胸痛中心關(guān)鍵步驟解讀與認證時間節(jié)點2017年0211

目錄關(guān)鍵步驟解讀認證時間節(jié)點第一頁，共29頁。中國胸痛中心認證標準五大要素1.基本條件與資質(zhì)重點是考查以急診PCI為主的STEMI救治能力2.對急性胸痛患者的評估和救治強調(diào)是在臨床實踐中執(zhí)行ACS指南：將指南流程化3.院前急救系統(tǒng)與院內(nèi)綠色通道的整合醫(yī)院必須主動與院前急救系統(tǒng)合作以縮短救治時間4.培訓與教育讓胸痛急救的各個環(huán)節(jié)協(xié)調(diào)工作，形成合力5.持續(xù)改進以縮短STEMI總?cè)毖獣r間為目標，強調(diào)逐步改進流程第二頁，共29頁。中國基層胸痛中心認證標準五大要素1.基本條件與資質(zhì)接診量、基本急救及心血管條件、轉(zhuǎn)運條件力2.對急性胸痛患者的評估和救治30min：轉(zhuǎn)出或溶栓，與PCI醫(yī)院的聯(lián)絡機制3.院前急救系統(tǒng)與院內(nèi)綠色通道的整合傳輸ECG、現(xiàn)場分診、直達PCI醫(yī)院或溶栓場所4.培訓與教育醫(yī)院全員、社區(qū)醫(yī)院、社區(qū)大眾教育與培訓5.持續(xù)改進保持持續(xù)改進的機制，改進效果第三頁，共29頁。中國胸痛中心建設流程成立組織機構(gòu)制訂管理制度啟用云平臺數(shù)據(jù)庫胸痛中心委員會、總監(jiān)、協(xié)調(diào)員運行機制各類管理制度錄入全部急性胸痛患者數(shù)據(jù)建立數(shù)據(jù)核查和管理制度建立急性胸痛診療院內(nèi)綠色通道標識與指引時鐘統(tǒng)一及時間管理方案急性胸痛快速診療機制（分診流程、診療流程、優(yōu)先及先救治后收費機制）ACS的評估流程STEMI再灌注流程（一鍵啟動及導管室激活機制）全員培訓與120合作實現(xiàn)院前與院內(nèi)救治的無縫連接合作協(xié)議聯(lián)絡機制培訓、演練實施記錄改進效果（傳輸心電圖及繞行急診直達導管室比例）與基層醫(yī)療機構(gòu)合作實施統(tǒng)一的救治方案合作協(xié)議統(tǒng)一的再灌注流程圖聯(lián)絡機制及轉(zhuǎn)診預案培訓記錄考核機制社區(qū)人群教育提高急救意識社區(qū)健康教育計劃實施記錄建立持續(xù)改進機制評估改進效果聯(lián)合例會、定期質(zhì)量分析及典型病例討論會記錄流程改進機制改進效果中國胸痛中心總部網(wǎng)站）注冊成為機構(gòu)會員第四頁，共29頁。CPC任命文件120合作協(xié)議全院培訓質(zhì)量分析會合作醫(yī)院培訓質(zhì)量分析會聯(lián)合例會質(zhì)量分析會支持與承諾函總部網(wǎng)站注冊與5家合作醫(yī)院簽署協(xié)議并制定培訓計劃典型病例討論會流程圖及標識質(zhì)量改進計劃和措施申請

認證紅頭文件開始錄入急性胸痛患者數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)

1個月報名參加

基礎培訓會錄入數(shù)據(jù)

3個月報名參加

強化培訓會錄入數(shù)據(jù)

6個月報名參加

認證培訓會本院胸痛

中心成立

同時1個月3個月6個月建設過程中同步上傳認證材料中國胸痛中心建設流程第五頁，共29頁。1.注冊機構(gòu)會員中國胸痛中心總部官網(wǎng)注冊機構(gòu)會員注冊完整填寫信息上傳《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》已注冊未上傳許可證未注冊第六頁，共29頁。2.完成醫(yī)院承諾函蓋章參考建設工具包中承諾函模板承諾函掃描件（樣稿）第七頁，共29頁。文件上傳至胸痛中心總部網(wǎng)站步驟（其它建設材料上傳方式相同）1.登陸網(wǎng)站，點擊“會員中心”2.點擊“建設材料”3.點擊要素一：基本條件與資質(zhì)4.點擊“上傳材料”5.選擇文件、上傳6.上傳成功第八頁，共29頁。3.院內(nèi)成立組織機構(gòu)參考建設工具包中承諾函模板成立胸痛中心及組織架構(gòu)掃描件（樣稿）成立目的、委員會成員組織架構(gòu)圖第九頁，共29頁。4.制定各種制度和流程，院內(nèi)外標識制作，完成認證要素1準備制度文件可參考建設工具包時鐘統(tǒng)一一鍵啟動導管室典型病例討論會質(zhì)量分析會聯(lián)合例會……第十頁，共29頁。根據(jù)醫(yī)院特點制定的可施行的流程圖并改進工具包內(nèi)包含20個流程圖模板第十一頁，共29頁。胸痛急救的配套功能區(qū)域設置及標識急診科、胸痛中心的標識與指引

交通要道、入口、門急診大廳，各部門均有急性胸痛優(yōu)先標識胸痛急救的功能分區(qū)

分診臺、輪椅及擔架車、床邊心電圖及TNI檢測、胸痛診室、搶救室醫(yī)院周邊主要要道急診入口分診臺標識和指引要醒目，便于識別第十二頁，共29頁。5.啟用數(shù)據(jù)填報平臺，開始填報胸痛病例1.登陸入口1.在總部網(wǎng)站右側(cè)入口登陸2.直接輸入數(shù)據(jù)庫網(wǎng)址：（）3.登陸會員，上傳《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，認證通過后同步開通數(shù)據(jù)填報平臺權(quán)限；4.用戶名和密碼與網(wǎng)站相同，如遺忘可通過郵箱找回，或致電總部：0512-682900302.登陸入口第十三頁，共29頁。建立院內(nèi)數(shù)據(jù)質(zhì)控制度啟用院內(nèi)胸痛患者時間節(jié)點管理表建立數(shù)據(jù)庫核查和管理制度完善數(shù)據(jù)管理制度數(shù)據(jù)填報流程123第十四頁，共29頁。數(shù)據(jù)庫的完整性，應滿足以下全部條件：所有進入醫(yī)院的急性胸痛（明確的創(chuàng)傷性胸痛除外）患者的登記比例應不低于75%，應包括各類因急性胸痛就診于門、急診或入院患者的基本信息和最后診斷；ACS患者的登記比例應達到100%；STEMI患者的錄入必須達到100%，且各項關(guān)鍵時間節(jié)點的填報應齊全，關(guān)鍵時間節(jié)點的缺失率不能高于10%，其中院內(nèi)時間節(jié)點記錄的有效率應達到100%。STEMI患者的關(guān)鍵時間節(jié)點詳見云平臺數(shù)據(jù)庫；數(shù)據(jù)資料的溯源性確保STEMI患者的上述關(guān)鍵時間節(jié)點可以溯源，其中發(fā)病時間、呼叫120、到達醫(yī)院、知情同意等時間應能從急診病歷（電子病歷或復印件）、入院病歷、首次病程記錄、心電圖紙、檢驗報告、病情告知或知情同意書等原始記錄中溯源，并要求盡可能精確到分鐘。數(shù)據(jù)管理的原則“沒有記錄就沒有發(fā)生”數(shù)據(jù)庫的填報和管理第十五頁，共29頁。6.優(yōu)化院內(nèi)綠色通道，優(yōu)化不同來源方式患者院內(nèi)流程，一鍵啟動導管室機制通過流程圖來體現(xiàn)流程圖要涵蓋所有的診療環(huán)節(jié)符合指南精神、且要切實可行六種不同途徑院內(nèi)綠色通道流程的制定1.呼叫120途徑2.轉(zhuǎn)院:我院救護車3.轉(zhuǎn)院:外院救護車4.自診:自行來急診5.自診:自行來門診或住院處6.院內(nèi)新發(fā)（非心內(nèi)科）第十六頁，共29頁。關(guān)鍵指標急性胸痛患者先救治后收費原則10分鐘內(nèi)完成12/18導聯(lián)心電圖檢查，0-10分鐘出心電圖報告急診科護士或醫(yī)師或其它急診檢驗人員熟練掌握了床旁快速檢測肌鈣蛋白的方法，確保能在20分鐘內(nèi)獲得檢測結(jié)果建立了30分鐘導管室一鍵激活機制第十七頁，共29頁。7.與區(qū)域內(nèi)急救體系簽署合作協(xié)議和培訓工作人員必須滿足以下全部五項內(nèi)容：醫(yī)院應與院前急救系統(tǒng)簽署合作協(xié)議（模板見工具包）針對院前急救系統(tǒng)的培訓計劃，并有實施記錄胸痛中心與院前急救系統(tǒng)共同制訂從發(fā)病現(xiàn)場將急性胸痛患者轉(zhuǎn)送至胸痛中心的急救預案并進行演練院前急救系統(tǒng)參與胸痛中心的聯(lián)合例會和典型病例討論會，至少每半年參加一次上述會議，共同分析實際工作中存在的問題、制訂改進措施轉(zhuǎn)運急性胸痛患者的院前救護車應具備基本的監(jiān)護和搶救條件第十八頁，共29頁。關(guān)鍵指標院前急救人員熟悉院內(nèi)綠色通道及一鍵啟動電話，能將心電圖傳輸?shù)叫赝粗行男畔⒐蚕砥脚_，傳輸院前心電圖的比例不低于50%（微信群可實現(xiàn)）對于急性胸痛的救治，120與胸痛中心采用相同的時間節(jié)點定義，院前急救人員熟悉各個時間節(jié)點定義對于首份心電圖診斷為STEMI的患者，院前急救系統(tǒng)能實施繞行急診將患者直接送到導管室，且繞行急診的比例不低于30%，如果當前無法達到，則應制訂確實可行的措施確保在開始建設后6個月內(nèi)達到第十九頁，共29頁。8.與基層醫(yī)療機構(gòu)合作實施統(tǒng)一的救治方案要求：與至少5家的本地區(qū)其它基層醫(yī)療機構(gòu)或社區(qū)簽訂合作協(xié)議并實施相應培訓計劃合作協(xié)議聯(lián)絡機制及轉(zhuǎn)診方案統(tǒng)一的再灌注流程圖培訓機制考核機制工具包模板第二十頁，共29頁。9.培訓與教育

急診科心內(nèi)科呼吸科、放射科檢驗科、胸外科超聲科、心外科行政部門120系統(tǒng)基層醫(yī)院社區(qū)機構(gòu)民眾媒體院內(nèi)院前院外培訓的對象和范圍第二十一頁，共29頁。培訓內(nèi)容因?qū)ο蠖?主題圍繞胸痛救治理念全院網(wǎng)絡醫(yī)院社區(qū)民眾媒體第二十二頁，共29頁。注意事項培訓要早：在成立胸痛中心之初完成培訓記錄要詳細培訓計劃講稿培訓記錄簽到表能顯示授課時間、包括授課人及第一張幻燈片在內(nèi)的照片以及包括聽眾在內(nèi)的授課場景的照片或視頻資料沒有記錄就沒有發(fā)生第二十三頁，共29頁。突擊準備：認證前匆忙組織培訓“一支筆”現(xiàn)象：全部一個人簽到培訓內(nèi)容與條款不符用其他不相關(guān)的照片及記錄代替簽到表不規(guī)范不理解培訓計劃、講稿、培訓記錄應避免第二十四頁，共29頁。10.持續(xù)改進醫(yī)院應制訂促進流程改進和質(zhì)量改進的計劃和措施胸痛中心應根據(jù)當前的實際情況確定本中心關(guān)鍵監(jiān)控指標及質(zhì)量改進計劃制訂了流程改進流程圖關(guān)鍵流程圖的改進記錄，至少提交三個以上改進前后的關(guān)鍵流程圖及改進說明制訂了促進胸痛中心質(zhì)量改進的重要管理制度并付諸實施聯(lián)合例會制度質(zhì)量分析會制度*典型病例分析會制度*培訓制度其它制度：如獎懲制度、值班制度等*參加人員：總監(jiān)主持、CPC相關(guān)（心內(nèi)科、急救科、120、

協(xié)作醫(yī)院）、管理層第二十五頁，共29頁。D2B時間：154分鐘手段：時間節(jié)點分析、責任到人目標：明確延誤原因、尋求解決辦法通過典型病例分析會延誤環(huán)節(jié)，提出改進方案第二十六頁，共29頁。目錄關(guān)鍵步驟解讀認證時間節(jié)點第二十七頁，共29頁。中國胸痛中心認證流程2.申請認證單位報名資格審核3.區(qū)域認證辦公室同步指導區(qū)域內(nèi)單位建設材料上傳和修改4.區(qū)域認證辦公室初步作材料審核5.申請認證單位根據(jù)區(qū)域認證辦公室反饋意見，完善建設材料6.辦公室對申請認證單