甲狀腺功能亢進(jìn)癥2

甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進(jìn)癥36312

前言甲狀腺是內(nèi)分泌腺體，分泌甲狀腺激素(TH)。甲狀腺激素包括：三碘甲狀腺原氨酸(T3)，甲狀腺素(T4)。T4可轉(zhuǎn)化為T(mén)3(3，5，3’T3)和反T3（rT3)(3，3’，5’T3)TH的作用主要是T3與其受體和其他相關(guān)蛋白相互作用。甲狀腺功能亢進(jìn)癥36312甲狀腺疾病的分類(lèi)單純性甲狀腺腫：甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能減低癥甲狀腺炎甲狀腺腫瘤甲狀腺功能亢進(jìn)癥36312甲狀腺功能亢進(jìn)癥

Hyperthyroidism甲狀腺功能亢進(jìn)癥36312定義甲狀腺功能亢進(jìn)癥：簡(jiǎn)稱(chēng)甲亢是指由多種病因?qū)е碌募谞钕偌に胤置谶^(guò)多引起的臨床綜合癥。甲狀腺功能亢進(jìn)癥36312甲亢的分類(lèi)甲狀腺性甲亢：Graves病多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫（多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢）毒性腺瘤（單發(fā)或多發(fā)，Plummer?。┒喟l(fā)性自身免疫性?xún)?nèi)分泌綜合癥伴甲亢甲狀腺癌（濾泡型腺癌）新生兒甲亢碘甲亢TSH受體基因突變致甲亢甲狀腺功能亢進(jìn)癥36312甲亢的分類(lèi)甲狀腺性甲亢：垂體性甲亢（TSH甲亢）：垂體TSH瘤或TSH細(xì)胞增生致甲亢垂體性TH不敏感綜合癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥36312甲亢的分類(lèi)甲狀腺性甲亢：垂體性甲亢（TSH甲亢）：伴瘤綜合癥和（或）HCG相關(guān)甲亢惡性腫瘤（肺、胃、腸、胰、絨毛膜等）伴甲亢（分泌TSH類(lèi)似物）HCG相關(guān)性甲亢（絨毛膜癌、葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、多胎妊娠等）甲狀腺功能亢進(jìn)癥36312甲亢的分類(lèi)甲狀腺性甲亢：垂體性甲亢（TSH甲亢）：伴瘤綜合癥和（或）HCG相關(guān)甲亢卵巢甲狀腺腫伴甲亢甲狀腺功能亢進(jìn)癥36312甲亢的分類(lèi)甲狀腺性甲亢：垂體性甲亢（TSH甲亢）：伴瘤綜合癥和（或）HCG相關(guān)甲亢卵巢甲狀腺腫伴甲亢醫(yī)源性甲亢甲狀腺功能亢進(jìn)癥36312甲亢的分類(lèi)甲狀腺性甲亢：垂體性甲亢（TSH甲亢）：伴瘤綜合癥和（或）HCG相關(guān)甲亢卵巢甲狀腺腫伴甲亢醫(yī)源性甲亢暫時(shí)性甲亢亞急性甲狀腺炎慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎甲狀腺功能亢進(jìn)癥36312Graves病又稱(chēng)毒性彌漫性甲狀腺腫器官特異性自身免疫性病臨床表現(xiàn)：甲狀腺腫大、高代謝癥候群、突眼、脛前粘液性水腫Graves’sdiseaseismostcommoninthethirdandfourthdecadesoflife.Itismorecommoninwomen,approximately4to6:1

甲狀腺功能亢進(jìn)癥36312病因和發(fā)病機(jī)理自身免疫性甲狀腺疾病可伴其他自身免疫病：重癥肌無(wú)力、SLE具有遺傳背景：與HLA類(lèi)型有關(guān)抑制性T淋巴細(xì)胞功能缺陷-B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生自身抗體TSH受體抗體(TRAb)：甲狀腺興奮性抗體(TSAb)TSH阻斷性抗體(TBAb)甲狀腺功能亢進(jìn)癥36312ClinicalmanifestationsThyrotoxicosisDiffusegoiterOphthalmopathyInfiltrativedermopathy甲狀腺功能亢進(jìn)癥36312臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestations甲狀腺激素分泌過(guò)多癥候群ThyrotoxicosisEnergymetabolism

怕熱、多汗、皮膚潮濕、低熱、體重減輕、IGT、DM、TC降低Nervoussystem多言多動(dòng)、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、幻想、手舌振顫Cardiovascularsystem心悸、心動(dòng)過(guò)速、心律失常、S1亢進(jìn)、心臟擴(kuò)大、脈壓增大甲狀腺功能亢進(jìn)癥36312臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestations甲狀腺激素分泌過(guò)多癥候群ThyrotoxicosisAlimentarysystem

：多食消瘦、排便次數(shù)增多Muscleandskeletalsystem

：肌無(wú)力、肌萎縮、周期性麻痹、骨質(zhì)疏松、增生性骨膜下骨炎Thyroidacropathy-clubbingFoundin<1%patinets,AssociatedwiththyroiddermopathyReproductivefunction

：月經(jīng)減少、陽(yáng)痿、男性乳房發(fā)育Hematopoieticsystem

：淋巴、單核細(xì)胞增多、白細(xì)胞總數(shù)減少、貧血、血小板減少甲狀腺功能亢進(jìn)癥36312甲狀腺功能亢進(jìn)癥36312臨床表現(xiàn)甲狀腺腫大：DiffusegoiterCommonlytwoorthreetimesnormal,maybemassivelyenlarged.Symmetrical,butrightlaterallobemaybelargerthantheleft.Thesurfaceisgenerallysmoothbutmayfeellobular.Thrillmaybefeltinseverecases.Andthethrillisalwaysaccompaniedbyanaudiblebruit.甲狀腺功能亢進(jìn)癥36312甲狀腺功能亢進(jìn)癥36312臨床表現(xiàn)眼征：Ophthalmopathy25-50%病人出現(xiàn)眼征單純性突眼：眼球向前突出，<18mm上眼瞼攣縮、眼裂增寬StarePalpebralfissure瞬目減少Stare上眼瞼下落慢前額皮膚不能皺起輻輳不良甲狀腺功能亢進(jìn)癥36312臨床表現(xiàn)侵潤(rùn)性突眼：>30mm、眼瞼增后、結(jié)膜充血、癥狀Proptosis,Periorbitaledema,Ophthalmoplegia甲狀腺功能亢進(jìn)癥36312甲狀腺功能亢進(jìn)癥36312Therightwasparalysisofupwardgaze.甲狀腺功能亢進(jìn)癥36312甲狀腺功能亢進(jìn)癥36312InfiltrativedermopathyOccursin5to10%AccompanywithinfiltrativeorbitopathyHyperpigmented,nonpitting,noduleandplaques—orange-skinLocatedinpretibialareaanddorsaofthefeet.甲狀腺功能亢進(jìn)癥36312實(shí)驗(yàn)室檢查labexamination血清甲狀腺激素測(cè)定：TT3、TT4、FT3、FT4、rT3促甲狀腺激素測(cè)定：敏感指標(biāo)、sTSH、uTSH促甲狀腺激素釋放激素興奮試驗(yàn)：不抑制甲狀腺攝碘率：3h>25%，24h>45%，高峰前移三碘甲狀腺原氨酸抑制試驗(yàn)：T320ugtid，6天，不抑制甲狀腺自身抗體測(cè)定：TSAb-早期診斷、病情活動(dòng)、復(fù)發(fā)，TGAb、TPOAb影象學(xué)檢查：超聲、CT、MRI、核素掃描甲狀腺功能亢進(jìn)癥36312診斷diagnosis功能診斷：臨床表現(xiàn)T3、T4升高、TSH降低TRH興奮試驗(yàn)、T3抑制試驗(yàn)病因診斷Graves病、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢、毒性腺瘤、亞急性甲狀腺炎、橋本甲狀腺炎甲狀腺功能亢進(jìn)癥36312鑒別診斷單純性甲狀腺腫：噬鉻細(xì)胞瘤神經(jīng)癥其他：結(jié)核、惡性腫瘤、慢性結(jié)腸炎、心臟病、眶內(nèi)腫瘤甲狀腺功能亢進(jìn)癥36312治療treatment一般治療：休息甲亢的治療：抗甲狀腺藥物治療：其他藥物治療放療手術(shù)治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥36312抗甲狀腺藥物治療Drug藥物種類(lèi)：硫脲類(lèi)：MTU、PTU咪唑類(lèi)：他巴唑、甲亢平藥物作用機(jī)理：抑制甲狀腺過(guò)氧化物酶活性、抑制碘活化-抑制甲狀腺激素的合成PTU抑制T4轉(zhuǎn)化為T(mén)3適應(yīng)癥：病情輕、甲狀腺輕中度腫大20歲以下、孕婦、年老、肝、腎功能不全術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后復(fù)發(fā)、放療的輔助治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥36312抗甲狀腺藥物治療劑量與療程初治期：PTU300-450mg/d，他巴唑30-40mg/d減量期：每2-4周減量一次，PTU50-100mg/d，他巴唑5-10mg/d維持期：PTU50-100mg/d，他巴唑5-10mg/d療程：1.5-2年甲狀腺激素或L-甲狀腺素甲狀腺功能亢進(jìn)癥36312抗甲狀腺藥物治療副作用：粒細(xì)胞減少：多發(fā)生用藥后2-3個(gè)月、如WBC<3*109、粒細(xì)胞<1.5*109應(yīng)停藥過(guò)敏：藥疹肝損害、膽汁淤積綜合癥復(fù)發(fā)與停藥：復(fù)發(fā)指甲亢緩解停藥半年后又反復(fù)者。甲狀腺功能亢進(jìn)癥36312其他藥物治療復(fù)方碘溶液：術(shù)前準(zhǔn)備和甲亢危象作用：減少甲狀腺充血、阻止TH釋放、抑制TH合成和T4轉(zhuǎn)化為T(mén)3（暫時(shí)）?受體阻斷劑：阻止?受體抑制T4轉(zhuǎn)化為T(mén)3哮喘者禁用甲狀腺功能亢進(jìn)癥36312放射性I131治療適應(yīng)征：中度甲亢、年齡>25歲對(duì)抗甲亢藥物過(guò)敏、長(zhǎng)期效果差、復(fù)發(fā)合并心、肝、腎等疾病不能手術(shù)者、術(shù)后復(fù)發(fā)某些高功能結(jié)節(jié)非自身免疫性家族性甲狀腺腫禁忌征：妊娠、哺乳期婦女、25歲以下嚴(yán)重心、肝、腎衰竭、活動(dòng)期肺結(jié)核外周血WBC<3*109或中性粒細(xì)胞1.5*109重癥侵潤(rùn)性突眼甲狀腺危象甲狀腺不能攝碘甲狀腺功能亢進(jìn)癥36312放射性I131治療劑量與療效：根據(jù)甲狀腺的重量及最高攝碘率計(jì)算并發(fā)癥：甲狀腺功能減退：暫時(shí)、永久放射性甲狀腺炎突眼的改變甲狀腺功能亢進(jìn)癥36312手術(shù)治療適應(yīng)證：中、重度甲亢，服藥效果差，復(fù)發(fā)甲狀腺巨大，有壓迫癥狀胸骨后甲狀腺伴甲亢結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢禁忌證：重度突眼合并心、肝、腎疾病，不能耐受手術(shù)妊娠早期及晚期輕癥可用藥物控制甲狀腺功能亢進(jìn)癥36312手術(shù)治療術(shù)前準(zhǔn)備：癥狀控制，HR<80次/分，T3、T4正常復(fù)方碘溶液：減少術(shù)中出血并發(fā)癥：傷口出血、感染甲狀腺危象喉上、喉返神經(jīng)損傷甲狀旁腺功能低下（暫時(shí)、永久）甲狀腺功能減低突眼惡化甲狀腺功能亢進(jìn)癥36312特殊的甲亢類(lèi)型淡漠型甲亢：多見(jiàn)于老年人高代謝征候群、突眼、甲狀腺腫不明顯神志淡漠、嗜睡、厭食、腹瀉、Af易發(fā)生甲狀腺危象甲狀腺功能亢進(jìn)癥36312特殊的甲亢類(lèi)型T3、T4型甲亢T3型甲亢：多見(jiàn)于甲亢的早期、治療中或治療后復(fù)發(fā)期、缺碘地區(qū)的甲亢T4型甲亢：見(jiàn)于GD伴嚴(yán)重軀體性疾病或碘甲亢甲狀腺功能亢進(jìn)癥36312特殊的甲亢類(lèi)型亞臨床甲亢：T3、T4正常、TSH降低無(wú)甲亢的癥狀或有甲亢的某些表現(xiàn)一般無(wú)須治療如果年齡較大、癥狀明顯、甲狀腺腫大或結(jié)節(jié)時(shí)給予治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥36312特殊的甲亢類(lèi)型妊娠期甲亢：妊娠合并甲亢：FT3、FT4升高，TSH降低HCG相關(guān)性甲亢：HCG作用于TSH受體治療：禁止用放療首選PTU、藥物劑量小禁用心得安不宜哺乳甲狀腺功能亢進(jìn)癥36312甲亢危象誘因：應(yīng)激：感染、手術(shù)、放療嚴(yán)重軀體疾?。盒乃?、敗血癥、腦血管意外口服過(guò)量甲狀腺制劑嚴(yán)重的精神創(chuàng)傷手術(shù)過(guò)度擠壓甲狀腺臨床表現(xiàn)：甲亢癥狀加重高熱T>39°C、HR>140次/分、AF、煩躁不安、惡心、嘔吐、休克、嗜睡、昏迷甲狀腺功能亢進(jìn)癥36312甲亢危象治療：抑制TH合成：PTU600mg,200mgtid抑制TH釋放：復(fù)方碘溶液30-60d,5-10dtid抑制T4轉(zhuǎn)化為T(mén)3：心得安30-50mg,tid氫化可的松：100mg降低血中TH濃度：透析支持療法：補(bǔ)液