危重病人的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜

危重病人的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜第1頁，共22頁，2023年，2月20日，星期三鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的概念鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療是特指應用藥物手段以減輕或消除病人疼痛，減輕或預防病人焦慮和躁動，催眠并誘導順行性遺忘的治療。鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療并不等同,對于同時存在疼痛因素的病人,應首先實施有效的鎮(zhèn)痛治療。鎮(zhèn)靜治療則是在去除疼痛因素的基礎之上幫助病人克服焦慮,誘導睡眠和遺忘的進一步治療。第2頁，共22頁，2023年，2月20日，星期三鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的消除人機對抗，減輕或消除疼痛及軀體不適感，減少焦慮、躁動保證治療順利進行減少不良刺激及交感NS的過度興奮，降低病人代謝和氧需氧耗，為器官功能的恢復贏得時間改善睡眠，誘導遺忘，減少病人對ICU不良經歷的記憶第3頁，共22頁，2023年，2月20日，星期三焦慮和躁動——可引發(fā)意外拔管神經內分泌紊亂氧供氧耗增加心率失常血壓升高、心肌缺血傷口裂開高度應激第4頁，共22頁，2023年，2月20日，星期三

鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療在我國的現(xiàn)狀擔心鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的抑制缺乏恰當?shù)闹委煼桨干鐣蛩氐入y以把握鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的程度（不足與過度）第5頁，共22頁，2023年，2月20日，星期三指征疼痛焦慮睡眠障礙躁動譫妄第6頁，共22頁，2023年，2月20日，星期三Ramsay評分

分數(shù)描述1患者焦慮、躁動不安

2患者配合，有定向力、安靜

3患者對指令有反應

4嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷

5嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍

6無任何反應awakeasleep第7頁，共22頁，2023年，2月20日，星期三RASS評分分數(shù)描述1無法喚醒強烈刺激后無或僅有極小反應，無法交流或聽從指令2過度鎮(zhèn)靜軀體刺激后醒來，但無法交流，不聽從指令，可有自主活動3鎮(zhèn)靜難以叫醒，呼喚或輕搖后醒來但又睡著，聽從簡單指令4安靜合作安靜，易于叫醒，聽從指令5躁動焦慮和中度躁動，要求坐起，言語指令后安靜6異常躁動反復解釋后仍無法安靜，咬氣管插管，需要物理約束7危險的躁動拔除氣管插管或其他導管，翻越床欄，打醫(yī)務人員第8頁，共22頁，2023年，2月20日，星期三要求至少Q2h評分一次更改劑量可每小時評分評分記錄在顯眼的位置，方便執(zhí)行RASS評分一般3-4分較理想醫(yī)護合作，鎮(zhèn)靜目標要清楚評估時機：在每一項護理活動時（避免為了完成評分任務，在病人入睡的情況下刻意影響到病人的休息）第9頁，共22頁，2023年，2月20日，星期三鎮(zhèn)痛評估可交流患者的自我報告可能是最好的疼痛報告方式數(shù)字疼痛評分，從0-10（不痛-疼痛難忍）視覺模擬法語言評分法面部表情評分法術后疼痛評分法第10頁，共22頁，2023年，2月20日，星期三ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛相關的藥物治療譫妄肌松藥物苯二氮卓類丙泊酚右美托咪定氟哌啶醇嗎啡芬太尼維庫溴銨鎮(zhèn)靜藥物鎮(zhèn)痛藥物第11頁，共22頁，2023年，2月20日，星期三鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的不足與過度的危害

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療不足會引起譫妄、躁動、反復給藥（最終導致藥物蓄積中毒）、治療的依從性更差。而過度鎮(zhèn)靜會導致機械通氣時間延長，VAP的發(fā)生率增高、深靜脈血栓形成、抑制胃腸道蠕動、引起胃腸道出血、氣道保護能力降低、免疫功能下降、住院時間延長、醫(yī)療費用增加等第12頁，共22頁，2023年，2月20日，星期三

面對鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的“雙刃劍”欲化弊為利，必須“識弊”和“除弊”，在實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，對患者的生命體征（心率、血壓、呼吸、尿量等）和意識、認知狀態(tài)以及器官功能進行監(jiān)測和評估，確定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的可行性，及時發(fā)現(xiàn)問題，調整藥物的種類、劑量、方案，維護生命體征穩(wěn)定。第13頁，共22頁，2023年，2月20日，星期三

ICU

病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的護理

（一）準確評估疼痛程度1．病人主訴是黃金標準主動詢問，耐心傾聽患者主訴疼痛程度及部位，性質2.選擇合適的評分方法，避免評估誤差第14頁，共22頁，2023年，2月20日，星期三

（二）選擇恰當?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜措施1.去除或減輕導致疼痛，焦慮和躁動的誘因，如：精神因素：壓力大，悲傷，憂郁；環(huán)境因素：氣溫，噪音，強光；身體因素：不良姿勢，低氧狀態(tài)2.遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，對于合并疼痛患者，在實施鎮(zhèn)靜之前應先給予充分的鎮(zhèn)痛治療3.根據(jù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果不斷調整劑量，及時觀察評估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的效果如果患者出現(xiàn)反復的煩躁、不安應先排除其他原因如：疼痛、憋尿、腹脹、呼吸機模式不當、光線、噪聲等等不良刺激，隨后才考慮增加藥量。第15頁，共22頁，2023年，2月20日，星期三

4.鎮(zhèn)靜過程中實施每日喚醒計劃為避免藥物蓄積和藥效延長，應每日定時中斷鎮(zhèn)靜，宜在白天進行，以評估患者的精神和神經功能狀態(tài)，此可減少用藥量，減少機械通氣時間和重癥監(jiān)護室停留時間，避免過度鎮(zhèn)靜5.加強宣教：告訴病人及家屬使用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑時，能減少病人在機械通氣時對呼吸機的對抗，增加舒適感，且蘇醒迅速，完全，對呼吸循環(huán)系統(tǒng)無明顯影響第16頁，共22頁，2023年，2月20日，星期三（三）嚴密監(jiān)測及處理不良反應，防止并發(fā)癥

1實施常規(guī)監(jiān)護

2呼吸抑制可能表現(xiàn)呼吸頻率減慢，幅度小，缺氧，二氧化碳蓄積，應密切觀察機械通氣的正常運轉和各項指標

3避免過度鎮(zhèn)靜及時評估鎮(zhèn)靜效果，實施每日喚醒

4低血壓鎮(zhèn)靜初期極易發(fā)生低血壓，應嚴密監(jiān)測血壓，心率，心律

5尿潴留

6皮膚瘙癢

(四)心理護理第17頁，共22頁，2023年，2月20日，星期三護士管理病人意識增強燈光調暗、音量放小導線、引流管整理在最佳位置舒適臥位定時放松約束帶并檢查皮膚情況遮擋病人有意識進行心理安慰和鼓勵第18頁，共22頁，2023年，2月20日，星期三應當注意的是：

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療

不評估不使用不監(jiān)測不使用不熟悉藥物不使不明確診斷不使用不可控制藥物作用不使用第19頁，共22頁，2023年，2月20日，星期三每日喚醒時需觀察的指標基本觀察指標病人的神志、感覺與運動功能、基本的生理防御反射、生命體征（心率、血壓高低及波動幅度、脈搏次數(shù)及強弱、呼吸頻率等）特別關注指標（1）呼吸機的工作狀況、實用模式、參數(shù)、人機協(xié)調情況（2）鎮(zhèn)靜藥物用法及用量、鎮(zhèn)靜藥物與其他藥物和手段之間的關系基本觀察指標病人的神志、感覺與運動功能、基本的生理防御反射、生命體征（心率、血壓高低及波動幅度、脈搏次數(shù)及強弱、呼吸頻率等）特別關注指標（1）呼吸機的工作狀況、實用模式、參數(shù)、人機協(xié)調情況（2）鎮(zhèn)靜藥物用法及用量、鎮(zhèn)靜藥物與其他藥物和手段之間的關系第20頁，共22頁，2023年，2月20日，星期三常用評分方法有：（1）語言評分法(Verbalratingscale,VRS)：按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度。第21頁，共22頁，2023年，2月20日，星期三⑵視覺模擬法(Visualanaloguescale,VAS)：用一條100mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標記，以此量化其疼痛強度。VAS已被證實是一種評價老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。不痛