從全省關(guān)于血液透析室與新生兒科專項(xiàng)檢查情況通報(bào)談?wù)n件

從全省關(guān)于血液透析室與新生兒科專項(xiàng)檢查情況通報(bào)談

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理湖南省衛(wèi)生廳曾清內(nèi)容提要一、近年來國內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療安全事件集錄二、全省血液透析室新生兒科檢查情況通報(bào)三、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理醫(yī)療安全事件集錄（一）

2009年3月30日，衛(wèi)生部通報(bào)了山西省太原公交公司職工醫(yī)院及山西煤炭中心醫(yī)院血液透析中發(fā)生的嚴(yán)重醫(yī)院感染事件。醫(yī)療安全事件集錄（三）

2008年9月西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院發(fā)生重大醫(yī)院感染事件，造成8名新生兒死亡。醫(yī)療安全事件集錄（四）

2008年9月3日至10月10日,福建省三明市第二醫(yī)院陸續(xù)發(fā)生4起患者在施行麻醉術(shù)過程中和麻醉術(shù)后出現(xiàn)呼吸心跳停止、經(jīng)搶救無效死亡的事件。

醫(yī)療安全事件集錄（五）

2005年12月，安徽省宿州市立醫(yī)院10名白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)患者，由于感染嚴(yán)重，其中9名患者被施行眼球摘除手術(shù)，另一名患者被施行玻璃體切割手術(shù)。馬曉偉副部長(zhǎng)說：

上述全國嚴(yán)重的醫(yī)療安全事件，社會(huì)影響十分惡劣，教訓(xùn)極為深刻。這些事件不是偶然、孤立的事件，它反映出目前一些醫(yī)院在發(fā)展中沒有正確處理好外延性拓展與內(nèi)涵性建設(shè)的關(guān)系，追求規(guī)模發(fā)展、忽視內(nèi)部管理；反應(yīng)出醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療安全重視不夠，對(duì)規(guī)章制度和工作措施貫徹不力、落實(shí)不到位；同時(shí)，也暴露出醫(yī)院在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理、特別是醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面存在許多薄弱環(huán)節(jié)。我省盡管還沒有被全國通報(bào)的醫(yī)療安全事件，但通過去年底的全省醫(yī)院感染專項(xiàng)檢查及今年4月份進(jìn)行的全省血液透析室與新生兒科專項(xiàng)檢查及有關(guān)部門報(bào)告的情況，我省醫(yī)療安全管理形勢(shì)十分嚴(yán)峻，個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至已經(jīng)發(fā)生了較為嚴(yán)重的醫(yī)院感染事件（輸液反應(yīng)事件、丙肝高感染率、霉菌感染事件）。我省醫(yī)療安全形勢(shì)同樣嚴(yán)峻針對(duì)暴露出的問題，各級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要引以為戒，舉一反三，認(rèn)真從中汲取教訓(xùn)，做到后事不忘前事之師，對(duì)醫(yī)療安全管理要有“如臨深淵，如履薄冰”的警覺基本情況

為督促、指導(dǎo)全省各級(jí)衛(wèi)生行政部門和各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從上述嚴(yán)重醫(yī)院感染事件中汲取教訓(xùn)、引以為戒，切實(shí)加強(qiáng)血液透析室、新生兒科（室）的管理，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，我廳從全省三級(jí)醫(yī)院抽調(diào)血液透析、新生兒、醫(yī)院感染控制等方面的30余名專家，組成14個(gè)檢查組，于2009年5月13日-23日對(duì)全省血液透析室、新生兒科（室）的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作進(jìn)行了一次全面、深入的檢查?；厩闆r

此次檢查對(duì)象為全省所有開展了血液透析診療活動(dòng)的147所醫(yī)療機(jī)構(gòu)（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院、岳陽市一人民醫(yī)院、湘鄉(xiāng)市人民醫(yī)院因于今年4月份接受了醫(yī)療安全百日安全檢查衛(wèi)生部抽查，未納入此次檢查之列），其中，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)31所，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)109所，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)7所?；厩闆r

檢查主要內(nèi)容：

為血液透析室與新生兒科的建筑布局、工作流程、設(shè)備設(shè)施、人員管理、制度建設(shè)與落實(shí)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范執(zhí)行、技術(shù)操作規(guī)程等?；厩闆r

檢查的147所醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，得分在80分以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的50%以上；也有2所二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和1所一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由于存在較多問題，根據(jù)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，檢查專家認(rèn)為暫不具備開展血液透析診療活動(dòng)的基本條件，由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門在檢查現(xiàn)場(chǎng)下達(dá)了停業(yè)整頓書?；厩闆r

新生兒科檢查對(duì)象為全省所有開展了血液透析診療活動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的新生兒科（或新生兒室、新生兒病房）在被檢查的147所醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，有41所醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置了獨(dú)立的新生兒科，大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)是在兒科內(nèi)分區(qū)設(shè)置新生兒室或新生兒病床。主要成績(jī)

各級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)日趨重視和加強(qiáng)血液透析和新生兒科診療工作。一是衛(wèi)生行政部門加大了血液透析、新生兒科診療活動(dòng)的監(jiān)管力度。在此次專項(xiàng)檢查之前，全省大多數(shù)市州衛(wèi)生局已經(jīng)進(jìn)行了相應(yīng)檢查。二是各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能從衛(wèi)生部通報(bào)的系列醫(yī)院感染惡性事件中吸取深刻教訓(xùn)，認(rèn)真自查自糾，采取有效措施，扎扎實(shí)實(shí)整改。環(huán)節(jié)質(zhì)量控制不斷加強(qiáng)，基本保障了醫(yī)療安全。

2、血液透析室規(guī)范化管理工作起步晚，質(zhì)量控制薄弱，諸多環(huán)節(jié)存在安全隱患

一是建筑布局不合理、基本條件不完善：部分醫(yī)院血液透析室工作人員與患者共用一個(gè)通道，有的醫(yī)院治療室與患者透析房間，水處理間與配藥間共用一室，有的醫(yī)院無隔離透析區(qū)或單元，乙肝和丙肝患者未分區(qū)透析等二是專業(yè)技術(shù)人員配備不能滿足血液透析診療需要

部分醫(yī)院血液透析室醫(yī)師崗位不固定、或未配備專職醫(yī)師；護(hù)理人員配備普遍偏少，個(gè)別醫(yī)院護(hù)士配備嚴(yán)重不足；未按要求配備技術(shù)員，水處理及血液透析機(jī)維護(hù)工作由護(hù)士承擔(dān)等。四是血液透析用水及透析液管理不符合要求

大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)透析用水的檢測(cè)指標(biāo)不全，未定期進(jìn)行內(nèi)毒素含量、殘余氯及電導(dǎo)率監(jiān)測(cè)，未每月進(jìn)行一次透析用水細(xì)菌培養(yǎng)；部分醫(yī)院未對(duì)每批次透析液的溶質(zhì)濃度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，或?qū)ΡO(jiān)測(cè)到的嚴(yán)重異常指標(biāo)熟視無睹，如有醫(yī)院透析液電解質(zhì)監(jiān)測(cè)鉀濃度長(zhǎng)期波動(dòng)在3.5-4.4mmol/l，不給予任何查找原因和整改，照舊開展血液透析治療。五是未嚴(yán)格執(zhí)行《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》

第一、部分醫(yī)院對(duì)復(fù)用血液透析器的患者未簽署復(fù)用同意書，或同意書中無需要告知的重要內(nèi)容；第二、開展血液透析器復(fù)用的大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有一個(gè)復(fù)用間，不具備傳染病隔離復(fù)用的條件；第三，部分醫(yī)院采取手工復(fù)用，未配置復(fù)用機(jī)，也無檢測(cè)透析器殘余血室容量和膜完整性設(shè)備；第四、復(fù)用設(shè)備、技術(shù)相對(duì)滯后，復(fù)用標(biāo)識(shí)不規(guī)范、復(fù)用工作人員不固定等。八是對(duì)血液透析治療過程中有可能發(fā)生的意外情況認(rèn)識(shí)不夠

部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)未配置心電監(jiān)護(hù)、除顫器、簡(jiǎn)易呼吸器、吸氧裝置等必備的搶救設(shè)備或配置不全，急救藥品有過期現(xiàn)象，一斷發(fā)生醫(yī)療意外，后果不堪設(shè)想。九是質(zhì)量控制缺失，質(zhì)量與安全缺乏保障大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)未成立血液透析質(zhì)量控制小組，未開展定期查房，針對(duì)質(zhì)控問題及疑難問題未進(jìn)行分析討論、提出改進(jìn)措施等。3、專科建設(shè)與發(fā)展定位不準(zhǔn)確

血液透析是一項(xiàng)特殊的診療項(xiàng)目,許多慢性腎衰竭患者需依靠血液透析來維持生命。但部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)開展血液透析的目的與意義認(rèn)識(shí)不夠，視其為醫(yī)院創(chuàng)收的方式之一，忽視血液透析醫(yī)療安全，缺乏對(duì)血液透析相關(guān)人員培訓(xùn)及設(shè)備的嚴(yán)格管理和質(zhì)量控制意識(shí)等，必然影響血液透析患者的生活質(zhì)量和生命安全。大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)血液透析室缺乏整體長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展規(guī)劃4、新生兒科醫(yī)院感染防控工作仍然薄弱，諸多環(huán)節(jié)存在安全隱患。

一是新生兒科（室）建筑布局、工作流程不合理；二是奶具消毒方法不正確、不規(guī)范；

三是暖箱、藍(lán)光機(jī)消毒處置不到位，使用方法不正確；四是未執(zhí)行探視陪伴制度；五是學(xué)習(xí)培訓(xùn)不力，相關(guān)知識(shí)缺乏。

上述只是在專項(xiàng)檢查中發(fā)現(xiàn)的血液透析室和新生兒科中存在的問題。同樣，我們醫(yī)院的急診科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、介入治療部門、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心以及提供診療服務(wù)的各個(gè)部門、各個(gè)環(huán)節(jié)都存在或潛在這樣或那樣的問題，有些問題還十分嚴(yán)重。明確責(zé)任，多措并舉

確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全

（一）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)責(zé)任

（二）切實(shí)貫徹執(zhí)行有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范，用制度管人管事、用規(guī)范指導(dǎo)行為（三）加強(qiáng)檢查，督促落實(shí)（一）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)責(zé)任1.實(shí)行一把手負(fù)責(zé)制

加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，防范醫(yī)療事故，保障醫(yī)療安全，這是醫(yī)院管理的永恒主題。醫(yī)療安全實(shí)行誰主管誰負(fù)責(zé)，分管領(lǐng)導(dǎo)要沉下去，切實(shí)履行質(zhì)量管理職責(zé)，全身心地抓好醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。要實(shí)行壓力傳遞，層層落實(shí)責(zé)任制，認(rèn)真督查，嚴(yán)格考核，獎(jiǎng)罰分明2.實(shí)行責(zé)任追究制要通過建立和和落實(shí)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量與安全的責(zé)任制和責(zé)任追究制，把醫(yī)療質(zhì)量和安全管理落實(shí)到醫(yī)院工作的每一個(gè)環(huán)節(jié)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)發(fā)生的每一起醫(yī)療安全事件建立責(zé)任追究制度，要本著對(duì)人民群眾生命權(quán)、健康權(quán)高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，認(rèn)真對(duì)待每一起醫(yī)療安全事件，切實(shí)做到“三不放過”，即問題未查清楚不放過，當(dāng)事人未處理不放過，防范措施未落實(shí)不放過。

凡屬于醫(yī)療事故的，要根據(jù)醫(yī)療事故的等級(jí)和情節(jié)，依法對(duì)負(fù)有責(zé)任的人員作相應(yīng)處理。是領(lǐng)導(dǎo)不力，管理不到位的負(fù)責(zé)人將按規(guī)定追究其領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任

（二）切實(shí)貫徹執(zhí)行有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范，用制度管人管事、用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范行為。發(fā)生的所有醫(yī)療安全事件都是與沒有嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、診療技術(shù)規(guī)范有關(guān)。依法依規(guī)執(zhí)業(yè)，是每個(gè)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡的職責(zé)；醫(yī)療質(zhì)量是靠千千萬萬個(gè)醫(yī)務(wù)工作者恪盡職守做出來的。因此，提高醫(yī)務(wù)人員學(xué)法懂法守法的自覺性和能力至關(guān)重要。

要將管理者終末式的監(jiān)控行為，轉(zhuǎn)變?yōu)闉榍熬€醫(yī)務(wù)人員提供指導(dǎo)、指引、培訓(xùn)的服務(wù)行為。一是要抓好培訓(xùn)與教育第一、抓醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與良知教育醫(yī)務(wù)人員在很大程度上干的是良心活，他們是否依法行事、因病施治等，主要取決于醫(yī)務(wù)人員個(gè)人的職業(yè)道德。加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素養(yǎng)和道德水準(zhǔn)至關(guān)重要。培訓(xùn)要避免空洞的說教；要通過理念、制度與獎(jiǎng)懲、文化等層面去建立和營造一種環(huán)境：人人樹立“人命關(guān)天、責(zé)任重大”意識(shí)；人人踐行“病人第一、質(zhì)量第一、安全第一”的理念；人人忠實(shí)于人民群眾的健康權(quán)益。第二、抓法律法規(guī)培訓(xùn)和制度建設(shè)

職業(yè)道德對(duì)醫(yī)務(wù)人員思想和行為的約束在很大程度上依賴于理想信念與社會(huì)輿論，但在商品經(jīng)濟(jì)社會(huì)，信念和輿論的力量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足以抵御金錢、物資的誘惑，必須借助法律法規(guī)和制度的力量。要使醫(yī)務(wù)人員依法依規(guī)執(zhí)業(yè)、落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，首先是要讓醫(yī)務(wù)人員學(xué)法（制度）知法（制度）懂法（制度），因此，要加強(qiáng)培訓(xùn)。與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)的法律法規(guī)

法律部門規(guī)章技術(shù)規(guī)范法律《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《中華人民共和國傳染病防治法》《中華人民共和國藥品管理法》《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》《中華人民共和國獻(xiàn)血法》《中華人民共和國母嬰保健法》等法規(guī)（條例）《護(hù)士條例》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》《血液制品管理?xiàng)l例》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等

部門規(guī)章

《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》《消毒管理辦法》《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《麻醉藥品、精神藥品管理規(guī)定》《消毒技術(shù)規(guī)范》《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則》等省衛(wèi)生廳規(guī)范性文件

各臨床質(zhì)量控制中心制定的，以省衛(wèi)生廳規(guī)范性文件下發(fā)的各專業(yè)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)章制度

首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會(huì)診制度、搶救制度、查對(duì)制度、交接班制度、分級(jí)護(hù)理制度、危急值報(bào)告制度等

第三、加強(qiáng)專業(yè)培訓(xùn)、

提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)技術(shù)水平強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”基本功訓(xùn)練。學(xué)科帶頭人的培養(yǎng)等

醫(yī)生要看得好病才是好醫(yī)生二是要抓好落實(shí)我們已經(jīng)建立健全了包括上述在內(nèi)的很多的醫(yī)療臨床管理制度，這些制度不僅是廣大醫(yī)務(wù)工作者從長(zhǎng)期的臨床醫(yī)療護(hù)理實(shí)踐中總結(jié)出來的，也是用生命和血的教訓(xùn)換來的，一定要貫徹落實(shí)和不斷完善。抓落實(shí)●

制度再好，如果沒有監(jiān)督考核，制度就會(huì)失去作用、就會(huì)成為一紙空文

●

開會(huì)+不落實(shí)=0好思路+不行動(dòng)=0布置工作+不督促檢查=0

●抓住不落實(shí)的事+追究不落實(shí)的人=落實(shí)

各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步健全醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理、檢查評(píng)價(jià)、分析講評(píng)、信息通報(bào)及獎(jiǎng)懲等制度，對(duì)工作職責(zé)、核心制度與技術(shù)規(guī)范等的落實(shí)與執(zhí)行情況，要逐項(xiàng)、分級(jí)、定期組織檢查，深入分析、認(rèn)真講評(píng)，切實(shí)整改，并落實(shí)責(zé)任追究制度，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的監(jiān)管落實(shí)到醫(yī)院的每個(gè)部門、每個(gè)科室和診療的每個(gè)環(huán)節(jié)。要著力加強(qiáng)醫(yī)院感染管理與護(hù)理工作

醫(yī)院感染管理與護(hù)理工作都是臨床診療工作中的重要組成部分，但在這里要突出強(qiáng)調(diào)醫(yī)院感染管理和護(hù)理工作，是因?yàn)樗鼈円酝鶝]有被引起應(yīng)有的、足夠的重視，而其在保障醫(yī)療質(zhì)量與安全方面又起著十分重要的作用。1、“三點(diǎn)著力”抓好綱；2、“二部協(xié)奏”抓落實(shí)；3、“一線把握”有效防范

加強(qiáng)醫(yī)院感染管理：“三二一”策略“三點(diǎn)著力”抓好綱A.抓好醫(yī)院感染管理科工作?！搬t(yī)院感染管理科”是醫(yī)院感染管理工作的眼睛，它必須洞察一切隱患、苗頭。要配備高素質(zhì)的人才，感控人員不能像坐“機(jī)關(guān)”那樣守株待兔，必須頻繁深入臨床一線，實(shí)施“盯人、盯事、盯現(xiàn)象、盯流程、盯科室”的“五盯戰(zhàn)術(shù)”，去發(fā)現(xiàn)問題、指導(dǎo)防范及實(shí)施控制?！叭c(diǎn)著力”抓好綱B.抓好消毒供應(yīng)室工作。消毒供應(yīng)室是醫(yī)院感染管理的右拳，其職責(zé)是確保醫(yī)療器材、物品“一菌不染”，對(duì)其管理絕對(duì)是強(qiáng)硬的100%無菌合格率。如果有“差之毫厘”的馬虎，就可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。“三點(diǎn)著力”抓好綱C.抓好臨床微生物室工作。臨床微生物室是醫(yī)院感染管理的左拳，由于其承擔(dān)日常感染性疾病的病原學(xué)監(jiān)測(cè)、培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)及監(jiān)測(cè)多重耐藥細(xì)菌等情況，其整個(gè)過程就是實(shí)驗(yàn)室本身的生物安全管理過程，必須嚴(yán)格進(jìn)行控制?！岸繀f(xié)奏”抓落實(shí)“二部協(xié)奏”是指醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部協(xié)調(diào)有效的工作。醫(yī)院的臨床工作從功能上是由醫(yī)政管理和護(hù)理管理兩條線貫穿，醫(yī)院感染控制工作就懸掛在這兩條主線上，所有的措施和理念、政策、措施、規(guī)程等的落實(shí)都存在于醫(yī)政管理和護(hù)理管理中。如醫(yī)務(wù)、護(hù)理兩部門強(qiáng)調(diào)核心制度、操作規(guī)范的落實(shí)，“三基三嚴(yán)”