胸腹聯(lián)合傷與合并癥觀察與護理

概念胸腹聯(lián)合傷的概念已趨向一致，即穿透性或鈍性傷所致創(chuàng)傷性膈肌破裂。若胸部和腹部同時損傷但不伴膈肌破裂則相互稱為合并傷。膈肌破裂口較大時，腹內(nèi)臟器可嵌入胸腔，形成創(chuàng)傷性膈疝。第一頁，共22頁。一、穿透性胸腹聯(lián)合傷戰(zhàn)時多見，約占胸部穿透傷的10％～27％。正常呼吸時，左側(cè)膈肌可達第5前肋水平，右側(cè)膈肌可達第4前肋水平，做重力活動時膈頂可高達第3前肋水平。因此，任何第4肋間以下的胸部火器傷或銳器傷均有可能造成胸腹聯(lián)合傷。絕大多數(shù)病例的致傷物經(jīng)胸部進入腹部，少數(shù)由腹部進入胸部。兩則膈肌損傷的發(fā)生率大約相等，或左側(cè)稍多于右側(cè)。84％的膈肌破裂口小于2厘米，但常大于皮膚傷口。第二頁，共22頁。穿透性胸腹聯(lián)合傷

在胸部，常有肺損傷、胸壁血管損傷和肋骨骨折等，引起血胸或（和）氣胸。在腹部，肝、脾和腎等實質(zhì)性臟器損傷，造成出血，甚至引起休克，其中肝損傷占61％，左右側(cè)穿透傷均可引起。胃腸等空腔臟器損傷，導致穿孔，內(nèi)容出溢，造成腹腔或胸腔的急性炎癥和感染。第三頁，共22頁。穿透性胸腹聯(lián)合傷的表現(xiàn)①以胸部傷表現(xiàn)為主，如胸痛、呼吸困難、血胸和氣胸等②以腹部傷表現(xiàn)為主，內(nèi)出血或腹膜炎的表現(xiàn)③同時有胸部傷和腹部傷的表現(xiàn)第四頁，共22頁。穿透性胸腹聯(lián)合傷的表現(xiàn)④嚴重創(chuàng)傷性休克，胸腹部傷的表現(xiàn)均不突出。穿透傷的方向和出入口位置、或?qū)γす軅鳠o菌手套以手指探查，對診斷很有幫助。X線檢查可發(fā)現(xiàn)血胸、氣胸、氣腹或金屬異物存留等。若胸腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)胃泡和腸襻影，則可提示有創(chuàng)傷性隔疝。診斷性腹腔或胸腔穿刺可抽出血液、氣體或混有胃腸內(nèi)容物的膿性液體。診斷時很容易漏診胸部傷或腹部傷，尤其容易漏診膈肌傷，約1／3病例的膈肌裂口是在術(shù)中發(fā)現(xiàn)。第五頁，共22頁。二、閉合性膈肌破裂平時多見，約占嚴重胸部傷的4％～7％，占嚴重腹部傷的22％。大多數(shù)為交通事故傷引起，其次是高處墜落、塌方或擠壓等。與穿透傷不同，鈍性傷引起的膈肌破裂是間接損傷，發(fā)生機制不完全清楚，有人認為是下胸部受擠壓而變形、扭曲，形成對膈肌的局部牽扯和剪力，使之破裂或沿止點處撕脫。第六頁，共22頁。閉合性膈肌破裂肌破裂絕大多數(shù)為左側(cè)，少數(shù)為右側(cè)或雙側(cè)。破裂口大多在10厘米以上，呈放射形，也可呈橫形破入心包腔，稱為膈肌心包破裂。少數(shù)為膈肌附著處的撕脫。伴隨隔肌破裂而進入胸腔的臟器以胃為最多見，依次為脾、結(jié)腸、網(wǎng)膜、小腸和肝臟等。由于破裂膈肌的運動功能喪失、肺受壓萎陷和縱隔移位，可引起嚴重呼吸和循環(huán)功能障礙，甚至呼吸衰竭和休克。進入胸腔的胃或腸管遭受膈肌破口的壓迫，可出現(xiàn)胃腸梗阻癥狀，甚至發(fā)生絞窄。并發(fā)胃腸破裂時可引起胸腹腔感染。第七頁，共22頁。胸腹聯(lián)合傷的治療

胸腹聯(lián)合傷的急救處理胸腹聯(lián)合傷由于多種客觀原因，院前時間多無法控制，因此，提高救治率的關(guān)鍵在于縮短院內(nèi)術(shù)前的時間。救治措施是否及時、適當，直接關(guān)系到后續(xù)治療的成敗。第八頁，共22頁。急救措施①對開放性氣胸應及時封閉、減壓和包扎固定，使開放性氣胸成為相對穩(wěn)定的閉合性氣胸；②確保呼吸道通暢，防止誤吸，充分給氧，必要時予氣管插管或氣管切開及呼吸機輔助呼吸；③迅速建立多條補液通道，包括深靜脈穿刺，快速輸血、補液，維持有效循環(huán)容量，防治休克；④及時體檢及輔助檢查，明確診斷，做好手術(shù)準備；⑤有血氣胸者糾正休克的同時行胸腔閉式引流術(shù)，既可糾正因血氣胸所致的呼吸循環(huán)功能紊亂，又能觀察出血量以評估傷情，為手術(shù)人路的選擇提供幫助。第九頁，共22頁。胸腹聯(lián)合傷休克和肺挫傷的治療

休克和肺挫傷在胸腹聯(lián)合傷中發(fā)生率較高，且多同時存在，給治療帶來一定困難。休克需要快速大量補液而肺挫傷需要控制補液。補液不足休克難以糾正，補液過量又加重肺水腫，處理不當，易造成醫(yī)源性病情加劇，而且容易并發(fā)ARDS。因此，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后必須進行有效的心電血流動力學監(jiān)測及精神狀態(tài)、肢體溫度與色澤、尿量、呼吸音、血氣、氧飽和度的監(jiān)測。第十頁，共22頁。胸腹聯(lián)合傷休克和肺挫傷的治療根據(jù)這些監(jiān)測指標來調(diào)節(jié)補液量、速度及種類，晶體補液量和膠體補液量比例要恰當，及時地使用皮質(zhì)激素、抗生素、強心藥、利尿劑及血管活性藥物，休克糾正后，一旦發(fā)現(xiàn)經(jīng)鼻導管或面罩給氧不能迅速糾正病人的低氧血癥時，應盡早行氣管內(nèi)插管，進行呼吸機輔助呼吸，必要時給予呼氣末正壓通氣。第十一頁，共22頁。胸腹聯(lián)合傷休克和肺挫傷的治療有研究顯示，傷后立即輸液組的死亡率、ARDS發(fā)生率和腎功能衰竭發(fā)生率均高于延遲輸液組或限量輸液復蘇組。因此，主張在手術(shù)控制出血前宜限制晶體液。延遲性復蘇或限制性復蘇是一全新的概念，直接影響生存率，尤其在心臟大血管損傷時更具有實際意義。第十二頁，共22頁。胸腹聯(lián)合傷的手術(shù)治療胸腹聯(lián)合傷病人首先要明確是否需要剖胸或剖腹手術(shù)治療。如果胸、腹腔均需手術(shù)探查，應根據(jù)胸、腹腔臟器損傷情況和危及生命的程度來決定剖胸和剖腹的次序或手術(shù)分兩組同時進行。第十三頁，共22頁。手術(shù)目的①終止威脅生命的出血；②縫合空腔臟器的破裂孔道或切除嚴重損傷不能修補的臟器；③縫合膈肌，斷絕胸腔和腹腔間的交通；④封閉胸腔傷口，解除呼吸功能紊亂；⑤去除壞死的組織及異物，減少細菌的污染，盡可能去除感染的基礎(chǔ)，預防化膿性并發(fā)癥。第十四頁，共22頁。胸腹聯(lián)合傷的手術(shù)治療對血氣胸患者應立即行胸腔閉式引流術(shù)，即可治療又可觀察病情。若胸、腹部均需手術(shù)時，切口應分別進行而不主張胸腹聯(lián)合切口，因該切口切斷肋弓后易造成感染和術(shù)后疼痛，并易引起連枷胸，不利肺復張。手術(shù)還應注意手術(shù)方法宜簡不宜繁，宜快不宜慢，減少手術(shù)創(chuàng)傷，切口大小以手術(shù)方便達到救命目的為準則，探查宜細不宜粗，防止遺漏隱蔽性損傷，如心臟后壁損傷，小的氣管、食管漏，不明顯的膈疝、腹腔臟器損傷，特別要注意腹膜后位及間位臟器的損傷、膽漏、腸漏等，手術(shù)應遵循先止血后修補，清創(chuàng)縫合后包扎固定的原則。第十五頁，共22頁。胸腹聯(lián)合傷術(shù)中出血的處理心臟裂傷在剪開心包前應暴露良好，并準備好血管縫線和墊片，以免減壓后出血洶涌無法控制，并可縮短心臟出血指壓時間。胸部出血除心血管外，多來自肺裂傷、肋間動脈、膈肌動脈和內(nèi)乳動脈，右側(cè)胸腔大量出血亦應考慮到肝臟出血經(jīng)膈肌裂口流入胸腔的可能。第十六頁，共22頁。胸腹聯(lián)合傷術(shù)中出血的處理術(shù)中如遇兇險的大出血可先填塞壓迫出血部位，待補液、血壓回升后再行手術(shù)修補。第二肝門暴露困難，且肝靜脈長度較短，如操作不慎，可能將肝靜脈甚至下腔靜脈撕裂，故應加倍注意。深部肺裂傷出血若僅行簡單縫合，可致術(shù)后致命性大咯血。而敞開傷道妥善縫扎止血再修補的做法，可避免不必要的肺切除。第十七頁，共22頁。術(shù)后處理加強抗感染及支持療法，維持酸堿及水電解質(zhì)平衡，加強呼吸道及引流管護理。休克患者應迅速輸血補液，縮短休克時間，盡可能避免進入休克失代償期及減少其帶來的并發(fā)癥，如急性腎功能衰竭、ARDS等。補液應在生命體征、中心靜脈壓、血氧飽和度和尿量監(jiān)測下進行，注意防止由于晶體輸入過多過快誘發(fā)的ARDS。第十八頁，共22頁。胸腹聯(lián)合傷圍手術(shù)期綜合治療

成人呼吸窘迫綜合癥（ARDS）的治療嚴重胸腹聯(lián)合傷時肺極易受損導致肺挫傷，使肺毛細血管通透性增加、間質(zhì)水腫和肺泡群萎縮形成創(chuàng)傷性濕肺，出現(xiàn)以常規(guī)給氧方式難以糾正的低氧血癥為特征的ARDS。ARDS一旦發(fā)生，治療較為困難。治療關(guān)鍵是早期氣管插管及機械輔助呼吸，PEEP是公認的治療ARDS的最佳模式，同時早期限制晶體液攝入，適當補充膠體，短程應用大劑量激素和利尿劑，以減輕肺間質(zhì)水腫。第十九頁，共22頁。胸腹聯(lián)合傷圍手術(shù)期綜合治療多器官功能不全綜合癥(MODS)的預防嚴重胸腹聯(lián)合傷因損傷廣泛且常伴有四肢、骨盆及頭顱的損傷，對全身情況影響顯著，休克期全身有效循環(huán)血量明顯減少，機體器官處于低氧、低灌注狀態(tài)，如不及時處理或處理不當，有可能引起MODS的發(fā)生，MODS是胸腹聯(lián)合傷病人術(shù)后死亡的主要原因，要盡量阻斷SIRS向MODS發(fā)展，積極的抗休克治療以及心、腦、腎等重要臟器的功能維護是預防