透析病人心衰的個案護理

一例透析患者急性左心衰的個案護理威海市立醫(yī)院血液凈化室宋文清2023/4/3血液凈化中心1現(xiàn)在是1頁\一共有22頁\編輯于星期日目錄血液凈化中心2患者的基本情況護理問題及措施健康教育現(xiàn)在是2頁\一共有22頁\編輯于星期日患者的基本情況姓名：畢重榮，女，74歲，因藥物致慢性腎衰竭，經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈半永久置管行規(guī)律血液透析治療9年，因胸悶、憋氣4小時于2018年2月20日急診入院?；颊呃夏昱?，神志清，精神萎靡，T36.6℃，P70次/分，R70/分，BP124/87mmHg，雙肺呼吸音低，可聞及濕性啰音，血液凈化中心3123111現(xiàn)在是3頁\一共有22頁\編輯于星期日患者的基本情況遵醫(yī)囑給予患者面罩吸氧，8L/分，協(xié)助患者取端坐位，遵醫(yī)囑設(shè)置超濾量2500ml,F15透析器，透析時間4小時其中單超1小時，肝素用量25mg?；颊吲P床未稱體重，第二日開始常規(guī)血液透析3小時，其中單超1小時，預(yù)設(shè)超濾1500ml,肝素用量25mg.血液凈化中心412311現(xiàn)在是4頁\一共有22頁\編輯于星期日心力衰竭2023/4/3血液凈化中心5123123123概念及分類1透析病人心衰的原因2透析病人心衰的臨床表現(xiàn)3心衰的治療4防治及護理對策5現(xiàn)在是5頁\一共有22頁\編輯于星期日概念及分類概念：心力衰竭是由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組臨床綜合癥。分類：

分為急性心力衰竭和慢性心力衰竭，以慢性心力衰竭最常見。慢性心力衰竭可分為左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭。其中以左心衰竭最為常見。2023/4/3血液凈化中心6123現(xiàn)在是6頁\一共有22頁\編輯于星期日透析病人心衰的原因血液凈化中心7123心力衰竭是維持性血液透析患者常見的并發(fā)癥，對于糖尿病腎病的患者是最常見的并發(fā)癥，也是死亡的主要原因急性容量負荷過重慢性容量負荷過重持續(xù)的高血壓透析間期體重增長過多是糖尿病腎病患者的一項獨立危險因素，貧血、肺部感染是加重心力衰竭的原因。現(xiàn)在是7頁\一共有22頁\編輯于星期日慢性容量負荷

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干體重掌握不準(zhǔn)確

血液凈化中心81231患者透析期間，因體重增加過多，一次透析脫水不能達到干體重，長期累積，導(dǎo)致體重增加2患者干體重掌握不準(zhǔn)確，如換季時衣服增減，患者長胖或消瘦，都會影響患者干體重的準(zhǔn)確性；3其他原因脫水不能達到干體重，如心臟原因，高齡患者，低血壓患者等?，F(xiàn)在是8頁\一共有22頁\編輯于星期日急性容量負荷過重

---攝入過多

尿毒癥患者因肌酐、尿素氮升高，易口渴，加之自制力差，透析間期攝入過多，而本身又多為無尿或少尿，體重突然增加，導(dǎo)致容量負荷加重，誘發(fā)急性左心衰竭。血液凈化中心9123現(xiàn)在是9頁\一共有22頁\編輯于星期日持續(xù)的高血壓

高血壓是血透患者心血管疾病發(fā)生率和死亡率增高的最主要的危險因素之一。血液透析患者血壓普遍偏高。一方面患者服用降壓藥效果不佳，沒有及時調(diào)整；另一方面患者透析不充分，而水鈉潴留，引起高血壓；再者患者不配合治療，不按時、按量服用降壓藥、情緒波動，睡眠不佳等使血壓波動太大或突然升高，心臟后負荷增加，心肌受損，誘發(fā)急性左心衰。

血液凈化中心10123現(xiàn)在是10頁\一共有22頁\編輯于星期日左心衰竭的臨床表現(xiàn)1.早期心衰

心衰早期癥狀不明顯，如病人有水腫逐漸加重及體重增加，心率加快、血壓升高、脈壓差大，咳嗽尤以夜間明顯，夜間睡眠不好或憋醒及陣發(fā)性胸前發(fā)悶等癥狀發(fā)生時，應(yīng)考慮為早期心衰。2.左心衰的典型癥狀：主要表現(xiàn)為血透患者突然感到胸悶、氣促、端坐呼吸、煩躁不安、大汗淋漓、面色蒼白、嚴(yán)重時咳粉紅色泡沫樣痰，兩肺可聞及大量濕羅音，心臟聽診可聞及舒張期奔馬律。

血液凈化中心11123現(xiàn)在是11頁\一共有22頁\編輯于星期日2023/4/3血液凈化中心12患者對快速單純超濾脫水比對常規(guī)血透的超濾脫水具有更好的耐受性。因血透超濾脫水增多會對心肌產(chǎn)生不良影響，易致低血壓、惡心、嘔吐、胸悶不適等癥狀，而單純超濾脫水盡管清除了大量水分，血容量減少，但屬于等脫水，外周血管阻力升高，因此保持了血壓穩(wěn)定，不引起低血壓等不良反應(yīng)，并進一步闡明把透析過程中的超濾與透析分開，先后地進行，可防止由于快速脫水而引起的不耐受。所以，序貫透析則是急性左心衰的最佳選擇?，F(xiàn)在是12頁\一共有22頁\編輯于星期日護理問題血液凈化中心1312322心力衰竭3心律失常4感染5高血鉀1透析中低血壓現(xiàn)在是13頁\一共有22頁\編輯于星期日護理措施1.防止液體過量嚴(yán)格限制水鈉攝入，每日飲水量等于前1日的尿量+500ml，保持干體重，對患者說明控制體重的重要性，使患者自覺的監(jiān)測自己的體重，讓患者充分認(rèn)識限制水鈉的重要性，使其自覺控制體重，透析間期體重增加以不超過干體重的5%為宜。血液凈化中心14123現(xiàn)在是14頁\一共有22頁\編輯于星期日護理措施2.重新調(diào)整干體重維持性血液透析患者的體重變化受多種.因素的影響，因此每次透析時，不要只看體重數(shù)字的增減，應(yīng)4認(rèn)真觀察患者的容貌、皮膚皺紋、精神狀態(tài)的變化及衣著增減情況，詳細掌握水分出入，尿量多少，食欲，運動量及有無發(fā)熱、便秘、腹瀉、嘔吐等具體情況，結(jié)合具體情況調(diào)準(zhǔn)干體重，以免體重下降而超濾不足導(dǎo)致液體過多而心衰。2023/4/3血液凈化中心15123現(xiàn)在是15頁\一共有22頁\編輯于星期日護理措施3.積極控制高血壓

高血壓也是維持性血液透患者的常見并發(fā)癥之一，其主要原因是水鈉潴留，透析不充分，腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活及服用降壓藥相對不足等?；颊哐獕洪L期處于較高水平，心臟負荷增加，易誘發(fā)急性心力衰竭。目前認(rèn)為控制血壓是降低慢性腎病患者心血管危險的最重要得措施。血液凈化中心16123現(xiàn)在是16頁\一共有22頁\編輯于星期日護理措施4.及時糾正腎性貧血

腎性貧血主要是促紅細胞生成素生成減少，缺乏鐵及血液丟失所致，它可增加心臟負擔(dān)，如果長期處于貧血狀態(tài)亦可導(dǎo)致心衰的發(fā)生。在透析護理中，要盡量避免溶血，血液透析溫度小于38°C，透析結(jié)束時使用鹽水回血要干凈，盡量減少管路及透析器中血液丟失。另外促紅細胞生成素是目前治療腎性貧血的最有效的方法之一，可減少因反復(fù)輸血對患者造成的血液性傳播疾病血液凈化中心17123現(xiàn)在是17頁\一共有22頁\編輯于星期日5.飲食的護理指導(dǎo)患者正確飲食，對無尿并水腫高血壓患者，鈉小于3g/d，鉀小于2.5g/d，避免進食蛋黃、動物內(nèi)臟、堅果等高磷食物，含鉀高的食物避免進食或切片煮過后，棄水再食，食用優(yōu)質(zhì)蛋白，同時養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，對于調(diào)節(jié)體重和排毒非常重要，積極做好透析患者的飲食指導(dǎo)，保持血紅蛋白在110~120g/L之間和控制鈣磷水平對降低透析患者心血管風(fēng)險十分重要。6.加強透析的充分性

透析血流200~250ml/L,使用膜面積大的透析器，增加透析次數(shù)血液凈化中心18123現(xiàn)在是18頁\一共有22頁\編輯于星期日健康教育2023/4/3血液凈化中心191231心理指導(dǎo)1、尿毒癥患者依賴血液透析生存，需要親人及醫(yī)護人員的關(guān)心和支持，使患者在心理上受到積極的鼓勵，加強自我管理和預(yù)防保健，提高生活質(zhì)量，增強信心和勇氣，實現(xiàn)自我價值。

2、幫助患者了解疾病的含義及充分透析的長期性和必要性，按時規(guī)律透析，可以適當(dāng)?shù)纳眢w鍛煉，按時服藥，定期復(fù)查相關(guān)化驗，了解病情變化。堅持在家里自我測量血壓每天2~3次，檢查下肢及足踝部是否有水腫，稱量體重并做好記錄，及時和主管醫(yī)生溝通現(xiàn)在是19頁\一共有22頁\編輯于星期日健康教育飲食指導(dǎo)：1、蛋白質(zhì)：選用優(yōu)質(zhì)蛋白（動物蛋白），每周2次透析患者蛋白質(zhì)攝入量按每天每公斤體重1.0～1.2克計算，每周3次透析患者按每天每公斤體重1.2～1.5克計算。限制蛋黃（含磷較高）攝入，少吃海鮮、動物內(nèi)臟。2、限鈉鹽：鈉鹽每天攝入1～2克，可以減少口渴的發(fā)生，低鈉鹽含鉀較高。3、限鉀鹽：每天攝入1～2克，忌食：香蕉、柑桔、香菇、花生、葡萄等。2023/4/3血液凈化中心20123現(xiàn)在是20頁\一共有22頁\編輯于星期日健康教育4、限磷補鈣：限制磷的攝入，但不宜盲目補鈣，防止血鈣過高。5、控制液體入量：每天總進液體量（包括：水、牛奶、豆?jié){、湯、固體