慢性病(高血壓、糖尿病)健康管理

慢性?。ǜ哐獕骸⑻悄虿。┙】倒芾砭x課件

一、培訓(xùn)目的精選課件了解目前我國城鄉(xiāng)居民尤其是所在社區(qū)主要慢性?。ǜ哐獕骸⑻悄虿〉龋┑牧餍兴?，以及改變慢性病行為危險(xiǎn)因素的干預(yù)策略和措施；熟悉慢性病社區(qū)干預(yù)管理需要面向三類人群（一般人群、高危人群和慢病患者）、注重運(yùn)用三種手段（健康促進(jìn)、健康管理和疾病管理）以及重點(diǎn)關(guān)注三個(gè)環(huán)節(jié)（危險(xiǎn)因素控制、早診早治和規(guī)范化管理）；掌握慢性病社區(qū)干預(yù)技能與技巧。針對(duì)主要慢性病及其行為危險(xiǎn)因素，開展社區(qū)防治、健康教育與促進(jìn)的工作技巧與適宜技術(shù)，并借助慢性病管理信息系統(tǒng)開展疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、促進(jìn)合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、控制體重、心理平衡、戒煙限酒以及控油限鹽、規(guī)范用藥等隨訪指導(dǎo)管理。

精選課件二、我國城鄉(xiāng)居民主要慢性病及其危險(xiǎn)因素流行情況

精選課件城鄉(xiāng)居民的生活方式悄然改變精選課件健康危險(xiǎn)因素——日積月累

年齡性別基因吸煙、酗酒不健康飲食身體活動(dòng)不足心理壓力不可改變的危險(xiǎn)因素行為危險(xiǎn)因素生物危險(xiǎn)因素血壓高血糖高血脂高超重肥胖健康結(jié)局冠心病腦卒中周圍血管疾病腫瘤慢性呼吸系統(tǒng)疾病腎功能衰竭社會(huì)經(jīng)濟(jì)文化環(huán)境精選課件行為危險(xiǎn)因素——處于失控狀態(tài)吸煙和二手煙暴露(3.5億煙民,5.4億被動(dòng)吸煙)；健康飲食（10.6億人食鹽攝入過多,8.5億人油脂攝入過多等）；

缺乏身體活動(dòng)（城市中70%以上的人身體活動(dòng)不足,3億成年人超重或肥胖,20%城市7-17歲兒童超重；10個(gè)肥胖兒童中4人患高血壓）；高血壓、高血糖、高血脂(1.6億成年人患高血壓,1.6億人血脂異常;2346萬糖尿病患者,1715萬空腹血糖受損等)；心理壓力過大。精選課件城鄉(xiāng)居民慢病危險(xiǎn)因素

精選課件生活方式相關(guān)慢性病快速上升精選課件

精選課件目前危害人類健康的三大疾病

生活方式?。悍逝职Y、高血壓、糖尿病、高脂血癥、心腦血管病和癌癥等

心理障礙性疾?。荷窠?jīng)官能癥、精神抑郁癥、精神分裂癥、自殺等

性傳播疾?。盒圆。懿?、梅毒）、艾滋病精選課件我國慢性病預(yù)防控制策略精選課件目前我國慢性病防控的“4.4.4重心”，即4個(gè)重點(diǎn)疾病、4個(gè)重點(diǎn)行為危險(xiǎn)因素和4個(gè)重點(diǎn)生物危險(xiǎn)因素。近年我國慢性病防控的“3.3.3手段”,即

面向3類人群：一般人群、慢病高危人群和患者關(guān)注3個(gè)環(huán)節(jié)：控制危險(xiǎn)因素、早診早治和規(guī)范管理運(yùn)用3種手段：健康促進(jìn)、健康管理和疾病管理精選課件

預(yù)防慢性病的關(guān)鍵領(lǐng)域精選課件吃動(dòng)兩平衡的科學(xué)證據(jù)精選課件吃動(dòng)兩平衡--膳食平衡11.熱能平衡

我國1998-2000年24萬人群隊(duì)列研究:

◆體重正常成人在11年內(nèi)成為超重者

90%的人年增加體重1.8公斤，折算成每天平均多攝入熱能81千卡（男）和61千卡（女）

◆11年來維持正常體重者90%的人年增加體重0.9公斤，折算成每天平均多攝入熱能為35千卡（男）和30千卡（女）翟風(fēng)英等（2005):精選課件如果每個(gè)人每天都少攝入45千卡熱能估計(jì)有90%的人可維持健康體重少吃一兩口，或多動(dòng)15分精選課件吃動(dòng)兩平衡--膳食平衡22.增加谷類，減少油脂-膳食結(jié)構(gòu)平衡

2002年?duì)I養(yǎng)與健康調(diào)查的數(shù)據(jù)：◆膳食中谷類減少是高血壓、高血脂的危險(xiǎn)因素-攝入由每天200克增至400克可降低慢病風(fēng)險(xiǎn)-高血壓12%，高膽固醇血癥25%，高甘油三酯血癥9%◆膳食脂肪增加是超重肥胖、糖尿病和高膽固醇血癥的危險(xiǎn)因素-攝入脂肪熱能比由20%增至25-30%可增加風(fēng)險(xiǎn)-超重肥胖37%糖尿病10%，高膽固醇血癥31%精選課件如果略增加谷類食物，減少烹調(diào)油高血壓、糖尿病、高脂血癥的風(fēng)險(xiǎn)可以降低10-30%加多少？減多少？糧食七八兩，油脂減兩成精選課件吃動(dòng)兩平衡--膳食平衡33.增加蔬菜、豆類和乳類–營(yíng)養(yǎng)素平衡

2002年?duì)I養(yǎng)與健康調(diào)查的數(shù)據(jù)：

我國膳食中微量營(yíng)養(yǎng)素不足

◆

維生素A，B族攝入量為推薦的攝入量的60-70%

◆膳食鈣的攝入僅為推薦攝入量的50%左右；膳食鐵和鋅由于吸收率低，攝入量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足身體需要

精選課件如果增加蔬菜水果，豆類和乳類保證基本健康需要吃多少？蔬菜八兩好，奶豆天天有精選課件精選課件

持之以恒做，健康體重得精選課件身體活動(dòng)有益的科學(xué)證據(jù)精選課件科學(xué)證據(jù)：◆中等強(qiáng)度的活動(dòng)--每周5-7天，每天累計(jì)3千步或30分鐘以上快走就足以產(chǎn)生保護(hù)健康的作用，而增加活動(dòng)量，這些有益作用也會(huì)隨之增強(qiáng)。

精選課件三、慢性病健康管理工作流程精選課件對(duì)目標(biāo)人群健康篩查、有登記、造冊(cè)、建檔，并將相關(guān)健康信息錄入管理系統(tǒng)；利用慢性病管理信息系統(tǒng)對(duì)管理人群進(jìn)行慢性病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與人群分類，即按標(biāo)準(zhǔn)分為一般人群、高危人群和慢性病患者；利用慢性病管理信息系統(tǒng)開展全人群慢性病管理，即健康教育與促進(jìn)、健康管理與疾病管理。健康管理主要通過體重管理和血壓管理，以控制慢性病行為危險(xiǎn)因素，達(dá)到平衡膳食、適量運(yùn)動(dòng)，并維持健康體重和控制血壓、血糖、血脂達(dá)標(biāo)為預(yù)期目的。精選課件（一）管理對(duì)象1本轄區(qū)35歲及以上常住居民。（全人群）通過建立居民健康檔案，或在臨床上已明確診斷為原發(fā)性高血壓和2型糖尿病患者。（患者）按標(biāo)準(zhǔn)被判定為慢性病高危個(gè)體，均需納入管理。（高危人群）精選課件（一）管理對(duì)象2若發(fā)現(xiàn)有以下情況之一者，均屬于需納入管理的慢性病高危人群，即超重且中心性肥胖者（BMI≥24kg/m2且腰圍男性≥90cm，女性≥85cm）；正常高值血壓者（SBP：130～139mmHg或DBP:85～89mmHg）；血脂異常者（血總膽固醇TC邊緣升高≥5.18mmol/L(200mg/dl)或血甘油三酯TG升高≥2.26mmol/L(200mg/dl)）；空腹血糖受損者（空腹血漿葡萄糖范圍：6.1～7.0mmol/L或110～126mg/dl）。正在吸煙者*精選課件（二）提供規(guī)范的健康管理1健康篩查重點(diǎn)開展轄區(qū)35歲及以上居民高血壓和2型糖尿病健康篩查。

篩查方式可以通過首診測(cè)血壓、診療過程測(cè)量血壓，或健康體檢及高危人群篩查測(cè)量血壓、血糖，或通過社區(qū)健康教育活動(dòng)、居民建檔活動(dòng)中，居民主動(dòng)測(cè)血壓、血糖等形式。精選課件（二）提供規(guī)范的健康管理2建立慢性?。▽２。┕芾硇畔⑾到y(tǒng)對(duì)已診斷的原發(fā)性高血壓患者或2型糖尿病患者，應(yīng)登記造冊(cè)設(shè)立專病管理；重點(diǎn)收集患者的日常膳食、身體活動(dòng)、飲酒、尼古丁成癮性等信息，測(cè)量身高、體重、腰圍和血壓，檢測(cè)空腹血糖、血總膽固醇、血甘油三酯高密度脂蛋白膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇等指標(biāo)；通過慢性病信息系統(tǒng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與人群分類管理。精選課件（二）提供規(guī)范的健康管理3高血壓、糖尿病患者健康管理面對(duì)面隨訪。每年至少4次，每次隨訪要詢問病情、體格檢查和健康指導(dǎo)（如膳食、身體活動(dòng)、用藥以及心理等）。評(píng)估是否存在危急情況，必要時(shí)需轉(zhuǎn)診。若出現(xiàn)危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg、舒張壓≥110mmHg、或血糖明顯改變，或意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐等癥狀時(shí)，經(jīng)緊急處理后轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。精選課件（二）提供規(guī)范的健康管理4高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理（1）高血壓危險(xiǎn)分層對(duì)進(jìn)入管理的高血壓患者按照高血壓危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)，并進(jìn)行危險(xiǎn)分層，將其分為低危、中危、高危和很高危4個(gè)等級(jí)。精選課件（二）提供規(guī)范的健康管理4高血壓、糖尿病患者的規(guī)范管理（2）監(jiān)測(cè)空腹血糖、血壓，并評(píng)估是否存在危急癥狀重點(diǎn)測(cè)量患者的血糖、血壓，評(píng)估患者上次就診到此次就診期間主要癥狀和其它情況，如并存的臨床癥狀、最近一次各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果、足背動(dòng)脈搏動(dòng)以及服藥情況等。精選課件（二）提供規(guī)范的健康管理4高血壓、糖尿病患者的規(guī)范管理（3）生活方式行為干預(yù)?？紤]到患者的實(shí)際情況和特殊情況，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注：①膳食指導(dǎo)原則。②身體活動(dòng)指導(dǎo)原則。③戒煙限（或禁）酒指導(dǎo)原則。④緩解精神壓力指導(dǎo)原則。精選課件（二）提供規(guī)范的健康管理5高血壓、糖尿病患者的規(guī)范管理

（4）藥物治療高血壓患者按照《中國高血壓防治指南》（2005年修訂版）及相關(guān)臨床技術(shù)規(guī)范執(zhí)行；糖尿病患者按照《中國2型糖尿病防治指南》(2007年版）及相關(guān)臨床技術(shù)規(guī)范執(zhí)行。精選課件（二）提供規(guī)范的健康管理6高血壓、糖尿病患者的規(guī)范管理（5）定期隨訪（高血壓）要求定期完成高血壓患者的隨訪，并填寫高血壓隨訪表，按照隨訪服務(wù)記錄表內(nèi)容進(jìn)行并做好記錄；若連續(xù)2次隨訪血壓控制不滿意，或連續(xù)2次隨訪藥物不良反應(yīng)沒有改善，或有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原有并發(fā)癥加重者，應(yīng)建議其轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。精選課件（二）提供規(guī)范的健康管理6高血壓、糖尿病患者的規(guī)范管理（5）定期隨訪（糖尿?。?duì)已納入管理的糖尿病患者，要求每季度隨訪至少1次。隨訪要按照隨訪服務(wù)記錄表進(jìn)行并做好記錄。對(duì)連續(xù)2次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制，以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。精選課件（二）提供規(guī)范的健康管理7高血壓、糖尿病患者的規(guī)范管理（6）健康檢查（高血壓）納入管理的原發(fā)性高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，內(nèi)容主要包括血壓、體重、腰圍、空腹血糖以及一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查；建議有條件的地區(qū)可增加尿常規(guī)、血脂、血肌酐、眼底、心電圖等檢查。將檢查結(jié)果錄入慢性病管理信息系統(tǒng)。精選課件（二）提供規(guī)范的健康管理7高血壓、糖尿病患者的規(guī)范管理（6）健康檢查（糖尿病）納入管理的所有患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力、足背動(dòng)脈搏動(dòng)檢查；建議有條件地區(qū)增加糖化血紅蛋白、尿常規(guī)、血脂、眼底、心電圖等檢查。將檢查結(jié)果錄入慢性病管理信息系統(tǒng)。精選課件精選課件高血壓分級(jí)管理內(nèi)容精選課件精選課件精選課件精選課件精選課件精選課件精選課件（二）提供規(guī)范的健康管理8慢性病高危人群管理——體重管理管理對(duì)象：在管理人群中，將超重且中心性肥胖者（BMI≥24kg/m2且腰圍男性≥90cm，女性≥85cm）作為體重管理對(duì)象。管理主要內(nèi)容：①身體活動(dòng)指導(dǎo)②平衡膳食指導(dǎo)③隨訪管理應(yīng)對(duì)其體重、腰圍進(jìn)行測(cè)量，判斷體重的變化情況。體重管理的隨訪的間隔時(shí)間原則上不要超過2周。原則上慢病高危人群的隨訪每半年至少1次。精選課件信息采集（身高、體重、腰圍）—篩查表新的一周膳食指導(dǎo)、身體活動(dòng)指導(dǎo)隨訪管理調(diào)整指導(dǎo)方案體重正常人群超重/肥胖人群體重分類“體重管理”個(gè)人體重評(píng)估報(bào)告維持“健康體重”體