慢性阻塞性肺疾病copd：診治新進展

慢性阻塞性肺疾病(COPD)：

2010診治新進展522醫(yī)院田豐精選課件

我國流行病學(xué)調(diào)查顯示，40歲以上人群的慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患病率為8.2%，已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題和沉重的社會經(jīng)濟負擔(dān)，COPD的臨床研究受到呼吸病學(xué)術(shù)界的高度重視。這里需特別指出，2010年衛(wèi)生部批準(zhǔn)頒布了《慢性阻塞性肺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》，適用于全國各級醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員對COPD的診斷，應(yīng)引起特別關(guān)注。本文就2010年COPD研究的新進展作一概述。精選課件一．危險因素和發(fā)病機制有新認識

吸煙是COPD發(fā)病的主要危險因素，但基因因素、長期哮喘、室外空氣污染、被動吸煙、生物燃料、職業(yè)因素和營養(yǎng)等因素與COPD的發(fā)病也密切相關(guān)。精選課件（一）.危險因素新認識精選課件

1.長期支氣管哮喘：

成人哮喘患者合并慢性氣流受限時，尤其是老年、長期哮喘患者出現(xiàn)不可逆的氣流受限；>65歲發(fā)生哮喘；放射學(xué)檢查CT發(fā)現(xiàn)有肺氣腫；哮喘合并不可逆的氣流受限；CT顯示支氣管壁增厚；疾病病程較長和哮喘嚴(yán)重度明顯，出現(xiàn)上述情況時高度提示COPD。

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哮喘患者發(fā)生COPD危險時，其肺功能檢查有如下特點：FEV1年下降率明顯增加（＞20ml/年），達38ml/年；患者對β2受體激動劑治療反應(yīng)差；出現(xiàn)更為嚴(yán)重的氣道高反應(yīng)性；患者黏液分泌量增加；經(jīng)常發(fā)作急性加重。

目前尚有未明確的問題是：成人哮喘患者肺功能符合《慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD指南）》診斷標(biāo)準(zhǔn)時，在表型和病理上是否等同于“經(jīng)典”的COPD？以前認為，成人哮喘合并固定的氣流受限不同于COPD，其影像學(xué)高分辨率（HRCT）肺氣腫評分較低；氣道炎癥不同（嗜酸細胞較多，中性粒細胞較少）；但重癥哮喘患者的氣道中性粒細胞炎癥與COPD相同。故需要進一步研究COPD亞表型與慢性哮喘以及氣道重組的關(guān)系。精選課件

2.基因因素：

基因因素在非吸煙COPD患者中起到重要作用。COPD是遺傳因素和環(huán)境因素相互作用的多基因疾病，且有家族聚集傾向。純合子ZZ基因型是第1個被確定可導(dǎo)致COPD遺傳缺陷的基因型，該基因型患者（尤其是吸煙者）可嚴(yán)重缺乏α1-抗胰蛋白酶，早期可發(fā)展為COPD。但ZZ型變異主要發(fā)生于白種人，僅占COPD患者的1%～2%。谷胱甘肽S轉(zhuǎn)移酶（GST）M1基因是非亞裔人群COPD患者的易感基因。而TNF2基因型是亞洲人發(fā)展為COPD的危險因素。

精選課件（二）.發(fā)病機制新認識精選課件T細胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)參與COPD和肺氣腫的發(fā)生與發(fā)展過程，并與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)，提示免疫反應(yīng)可能在其中起重要作用。

更有學(xué)者認為，COPD是一種由吸煙引起的自身免疫性疾病。吸煙的COPD患者外周血中可檢測到針對肺上皮細胞的IgG自身抗體。用彈力蛋白刺激吸煙的肺氣腫患者外周血中CD4+T細胞，這些細胞分泌γ-干擾素和IL-10的含量與肺氣腫嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，同時可檢測到針對彈力蛋白的抗體，吸煙誘導(dǎo)的肺氣腫可能是針對彈力蛋白片段的自身免疫反應(yīng)。

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這些均表明在COPD的發(fā)病中，自身免疫反應(yīng)是重要機制。最新研究顯示，COPD患者有顯著增高的抗內(nèi)皮細胞抗體（AECA），COPD患者中AECA的表達明顯升高，這些發(fā)現(xiàn)提示COPD患者中存在自身免疫反應(yīng)成分并伴有內(nèi)皮細胞損害。精選課件（三）.COPD表型是“熱詞”

精選課件COPD表型是2010年度呼吸科的熱點詞匯，COPD表型定義為“單一疾病或多個疾病綜合特征，能夠闡明COPD患者之間的差異，包括相關(guān)臨床預(yù)后的差異、癥狀、急性加重、治療反應(yīng)、疾病進展速度和死亡”。

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CT可提供COPD表型的有關(guān)信息，肺氣腫與急性加重頻率減少相關(guān)，而氣管壁厚度可能與急性加重頻率增加相關(guān)。同時CT測量發(fā)現(xiàn)，肺氣腫和氣體陷閉量可能在更大程度上反映了COPD患者的動態(tài)過度充氣及全身表現(xiàn)。臨床上有慢性支氣管炎的COPD患者與無慢性支氣管炎的COPD患者比較，吸煙量更大，生活質(zhì)量更差，急性加重次數(shù)及導(dǎo)致住院或急診的急性加重次數(shù)更多。

有慢性支氣管炎的COPD患者影像學(xué)的肺氣腫程度較輕，但FEV1與無慢性支氣管炎的COPD患者無明顯差別。通過評估COPD患者的慢性支氣管炎癥狀，有可能檢出頻繁發(fā)生急性加重和住院且預(yù)后較差的高?；颊?。

精選課件二.臨床診斷和評估熱點

早期診斷是早期治療的前提。對有危險因素的成年人，有必要通過普查和定期健康體檢及早進行常規(guī)肺功能測定，從而早期發(fā)現(xiàn)肺功能損害的COPD患者。精選課件（一）.肺功能：診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”精選課件

肺功能是COPD診斷必需的檢查項目，通過肺功能測定可明確診斷COPD，并能反映COPD的嚴(yán)重程度。肺功能檢查作為COPD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)進一步得到重視。

2010年10月14日首次確立為“世界肺功能日”，旨在引起對肺功能檢查的關(guān)注。肺功能儀是一種簡便測定肺功能的工具。但現(xiàn)在甚至在發(fā)達國家中，也沒有在臨床上規(guī)律開展肺功能檢查。而在發(fā)展中國家，肺功能儀還沒有獲得常規(guī)配置。精選課件

臨床上出于簡便、實用之考慮，目前采用特定的肺功能臨界值進行COPD診斷和嚴(yán)重程度分級，即吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<70%作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，而FEV1占預(yù)計值（%）<80%、50%和30%作為COPD的分級標(biāo)準(zhǔn)。然而，老齡化過程可影響肺容積。2010年版GOLD認為：這一固定比值在老年人可能會導(dǎo)致COPD診斷過度，而在低于45歲的成人可能會導(dǎo)致診斷不足，特別是對于輕度疾病。精選課件（二）.GOLD-0級引關(guān)注精選課件

“GOLD-0級”是指患者有慢性咳嗽和咳痰的癥狀，但無氣流受限，存在發(fā)生COPD危險性。這一分級已在2007年GOLD更新時被廢除，理由是尚未發(fā)現(xiàn)這一組患者進展為COPD的證據(jù)。但是新近研究證實，識別GOLD-0級的患者是重要的，因為這組患者中無論是吸煙者或非吸煙者，如果持續(xù)存在呼吸系統(tǒng)癥狀，其肺功能FEV1下降增快，有發(fā)展成為COPD的可能性。現(xiàn)在有學(xué)者提議GOLD應(yīng)該將0級重新納入分級，以有利于早診斷和早治療。精選課件（三）.COPD分型精選課件

胸部HRCT與肺功能檢查相結(jié)合，有助于提高對COPD患者的早期診斷率和評價嚴(yán)重程度的準(zhǔn)確性。根據(jù)胸部CT，將COPD患者分為3種類型，見表1。A型患者的平均體重指數(shù)明顯高于E型和M型。A型中輕度呼吸困難者明顯多于E型和M型。E型的中、重度咳痰者明顯少于A型和M型。A型患者的FEV1/FVC和FEV1占預(yù)計值（%）明顯高于E型和M型。A型患者的深吸氣量/肺總量明顯高于E型和M型。A型患者的殘氣容積/肺總量明顯低于E型和M型。精選課件表1：COPD患者分為3種類型分型特征A型：無或輕微肺氣腫，合并或不合并支氣管管壁增厚E型：有肺氣腫，無支氣管管壁增厚M型：有肺氣腫和支氣管管壁增厚精選課件（四）.生活質(zhì)量評估很重要

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COPD對患者的影響取決于癥狀的嚴(yán)重程度（特別是呼吸困難和活動耐力下降）、全身效應(yīng)和可能合并的疾病，而不僅僅取決于氣流受限的程度。因此，單純使用FEV1占預(yù)計值（%）和FEV1/FVC判斷疾病對患者的影響有很大局限性。研究發(fā)現(xiàn)，肺功能檢查中肺容量測定、肺通氣功能和小氣道功能均與COPD患者的生活質(zhì)量相關(guān)，其中深吸氣量占預(yù)計值（%）與圣喬治呼吸問卷（SGRQ）評分的相關(guān)性最好。精選課件三.COPD合并癥和相關(guān)疾病

COPD臨床表現(xiàn)為不完全可逆的氣流受限，同時也存在肺外表現(xiàn)，如營養(yǎng)不良、骨骼肌萎縮、惡液質(zhì)、骨質(zhì)疏松等，并且COPD患者并發(fā)缺血性心臟病、心力衰竭、貧血、糖尿病等疾患的幾率大大增加，近年來對COPD的合并癥和相關(guān)疾病的研究進一步深入。精選課件（一）.COPD與鼻部疾病COPD患者常伴有鼻部癥狀或鼻部炎癥性疾病，并與COPD患者病情加重及惡化存在相關(guān)性。COPD患者多有明顯的鼻部癥狀，如水樣鼻分泌物、黃色黏稠鼻分泌物、鼻塞和噴嚏等，黃色黏稠鼻分泌物和鼻塞是COPD和慢性支氣管炎發(fā)病的獨立影響因素，提示鼻部疾病與COPD臨床癥狀有顯著相關(guān)性。精選課件（二）.COPD與感染

COPD患者經(jīng)常發(fā)生下呼吸道感染，包括急性和慢性感染。這些感染對COPD病程的進展產(chǎn)生很大影響，為COPD患者的一項重要合并癥。COPD急性加重的反復(fù)發(fā)生，常常與急性細菌和病毒感染相關(guān)。此外，COPD患者反復(fù)并發(fā)肺炎，考慮與吸入糖皮質(zhì)激素的增加有關(guān)。病理學(xué)研究表明，非常嚴(yán)重的COPD患者在吸入糖皮質(zhì)激素后常伴有小氣道淋巴樣濾泡數(shù)量的減少，從而造成肺組織對細菌感染免疫反應(yīng)減退，使COPD患者容易發(fā)生細菌感染，如社區(qū)獲得性肺炎。氣管炎型的COPD患者比肺氣腫型的COPD患者更易發(fā)生感染。

精選課件（三）.COPD與肺動脈高壓

COPD合并肺動脈高壓（PH）是最常見的一種類型，重癥COPD患者伴有明顯的低氧血癥合并PH的概率相當(dāng)高。COPD合并PH時，典型的血液動力學(xué)改變包括肺動脈壓力（PAP）輕到中等程度的升高和肺血管阻力的增加，而心輸出量維持正常。<5%的患者可有PAP的顯著升高（平均PAP>35～40mmHg），但只有輕微的氣流受限，這種情況稱之為“不成比例PH”。多普勒超聲心動圖是最佳的無創(chuàng)檢查方法，但該檢查易發(fā)錯誤，既不能明確診斷，也不能否定診斷。如果需要應(yīng)用PH特異性藥物治療，則患者需要進行右心導(dǎo)管檢查。處理COPD患者合并PH，應(yīng)該：（1）明確診斷；（2）對COPD進行最佳治療；（3）排除其他合并癥；（4）評估和處理低氧血癥；（5）康復(fù)治療，考慮肺移植。PH特異性治療藥物在COPD合并PH的作用沒有獲得肯定，需要進一步研究，在合并“不成比例PH”的COPD患者中可考慮應(yīng)用。精選課件（四）.COPD與靜脈血栓栓塞性疾病

COPD急性加重時常合并靜脈血栓栓塞性疾?。╒TE）,嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。

1、有研究發(fā)現(xiàn)，血液凝血狀態(tài)的異常和血栓的形成可加速COPD進展，從而導(dǎo)致肺動脈高壓形成，在急性加重期血凝狀態(tài)的異常更加明顯。發(fā)生機制如下：①AECOPD（COPD急性加重期）的缺氧及感染。直接或間接經(jīng)多種炎癥介質(zhì)如：INF—a、IL一6、IL一8等作用導(dǎo)致血小板的激活及肺泡上皮、血管內(nèi)皮損傷、間質(zhì)水腫、毛細血管通透性增加。②長期缺氧致紅細胞代償性增多，使血液的粘稠度增加，血液的流變性障礙。③

慢性缺氧使肝、腎功能減弱，從而對血漿諸多凝血因子的清除減少。這些反應(yīng)血液高凝狀態(tài)的指標(biāo)很多均可造成血液的高凝狀態(tài)和肺小動脈血栓形成。

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2、2010年GOLD指出：病情嚴(yán)重需要住院的急性加重患者，應(yīng)考慮肺栓塞的診斷。COPD患者有活動受限、炎癥和合并癥等多種肺栓塞危險因素。肺栓塞（PE）加重COPD患者的癥狀，由于COPD患者合并PE和不合并PE的臨床癥狀、體征和常規(guī)實驗室檢查相同，目前尚不可能根據(jù)臨床特征來鑒別PE與急性加重的其他原因。故所有因急性加重住院的COPD患者應(yīng)進行血栓栓塞性疾病的評估，低水平的D-二聚體是一項排除VTE的血液學(xué)參數(shù)。精選課件3、診斷：患者若出現(xiàn)下列情況提示伴有血液高凝狀態(tài)：（一）①血紅白>150g/L或紅細胞壓積0.50；②纖維蛋白原(Fbg)定量>4g/L,③血小板聚集>0.78；④血漿粘度>1.75pa.s.符合上述二項以上的病例可作出診斷。（二）凝血四項及D一二聚體分析：①凝血酶原時間（PT、是外源性凝血系統(tǒng)的篩送指標(biāo)）；②活化凝血酶原時間（APTT,是反應(yīng)內(nèi)源性凝血功能的綜合性指標(biāo)）；③凝血酶時間（TT）等。PT、APTT、TT低于正常值均提示血液高凝狀態(tài)。低水平的D-二聚體是一項排除VTE的血液學(xué)參數(shù)。

4、治療：常用低分子肝素。另外：川芎嗪、丹參、舒血寧、燈盞花素、藻酸雙酯鈉等。精選課件（五）.COPD與心血管疾病

心血管疾病是COPD最重要的合并癥，也是導(dǎo)致COPD患者死亡的首要原因。

COPD患者心血管疾病危險性增加的基礎(chǔ)機制尚不完全清楚，系統(tǒng)性炎癥可能是COPD患者更容易合并缺血性心臟病和動脈粥樣硬化的原因。近來研究表明，COPD患者過度充氣與心臟大小之間有密切的相關(guān)性，過度充氣對COPD患者心臟功能可能起了重要作用。精選課件（六）.COPD與糖尿病COPD患者的糖尿病患病率增加，即使在輕度COPD患者也如此，其機制尚不清楚。臨床上應(yīng)用激素不能解釋這一現(xiàn)象，因為未使用激素的輕度COPD患者中其患糖尿病的風(fēng)險也是增加的。而應(yīng)用激素治療的哮喘患者并無糖尿病發(fā)病率升高的趨勢，提示哮喘與COPD存在不同的系統(tǒng)性炎癥。例如，TNF-α和IL-6的促炎因子通過阻滯胰島素受體的信號傳導(dǎo)導(dǎo)致胰島素抵抗，從而增加COPD患者患2型糖尿病的風(fēng)險。在代謝綜合征（包括胰島素抵抗和心血管疾?。┲校獫{C-反應(yīng)蛋白（CRP）、TNF-α和IL-6濃度也升高，COPD患者合并代謝綜合征也很常見，說明氣道阻塞后容易合并糖尿病和心血管疾病。精選課件（七）.COPD與肺纖維化

臨床上常?？梢园l(fā)現(xiàn)某些合并肺氣腫的COPD患者可合并肺纖維化。吸煙是COPD的重要危險因素,目前認為多種間質(zhì)性肺疾病也與吸煙相關(guān)。胸部HRCT顯示有些COPD患者可以同時存在雙下肺為主的網(wǎng)格影、纖維化、索條影、蜂窩肺及牽張性支氣管擴張等，雙上肺野肺氣腫及肺大炮。目前認為，這種臨床特征是一種獨立的疾病，稱作肺纖維化合并肺氣腫（CPEE）。這部分患者肺功能表現(xiàn)為肺容積相對正常而彌散能力顯著下降，而且肺動脈高壓發(fā)生率較高。精選課件（八）.COPD與骨質(zhì)疏松

COPD患者的骨質(zhì)疏松發(fā)病率高，骨質(zhì)密度低，COPD的早期即可存在骨質(zhì)疏松。晚期COPD（GOLDⅣ級）的患者骨質(zhì)疏松發(fā)病率約為75%。COPD患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的危險因素有：老年、活動減少、營養(yǎng)不良、骨質(zhì)密度低、長期大劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用（包括口服和吸入）等。COPD本身似乎也是骨質(zhì)疏松的危險因素，其原因可能為系統(tǒng)性炎癥。TNF-α、IL-1b和IL-6等炎癥介質(zhì)刺激破骨細胞，導(dǎo)致骨質(zhì)吸收。精選課件（九）.COPD與肌萎縮

COPD患者常見骨骼肌無力，肌無力可能要早于惡液質(zhì)。研究表明，COPD患者的骨骼肌結(jié)構(gòu)和功能有所改變，晚期COPD患者的骨骼肌明顯萎縮，與呼吸功能、活動耐量、健康狀況和死亡率增加相關(guān)。肌萎縮可導(dǎo)致患者急性加重反復(fù)住院，甚至需要呼吸機支持，故肌萎縮可為COPD患者死亡率的獨立危險因素。系統(tǒng)性炎癥是COPD患者體重減輕和肌肉萎縮的重要原因。精選課件四．“早發(fā)現(xiàn)早治療”

COPD新理念

精選課件治療

COPD治療目標(biāo)1.短期目標(biāo):緩解癥狀2.穩(wěn)定期目標(biāo):

保持肺功能在可能范圍的最佳狀態(tài)，防止進一步受損減少急性加重改善活動能力，提高生命質(zhì)量降低病死率精選課件

穩(wěn)定期COPD的治療原則脫離高危因素：戒煙、脫離污染環(huán)境舒張支氣管：β2受體激動劑、抗膽堿類藥、茶堿類必要時吸入糖皮質(zhì)激素治療祛痰藥：長期口服羧甲司坦可改善COPD患者的肺功能、減輕癥狀、減少急性發(fā)作。（鐘南山2006年《柳葉刀》）長期家庭氧療（LTOT）：延緩肺動脈高壓發(fā)生精選課件穩(wěn)定期COPD不同階段的治療方案COPD規(guī)范化診斷和治療精選課件COPD處理：I級:輕度

特征 推薦的治療FEV1/FVC<70%FEV1>80%預(yù)計值積極控制危險因素流感疫苗按需使用短效支氣管擴張劑精選課件COPD處理：II級:中度

特征 推薦的治療FEV1/FVC<70%50%<FEV1<80%預(yù)計值控制危險因素、流感疫苗按需使用短效支氣管擴張劑康復(fù)治療規(guī)律使用一種或多種長效支氣管擴張劑GOLD2006精選課件COPD處理：III級:重度

特征 推薦的治療FEV1/FVC<70%30%<FEV1<50%預(yù)計值控制危險因素、流感疫苗按需使用短效支氣管擴張劑規(guī)律使用一種或多種長效支氣管擴張劑康復(fù)治療反復(fù)發(fā)作,可吸入糖皮質(zhì)激素GOLD2006精選課件COPD處理IV級:極重度

特征 推薦的治療FEV1/FVC<70%FEV1<30%預(yù)計值或出現(xiàn)慢性呼吸衰竭控制危險因素、流感疫苗按需使用短效支氣管擴張劑康復(fù)治療規(guī)律使用一種或多種長效支氣管擴張劑吸入糖皮質(zhì)激素如有呼吸衰竭，可長期氧療考慮手術(shù)治療GOLD2006精選課件

到目前為止，COPD并沒有特效的藥物治療，現(xiàn)有治療是從支氣管哮喘中“借用”過來的。2010年GOLD報告指出：“應(yīng)該根據(jù)COPD患者疾病的嚴(yán)重程度來選擇治療，如果沒有出現(xiàn)明顯的藥物不良反應(yīng)或病情惡化，仍在同一水平維持長期的規(guī)律治療，根據(jù)患者對治療的反應(yīng)及時調(diào)整治療方案。哮喘中的降級治療并不適用于COPD。COPD患者接受藥物治療的目的是減少癥狀和（或）減少并發(fā)癥，沒有一種現(xiàn)有的藥物可以改變肺功能的長期下降趨勢。因此，COPD的藥物治療主要是減輕癥狀和并發(fā)癥。”精選課件

研究表明，COPD的不同階段FEV1下降速率也有所不同，COPD患者中以GOLDⅡ級患者的FEV1下降最快（約為60ml/年），其中有22.9%的患者FEV1下降甚至大于90ml/年。這也提示中度COPD患者的FEV1年下降速率明顯大于重度和極重度患者，Ⅱ級COPD是肺功能損害的關(guān)鍵時期。精選課件

此外，研究發(fā)現(xiàn)中度COPD患者氣流受限的可逆程度顯著大于重度和極重度患者，提示中度COPD患者對支氣管舒張劑的急性反應(yīng)好于重度COPD患者，支氣管舒張劑改善FEV1的即刻作用可能主要與改善平滑肌痙攣有關(guān)。因此，COPD（GOLDⅡ級）患者早期治療尤為重要。長期治療有可能延緩中度COPD患者的疾病進展。精選課件COPD患者的肺臟破壞越嚴(yán)重，治療的可逆性就越差，因此，現(xiàn)在國內(nèi)外臨床上開始重視對COPD的早期干預(yù)和治療。藥物可以減少COPD急性加重和住院率，改善生活質(zhì)量，同時對延緩肺功能下降也有一定的作用，若及早開始治療，效果更好。精選課件（一）.三聯(lián)療法

近來研究表明，COPD進展的患者中可應(yīng)用“三聯(lián)療法”——即：吸入長效β受體激動劑幻燈片50＋吸入糖皮質(zhì)激素幻燈片51＋吸入噻托溴銨幻燈片49，具有顯著的療效。應(yīng)用“三聯(lián)療法”的患者肺功能、臨床癥狀和生活質(zhì)量等均獲得顯著改善，尤其急性加重減少了62％。精選課件

加拿大胸科學(xué)會COPD指南推薦治療如下：（1）輕癥COPD患者：在必要時可首先應(yīng)用短效支氣管舒張劑（SABD）吸入，如果癥狀仍持續(xù)，則可使用長效抗膽堿能藥物（LAAC）＋短效β-受體激動劑（SABA），或LABA＋SABD；（2）中等程度的COPD患者：即AECOPD不經(jīng)常發(fā)作（平均每年<1次）者，應(yīng)用LAAC或LABA+SABA（必要時），如果癥狀仍持續(xù)，應(yīng)用LAAC+LABA+SABA（必要時）或LAAC+吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）/LABA+SABA（必要時）；（3）嚴(yán)重程度的COPD患者：即AECOPD經(jīng)常發(fā)作（平均每年>1次），應(yīng)用LAAC+ICS/LABA+SABA（必要時），如果癥狀仍持續(xù)，應(yīng)LAAC+ICS/LABA+SABA（必要時）±茶堿。精選課件（二）.支氣管擴張劑

支氣管擴張劑是目前治療COPD主要藥物。長效支氣管擴張劑能夠減輕過度充氣、減少急性加重和改善生活質(zhì)量，沙美特羅和噻托溴銨降低死亡率的作用相似。當(dāng)單獨使用一種支氣管擴張劑不能很好控制COPD患者臨床癥狀時，可以聯(lián)合用藥，尤其吸入長效抗膽堿能藥物和長效β2受體激動劑（LABA）聯(lián)合應(yīng)用，能更好緩解癥狀，提高肺功能。

由于COPD是慢性進展性疾病，必須進行長期治療，但應(yīng)關(guān)注其長期治療可能帶來的不良反應(yīng)。

精選課件（三）.吸入糖皮質(zhì)激素

長期規(guī)律吸入激素適合于FEV1<50％預(yù)計值（Ⅲ級和Ⅳ級COPD患者）且有臨床癥狀以及反復(fù)加重的患者，可減少急性加重的頻率，改善生活質(zhì)量。前瞻性研究表明，聯(lián)合吸入激素和長效β2受體激動劑可能增加肺炎的發(fā)生，不能顯著地降低死亡率；但是在肺功能FEV1<60%的患者中聯(lián)合吸入治療能降低肺功能下降的速率。中度和重度COPD患者吸入激素后能夠降低局部氣道炎癥，但是無論是氟替卡松單用或聯(lián)合應(yīng)用沙美特羅和噻托溴銨均不能降低COPD患者血漿中的CRP或IL-6水平。表明現(xiàn)有藥物能夠抑制局部肺部的炎癥，但不能抑制系統(tǒng)性炎癥。吸入激素在COPD中的療效不如哮喘明顯，原因在于COPD的氣道炎癥由中性粒細胞所致，吸入激素對這種炎癥的療效并不顯著。精選課件（四）.茶堿

以往GOLD指出，茶堿對COPD有療效，但因其潛在毒性，可能的情況下應(yīng)首選吸入型支氣管舒張劑。GOLD更新時改為：低劑量茶堿能減少COPD急性加重，但沒有增加使用支氣管舒張劑后肺功能的改變；大劑量茶堿對COPD是有效的支氣管舒張劑，但由于其潛在毒性，應(yīng)首選吸入型支氣管舒張劑。GOLD報告對茶堿評價的改變，很大程度上源自我國學(xué)者完成的一項臨床試驗。該研究結(jié)果表明，茶堿治療組使用支氣管舒張劑前FEV1有更大改善，COPD急性加重的頻率降低及天數(shù)減少，臨床就診次數(shù)減少。茶堿組患者的生活質(zhì)量有更大改善，發(fā)生急性加重的時間延遲。探索性研究提示，COPD治療中，低劑量吸入茶堿（目前國內(nèi)：口服茶堿緩釋片0.2/d)具有恢復(fù)糖皮質(zhì)激素（ICS）抗炎活性的潛在作用，而且長期治療可能會改善疾病的結(jié)局。精選課件（五）.羅氟司特羅氟司特為一種用于治療COPD的新型選擇性磷酸二酯酶-4（PDE-4）抑制劑，也是首個口服的COPD抗炎藥物，主要用于重度和極重度COPD的維持治療。可有效地改善臨床癥狀，改善患者的肺功能，降低COPD急性加重的發(fā)生頻率。如果COPD患者有頻繁發(fā)作的急性加重，則可在長效支氣管擴張劑基礎(chǔ)上添加羅氟司特。

2011年3月1日由美國食品和藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)。對COPD患者的推薦劑量為每天一片500μg，有或無食物。適應(yīng)癥：COPD頻繁發(fā)作(加重)或癥狀的惡化。精選課件（六）.小劑量紅霉素對穩(wěn)定期

COPD患者肺功能的影響

早在70年代，Itkin等在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，紅霉素可明顯改善無細菌感染的糖皮質(zhì)激素依賴型哮喘患者的氣道功能，緩解咳嗽、咳痰、喘息等癥狀，并可減輕患者對糖皮質(zhì)激素的依賴〔3〕。在日本1984年DPB（彌漫性泛細支氣管炎）鏈接患者5年生存率只有55%，長期應(yīng)用小劑量紅霉素后1995年的5年生存率達到94%近年來發(fā)現(xiàn)大環(huán)內(nèi)酯類藥物具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)等作用，且對氣道慢性炎癥具有肯定的療效。精選課件長期應(yīng)用小劑量紅霉素（0.5g每日一次）可以改善COPD患者的肺功能、臨床癥狀、活動耐力及生活質(zhì)量，明顯減少COPD急性發(fā)作的次數(shù)。由于研究中使用的紅霉素劑量明顯低于常規(guī)治療劑量，其作用很難單純用抗微生物作用來解釋。持續(xù)中性粒細胞炎癥是COPD的特征。目前認為其作用機制為：減少中心粒細胞聚集，減少中心粒細胞催化活性，抑制中心粒細胞、支氣管上皮細胞前炎癥細胞因子釋放。值得重視的是以上研究應(yīng)用的是超劑量的大環(huán)內(nèi)酯類藥物，其劑量明顯低于最小抑菌濃度，不可能來自殺菌作用，而可能是獨立的抗炎作用。“腸溶紅霉素片”價格低廉，藥源充足，小劑量長期應(yīng)用很少見到明顯副作用，故建議對于能夠耐受紅霉素的上述患者，長期口服小劑量紅霉素，既達到理想的治療效果，又能節(jié)約醫(yī)療費用，減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)。精選課件（七）.β1受體阻滯劑

既往普遍認為β1受體阻滯劑不能應(yīng)用于COPD患者的治療，因為這類藥物能夠引發(fā)支氣管痙攣。然而，COPD患者患有冠心病的風(fēng)險增加，而β1受體阻滯劑在治療這些心血管疾病中起到關(guān)鍵作用。目前，β1受體阻滯劑在治療冠心病和充血性心力衰竭中的療效已得到證實，其療效優(yōu)，副作用少，在COPD患者中不應(yīng)被禁用。精選課件急性加重期COPD的治療原則確定病因及病情嚴(yán)重程度，根據(jù)病情決定門診或住院治療。支氣管舒張藥：藥物同穩(wěn)定期?？刂菩晕?

吸入氧濃度（%）=21+4×氧流量（L/min）一般吸入氧濃度為28%~30%

應(yīng)避免吸入氧濃度過高引起二氧化碳潴留。精選課件急性加重期COPD的治療原則抗感染：規(guī)范使用抗生素規(guī)范使用抗生素（1）

規(guī)范使用抗生素（2）根據(jù)病原菌類型及藥物敏感選用抗生素。糖皮質(zhì)激素：癥狀嚴(yán)重者可口服或靜脈使用。機械通氣:無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣。防治并發(fā)癥：呼吸衰竭、肺源性心臟病、心力衰竭。其他對癥支持治療：營養(yǎng)支持鏈接、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、肝素或低分子肝素鏈接。外科手術(shù)鏈接

精選課件

自然病程

精選課件規(guī)范使用抗生素（1）

老年肺炎治療要及時，任何延誤都可能是致命的，有研究表明在就診8h內(nèi)開始抗菌藥物治療可降低老年肺炎30天的病死率，8h后，每延長1h都會增加病死率；對重癥肺炎要“重拳猛擊”，在獲得細菌培養(yǎng)之前應(yīng)早期使用足夠廣譜的抗生素，以抑制可能的病原菌。當(dāng)細菌培養(yǎng)結(jié)果一旦獲得或患者病情好轉(zhuǎn)時，盡可能根據(jù)臨床情況和病原菌的藥敏試驗調(diào)整治療方案，改用針對性強的、窄譜的抗菌藥物以降階梯處理。

用藥劑量應(yīng)足量，療程應(yīng)足夠。治療劑量不足不但不能殺滅細菌，導(dǎo)致臨床治療失敗，而且還誘導(dǎo)耐藥菌的產(chǎn)生；抗菌藥物標(biāo)準(zhǔn)療程通常為14天，或在退熱后3天停藥或由靜脈用藥改為口服，維持?jǐn)?shù)日。最后應(yīng)注意厭氧菌的感染，這在老年人中是常見和獨特的。精選課件規(guī)范使用抗生素（2）組別

細菌抗菌藥物1-2級流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌青霉素、β內(nèi)酰胺/酶抑制劑、左氧肺炎鏈球菌大環(huán)內(nèi)酯類、1代或2代頭孢，可口服

3-4級上述細菌+肺克、大腸桿菌β內(nèi)酰胺/酶抑制劑、2代或3代頭孢無綠膿腸桿菌屬氟喹諾酮（左氧、加替、莫西等）危險

3-4級上述細菌+綠膿桿菌第3代頭孢（頭孢他定）、第四代頭孢（頭有綠膿MRSA孢吡肟<馬斯平>、頭孢克定）、頭孢哌酮危險+舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺（美洛）培南、氨基糖苷類、氟喹諾酮類，MRSA用萬古霉素、替考拉寧。注：

吸入性肺炎：甲硝唑、替硝唑、克林霉素。另外亞胺（美洛）培南、莫西沙星。真菌感染：氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、制霉菌素等。

精選課件

噻托溴銨（思力華）

本品為特異選擇性的長效抗膽堿藥物，本品用于每日1次，長期維持治療COPD患者伴有的支氣管痙攣，包括慢性支氣管炎和肺氣腫。每天1粒噻托溴銨干粉吸入膠囊（配用特有吸入器），

該膠囊僅用于吸入，不要吞咽。本品作為每日一次維持治療的支氣管擴張藥，不能用作支氣管痙攣急性發(fā)作的搶救治療藥物使用。

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目前在我國上市的吸入型長效β2受體激動劑有兩種：①沙美特羅（salmeterol）：經(jīng)氣霧劑或碟劑裝置給藥，給藥后30min起效，平喘作用可維持12h以上。推薦劑量50μg，每天2次吸入。②福莫特羅（formoterol）：經(jīng)都保裝置給藥，給藥后3～5min起效，平喘作用維持8～12h以上。平喘作用具有一定的劑量依賴性，推薦劑量4.5～9μg，每天2次吸入。吸入長效β2受體激動劑適用于哮喘（尤其是夜間哮喘和運動誘發(fā)哮喘）的預(yù)防和持續(xù)期的治療。福莫特羅因起效迅速，可按需用于哮喘急性發(fā)作時的治療。

近年來推薦聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效β2受體激動劑治療哮喘。這兩者具有協(xié)同的抗炎和平喘作用，可獲得相當(dāng)于（或優(yōu)于）應(yīng)用加倍劑量吸入型糖皮質(zhì)激素時的療效，并可增加患者的依從性、減少較大劑量糖皮質(zhì)激素引起的不良反應(yīng)，尤其適合于中、重度持續(xù)哮喘患者的長期治療。目前在我國上市的有舒利迭（氟地卡松/沙美特羅：100～250/50μg）和信必可（布地奈德/福莫特羅：160/4.5μg）。精選課件吸入糖皮質(zhì)激素丙酸倍氯米松（必可酮）布地