質(zhì)－能量營養(yǎng)不良3級<16精選課件病人出現(xiàn)水腫、腹水等，引起細胞外液相對增加，測得的體重高于實際體重?；颊叱霈F(xiàn)巨大腫瘤或器官腫大時，體重減輕不明顯，可掩蓋營養(yǎng)不良的癥狀。利尿劑的使用會造成體重丟失的假象。在短時間內(nèi)出現(xiàn)能量及鈉攝入量的改變，可導(dǎo)致體內(nèi)糖原及體液的明顯改變，從而影響體重。如果每日體重改變大于0.5kg，往往提示是體內(nèi)水分改變的結(jié)果，而非真正的體重變化。不同類型營養(yǎng)不良體內(nèi)脂肪和蛋白質(zhì)消耗比例不同，因而體重減少相同者，有的可能是蛋白質(zhì)特別是內(nèi)臟蛋白質(zhì)消耗少，有的蛋白質(zhì)消耗多。注意！精選課件皮下脂肪含量約占脂肪總量的50％，通過皮下脂肪含量的測定可推算體脂總量，并間接反映能量的變化。臨床上常用皮褶厚度估計皮下脂肪消耗情況，并作為評價能量攝入或肥胖的指標。常用指標為：肱三頭肌皮褶厚度肩胛下皮褶厚度腹部皮褶厚度皮褶厚度精選課件圍度包括胸圍、上臂圍（AC）、上臂肌圍（AMC）、腰臀圍比等指標。這些指標可反映肌蛋白消耗程度，是快速而簡便的評價指標。精選課件三、實驗室檢查是對血、尿中營養(yǎng)素含量及相關(guān)成分的化驗，以了解體內(nèi)營養(yǎng)素得儲存及代謝情況。營養(yǎng)狀況指標免疫功能指標精選課件（1）血漿蛋白包括清蛋白、運鐵蛋白、前清蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白等。清蛋白和運鐵蛋白生物半衰期較長，可反映人體內(nèi)臟蛋白質(zhì)的虧損；前清蛋白和視黃醇結(jié)合蛋白生物半衰期短，代謝量少，更敏銳地反映膳食中蛋白質(zhì)的攝取情況。精選課件（2）肌酐－身高指數(shù)（creatinine-heightindex，CHI）

是衡量機體蛋白質(zhì)水平的靈敏指標。在腎功能正常時，肌酐－身高指數(shù)是測定肌肉蛋白質(zhì)消耗的一項生化指標。肌酐是肌酸的代謝產(chǎn)物，其排出量與肌肉總量、體表面積和體重密切相關(guān)，不受輸液與體液潴留的影響。CHI大于90％為正常，80％～90％為輕度營養(yǎng)不良，60％～80％為中度營養(yǎng)不良，低于60％為重度營養(yǎng)不良。精選課件（3）尿羥脯氨酸指數(shù)羥脯氨酸是膠原代謝產(chǎn)物。營養(yǎng)不良和體內(nèi)蛋白質(zhì)虧損的兒童，尿中羥脯氨酸排出量減少。取清晨空腹尿樣測定羥脯氨酸的排出量，計算羥脯氨酸指數(shù)，作為評定兒童蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況的生化指標。3個月～10歲兒童，尿羥脯氨酸指數(shù)大于2.0為正常，1.0～2.0為蛋白質(zhì)不足，小于1.0為蛋白質(zhì)缺乏。精選課件（4）氮平衡（nitrogenbalance,NB）

是評價機體蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況的最可靠與最常用的指標，反映所攝入的蛋白質(zhì)能否滿足機體需要，以及體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成與分解代謝情況。NB＝I－E＝I－（F+U+S）F表示糞氮；U表示尿氮；S表示皮膚等排出氮，如表皮細胞、毛發(fā)、一切分泌物、月經(jīng)失血和射精等丟失的氮，約3.5g/d。NB>0，正氮平衡，常見于處于生長期的兒童、孕婦、疾病康復(fù)期病人。NB＝0，零氮平衡，健康成人。NB<0，負氮平衡，常見于饑餓、疾病、食用蛋白質(zhì)質(zhì)量差的膳食等情況以及老年人。精選課件免疫功能評定通常采用總淋巴細胞計數(shù)和皮膚遲發(fā)性超敏反應(yīng)來評價細胞免疫功能。細胞免疫功能在臨床上用于評價內(nèi)臟蛋白質(zhì)儲備的一個指標。精選課件四、臨床檢查（1）病史采集疾病資料和疾病史；用藥史及治療手段；對食物的過敏及不耐受性等。（2）體征檢查評價是否存在各種營養(yǎng)素缺乏。精選課件病人營養(yǎng)狀況的綜合評價1.營養(yǎng)不良診斷2.營養(yǎng)預(yù)后指數(shù)3.營養(yǎng)評價指數(shù)4.主觀綜合評價法5.微型營養(yǎng)評定精選課件營養(yǎng)不良診斷蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良：也稱單純蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良。程度血清清蛋白（g/L）運鐵蛋白（mg％）淋巴細胞計數(shù)（個/mm）皮膚過敏試驗（直徑，mm）中度25～30100～150900～1500>5重度<25<100<900<5單純蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良分類標準精選課件營養(yǎng)不良診斷蛋白質(zhì)－能量營養(yǎng)不良（marasmus，消瘦）因蛋白質(zhì)和能量攝入不足而逐漸消耗肌肉組織和皮下組織，診斷較為容易。體重明顯降低，肌酐-身高指數(shù)及其他測量值也較低，但血清蛋白質(zhì)的變化不明顯。程度標準體重（％）肌酐－身高指數(shù)（％）皮膚過敏試驗（直徑，mm）中度60～8060～80>5重度<60<60<5蛋白質(zhì)－能量營養(yǎng)不良分類標準精選課件營養(yǎng)不良診斷混合型營養(yǎng)不良此型多為營養(yǎng)不良發(fā)展到晚期，或上述兩種營養(yǎng)不良的表現(xiàn)都存在。其特點是內(nèi)源性脂肪和蛋白質(zhì)貯備空虛，多種器官功能受損，感染等并發(fā)癥發(fā)生率很高。精選課件營養(yǎng)預(yù)后指數(shù)（prognosticnutritionalindex,PNI）Bruzby等于1980年提出用PNI來評價外科病人手術(shù)前的營養(yǎng)狀況和預(yù)測發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的危險性。PNI（％）＝158－16.6ALB－0.78TSF－0.20TFN－5.80DHST式中ALB為血清清蛋白（g/dl），TSF為肱三頭肌皮褶厚度（mm），TFN為血清運鐵蛋白（mg/dl），DHST為遲發(fā)性超敏皮膚反應(yīng)試驗，硬結(jié)直徑<5mm為1，>5mm為2。PNI≥50％，手術(shù)高度危險，發(fā)生并發(fā)癥及手術(shù)危險性大，死亡可能性增加；PNI＝40％～50％，手術(shù)中度危險；PNI＝30％～40％，手術(shù)危險性?。籔NI<30％，手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥和死亡的可能性小。精選課件營養(yǎng)評價指數(shù)（nutritionalassessmentindex,NAI）MasatoIwasa于1983年對食管癌病人進行營養(yǎng)狀況評定時提出的綜合評定指數(shù)。NAI＝2.64AMC+0.60PA+3.76RBP+0.017PPD－53.80式中AMC為上臂肌圍（cm），PA為血清前清蛋白（mg/dl），RBP為血清視黃醇結(jié)合蛋白（mg/dl），PPD為用純化蛋白衍生物進行的遲發(fā)性超敏皮膚反應(yīng)試驗，硬結(jié)直徑<5mm為1，>5mm為2，無反應(yīng)者為0。NAI≥60，營養(yǎng)狀況良好；NAI＝40～60，營養(yǎng)狀況中等；NAI<40，營養(yǎng)不良。精選課件主觀綜合評價法（subjectiveglobalassessment,SGA）Detsky等于1987年提出的營養(yǎng)評價方法。以詳細的病史及臨床檢查為依據(jù)，省去生化檢查。SGA的主要內(nèi)容及評定標準指標A級B級C級1.近期（2周）體重改變無/升高減少<5％減少>5％2.飲食改變無減少不進食/低能量流食3.胃腸道癥狀（持續(xù)2周）無/食欲不減輕微惡心嘔吐嚴重惡心嘔吐4.活動能力改變無/減退能下床走動臥床5.應(yīng)激反應(yīng)無/低度中度高度6.肌肉消耗無輕度重度7.肱三頭肌皮褶厚度正常輕度減少重度減少8.踝部水腫無輕度重度精選課件微型營養(yǎng)評定（minisizenutritionalassessment，MNA）Vellas,Garry,Guigoz