口腔科學(xué)第四章牙體牙髓病

口腔科學(xué)第四章牙體牙髓病第1頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)最主要的是抓住疾病的脈絡(luò)。----------劉暢第2頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四盔甲肉體及骨骼大腦，心臟布褲子坐騎馬鞍第3頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四從前有一個(gè)威猛的武士，身穿鎧甲，腳跨龍馬，征戰(zhàn)四方從前有一顆初生的牙齒，潔白如玉，牢固可靠，經(jīng)久耐用武士的無敵盔甲反復(fù)被敵人的毒酸腐蝕，自己又懶得清洗。于是牙釉質(zhì)被產(chǎn)酸細(xì)菌腐蝕，自己又懶得洗澡，于是出現(xiàn)了齲病，俗稱蟲牙第4頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四第三章.牙體牙髓病一.熟悉齲病、牙體牙髓病、根尖周疾病的病因及臨床表現(xiàn)。二.掌握牙髓炎的應(yīng)急處理第5頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四第一節(jié)齲病齲病是一種由口腔中多種因素復(fù)合作用所導(dǎo)致的牙齒硬組織進(jìn)行性病損，表現(xiàn)為無機(jī)質(zhì)的脫礦和有機(jī)質(zhì)的分解，隨著病程的發(fā)展而由色澤變化到形成實(shí)質(zhì)性病損的演變過程。第6頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四第一節(jié)齲病病因：四者缺一不可細(xì)菌食物宿主時(shí)間第7頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四1.細(xì)菌首先是變形鏈球菌與乳酸桿菌等靠唾液糖蛋白牢固地帖附在牙面上，形成一種稠密，不定型，非鈣化的團(tuán)塊——牙菌斑，構(gòu)成細(xì)菌致齲的生態(tài)環(huán)境。第8頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四2.食物主要是指各種精制的碳水化合物，如面食，蔗糖制作的各種糕點(diǎn)，糖果等，這些食物富有粘性，易附著于牙面，特別是在牙齒的鄰面，牙頸部，點(diǎn)隙，窩溝等不容易通過自潔作用被沖刷掉的部位停滯，在細(xì)菌的作用下發(fā)酵產(chǎn)酸，有利于齲病的發(fā)生。第9頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四3.宿主牙齒的窩，溝，點(diǎn)隙，牙頸部和排列擁擠，錯(cuò)位的部位，易于積存食物并使菌斑聚集?；虼笫中g(shù)后，干燥綜合征等，導(dǎo)致口腔內(nèi)自潔作用下降。自身的，一切有利于食物殘?jiān)奂?，不利于口水沖洗的原因。4.時(shí)間這個(gè)疾病為慢性疾病。第10頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四臨床上通常按齲壞的程度分為

淺齲，中齲，深齲。第11頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四1.淺齲為牙釉質(zhì)齲或牙骨質(zhì)齲，病變局限于牙釉質(zhì)或牙骨質(zhì)，初期在牙面上形成白堊色斑，以后因染色而成黃色的齲斑。有粗糙感或能鉤住探針。病人無自覺癥狀。盔甲破損第12頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四2.中齲為牙本質(zhì)齲，齲壞已由牙釉質(zhì)或牙骨質(zhì)進(jìn)展到牙本質(zhì)淺層，可見齲洞的形成，洞內(nèi)有著色的軟化牙本質(zhì)與食物殘?jiān)?，一般無自覺癥狀，有的對(duì)外界的冷，熱，酸，甜刺激較為敏感，但刺激去除后癥狀立即消失。病入骨肉第13頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四3.深齲為牙本質(zhì)齲，齲洞較深達(dá)到牙本質(zhì)深層，無自發(fā)性痛，距牙髓組織較近，遇冷，熱，酸，甜刺激或食物嵌入齲洞內(nèi)均可引起疼痛。第14頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四齲病的好發(fā)部位齲病好發(fā)于磨牙，特別是下頜第一.二磨牙，其次是上頜第一.二磨牙，再次是上頜切牙，雙尖牙。尖牙。最不容易發(fā)生的地方是下前牙兩側(cè)對(duì)稱，下頜多于上頜，后牙多于前牙，下前牙最少第15頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四治療1.牙體組織代謝緩慢，一旦破壞形成缺損，難以再生，只有靠人工修復(fù)。2.齲病的治療原則是采取措施，停止病變繼續(xù)發(fā)展，恢復(fù)牙體的形態(tài)和功能。第16頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四1.非手術(shù)治療藥物治療（1）適應(yīng)癥：早期釉質(zhì)齲，淺齲，靜止齲（2）常用藥物：氟化物，硝酸銀（3）方法：

1石尖磨除表面淺齲，暴露病變部位

2清潔牙面，去除牙石和菌斑

3隔濕，吹干牙面，

4涂布藥物再礦化治療（1）適應(yīng)癥：光滑面早期齲，褐斑（2）常用藥物：再礦化液體（3）方法：

1配成漱口液，每日含漱

2局部應(yīng)用清潔，干燥牙面，將沾有藥液的棉球置于患處，每次幾分鐘，每日三到四次第17頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四1.非手術(shù)治療窩溝封閉見圖第18頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四2.手術(shù)治療1.磨除所有齲壞物質(zhì)2.根據(jù)癥狀，選擇一次修補(bǔ)還是先用藥物進(jìn)行牙髓安撫，然后在進(jìn)行修補(bǔ)。第19頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四當(dāng)毒液在不知不覺中滲入體內(nèi)，武士開始痛苦不堪當(dāng)細(xì)菌感染到牙髓，脆弱的牙髓出現(xiàn)炎性壞死，這就是牙髓疾病。第20頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四第二節(jié)

牙髓病牙髓炎是牙髓組織以血管擴(kuò)張，充血為主要病理變化，對(duì)細(xì)菌感染或其他物理，化學(xué)刺激而產(chǎn)生的一種特殊防御性炎癥。第21頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四病因感染因素（生物）

齲病發(fā)展到牙本質(zhì)，細(xì)菌及其代謝物通過各種途徑進(jìn)入牙髓腔，造成牙髓組織炎癥。物理刺激包括溫度，電流，創(chuàng)傷等因素。化學(xué)刺激齲齒治療時(shí)強(qiáng)力的消毒藥物，如酚，酒精，硝酸銀等，當(dāng)使用不當(dāng)時(shí)，可刺激牙髓發(fā)生病變。第22頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)疼！疼！疼！?。。。?！牙髓組織被堅(jiān)固的牙本質(zhì)包裹在髓腔中，當(dāng)發(fā)生炎癥病變的時(shí)，炎癥性滲出物無處引流，內(nèi)壓逐漸增大，不僅使牙髓組織壞死，且壓迫牙髓神經(jīng)引起疼痛。第23頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四臨床上常以牙髓的病理變化把牙髓炎分為急性牙髓炎與慢性牙髓炎。第24頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四1.急性牙髓炎

發(fā)病急，以劇烈疼痛為主要癥狀，疼痛的特點(diǎn)是：1.自發(fā)性陣發(fā)性疼痛

２.夜間疼痛加?。?溫度刺激可使疼痛加?。?疼痛不能定位第25頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四2.慢性牙髓炎

可由急性牙髓炎轉(zhuǎn)變而來，有些牙髓的感染由于細(xì)菌的毒力較弱，機(jī)體的抵抗力強(qiáng)，牙髓血液循環(huán)良好，開始就是慢性過程。深髓繼發(fā)的牙髓病變大多數(shù)都是慢性炎癥。

慢性牙髓炎一般沒有劇烈的自發(fā)疼痛，或只有間歇性鈍痛，溫度刺激或食物嵌入髓洞，可使疼痛加劇，但不如急性者劇烈。第26頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四2.慢性牙髓炎1慢性閉鎖性牙髓炎：牙髓尚未暴露，但多可查及深齲洞、去凈腐敗壞死物質(zhì)后無肉眼可見的露髓孔。如果細(xì)菌的毒力沒有增強(qiáng)，外界又無新的感染侵入時(shí)，被包繞的病變暫時(shí)不會(huì)向外發(fā)展，所以，慢性炎癥可以維持較長(zhǎng)時(shí)間。臨床上沒有明顯的自發(fā)痛或有偶發(fā)的鈍痛，但是幾乎所有患者都有長(zhǎng)期的冷、熱刺激痛病史。2慢性潰瘍性牙髓炎：牙髓組織已暴露，表面形成潰瘍。一般沒有明顯的自發(fā)痛，但當(dāng)食物嵌入患牙洞內(nèi)時(shí)會(huì)出現(xiàn)劇烈的疼痛。3慢性增生性牙髓炎：多發(fā)生于年輕人，牙髓已暴露，由于經(jīng)受輕度而持久的刺激，引起增生反應(yīng)。患牙大而深的齲洞中有紅色的“蘑菇”形狀的肉芽組織或牙髓息肉，可充滿整個(gè)洞內(nèi)并達(dá)咬合面，探之無痛但極易出血。第27頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四治療治療原則（1）緩解急癥：建立引流，消炎止痛；（2）控制感染：消除感染源，杜絕再感染；（3）修復(fù)牙體缺損，恢復(fù)患牙的形態(tài)和功能。那么有沒有不疼的牙髓疾病呢？第28頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四牙髓壞死癥狀體征

1、患牙一般無自覺癥狀。

2、牙冠可存在深齲洞或其他牙體硬組織疾患，或是有充填體、深牙周袋等。

3、牙冠變色，呈暗黃色或灰色，失去光澤。

4、牙髓活力測(cè)驗(yàn)無反應(yīng)。

5、X線片顯示患牙根尖周影像無明顯異常。

治療方案根管治療。

第29頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四死髓牙第30頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四那么有沒有不能無法進(jìn)行根管治療的牙髓病？第31頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四牙髓鈣化

牙髓鈣化有兩種形式，一種是結(jié)節(jié)性鈣化，又稱作髓石。髓石形成多見于冠髓，為一些大小不等圓形或卵圓形的鈣化團(tuán)塊，常圍繞一核心成層狀，極少的髓石內(nèi)含有不規(guī)則的牙本質(zhì)小管另一種是彌漫性鈣化。彌散性鈣化是在牙髓內(nèi)沉積無數(shù)細(xì)小鈣鹽顆粒，猶如砂粒狀，常見于根髓內(nèi)

第32頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四（一）應(yīng)急處理1.開髓引流

2.安撫治療

3.牙髓失活根管治療第33頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四根管治療術(shù)定義治療牙髓病和根尖周病的一種方法，通過清除根管內(nèi)的炎癥牙髓和壞死組織，并進(jìn)行適當(dāng)消毒，充填根管，以去除根管內(nèi)容物對(duì)根尖周組織的不良刺激，防止根尖周病的發(fā)生或促進(jìn)根尖周病的愈合。第34頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四根管治療的步驟根管預(yù)備

1開髓

2測(cè)量根管工作長(zhǎng)度

3根管清理

4根管擴(kuò)大

5根管預(yù)備方法（略）

第35頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四

根管消毒

1

藥物消毒

CPFC碘仿2電解消毒

3微波消毒

4激光消毒CP：樟腦酚，用于消毒窩洞及感染較輕的根管,也可用于牙髓炎的鎮(zhèn)痛及牙周膿腫，其具有鎮(zhèn)痛作用。FC：甲醛甲酚，常用于壞疽或有嚴(yán)重感染根管的消毒,因其不安全性能，已經(jīng)基本停止使用。碘仿：能干燥創(chuàng)面，促進(jìn)肉芽組織形成，有利于根尖周組織的修復(fù)和根尖孔的愈合，適用于膿液多、滲出物多以及乳牙的根管充填。第36頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四

根管充填

1充填材料牙膠尖，銀尖塑料尖根管糊劑

2充填方法側(cè)壓充填法垂直加壓充填法牙膠熱塑注射充填法第37頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四為什么需要蓋髓術(shù)第38頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四蓋髓術(shù)蓋髓術(shù)（pulpcapping）是使用藥物覆蓋于近髓的牙本質(zhì)上或露髓的牙髓創(chuàng)面上，使牙髓病變恢復(fù)的保存生活牙髓的治療方法。目前常用的蓋髓劑首選氫氧化鈣類制劑。包括直接蓋髓術(shù)和間接蓋髓術(shù)第39頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四（1）間接蓋髓術(shù)（indirectpulpcapping）1）定義應(yīng)用于深齲近髓或外傷牙冠折斷近髓無明顯牙髓炎癥的患牙。癥狀輕微的輕度牙髓充血的患牙。

2）適應(yīng)癥1因機(jī)械或外傷的年輕恒牙2外傷性穿髓孔不超過0.5mm第40頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四3）常用蓋髓劑氫氧化鈣4）操作步驟

1制備洞型，清除齲壞組織

2放置蓋髓劑

3永久充填第41頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四（2）直接蓋髓術(shù)（directpulpcapping）1)定義用蓋髓劑覆蓋在接近牙髓的牙本質(zhì)表面，以保存牙髓活力的方法

2）適應(yīng)癥

1深齲，外傷等近髓的患牙

2深齲引起的可復(fù)性牙髓炎

3無自發(fā)痛和穿髓孔的慢性牙髓炎第42頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四3）常用蓋髓劑氧化鋅丁香油酚黏固劑

4)操作步驟

1去腐

2放置蓋髓劑

3充填第43頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四牙髓切斷術(shù)一）定義是指切除炎癥牙髓組織。以蓋髓劑覆蓋在牙髓斷面，保留正常牙髓組織的方法二）適應(yīng)癥根尖未發(fā)育的年輕恒牙露髓第44頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四三)操作步驟

1無菌操作

2去除齲壞組織

3揭髓室頂

4切除冠髓

5放蓋髓劑

6永久充填第45頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四第六節(jié)根尖周病指局限于牙根尖的牙骨質(zhì)、根尖周圍牙周膜和牙槽骨等尖周組織的疾病，多有牙髓病的感染通過根管擴(kuò)散而來。。第46頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四病因造成牙齒根尖周炎的原因主要有三種：

１.感染(生物)為最常見原因

２.化學(xué)刺激各種化學(xué)藥物治療牙髓時(shí)浸出根尖引起

３.創(chuàng)傷（物理刺激）各種暴力均可引起第47頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四臨床上常將根尖周炎分為急性根尖周炎慢性根尖周炎第48頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)

急性根尖周炎多數(shù)為慢性根尖周炎急性發(fā)作，原發(fā)者較少。是牙齒根尖部牙骨質(zhì)及其牙周膜和牙槽骨的炎癥，即根尖部牙周膜出現(xiàn)漿液性炎癥到根尖組織形成化膿性炎癥的一系列反應(yīng)過程。漿液性----漿液性炎癥是以漿液滲出為主的炎癥。滲出的漿液在炎癥痊愈時(shí)較易被吸收。尤其是漿膜或粘膜表面的損傷易再生修復(fù)，可不留痕跡?；撔?---化膿性炎是以中性白細(xì)胞大量滲出為主并伴有不同程度的組織壞死和膿液形成的炎癥。膿液內(nèi)含大量白細(xì)胞、溶解的壞死組織和少量漿液把這些變性、壞死的中性白細(xì)胞稱為膿細(xì)胞。第49頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四主要表現(xiàn)為自發(fā)性或持續(xù)性疼痛，各種壓力與叩擊均可引起疼痛?；颊吣芏ㄎ换佳?。熱痛冷緩解。牙齒浮出感。第50頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四叩痛明顯，牙齒浮出感。疼痛劇烈，達(dá)到最大峰值，最松動(dòng)疼痛緩解，但牙齦出現(xiàn)明顯腫脹，按壓可自牙齒旁邊流出膿液。不松動(dòng)，疼痛輕第51頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四第52頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四慢性根尖周炎

可由急性根尖周炎破潰引流，全身癥狀緩解轉(zhuǎn)為慢性，也可能開始就是慢性過程。表現(xiàn)慢性根尖膿腫，根尖肉芽腫或根尖囊腫。臨床上多無明顯自覺癥狀，或偶有輕微的鈍痛。檢查時(shí)可見患牙齲壞，牙髓壞死，輕度叩擊痛。根尖區(qū)相對(duì)的頰側(cè)牙齦上有經(jīng)久不愈的瘺管。第53頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四第54頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四治療

根尖周炎的急性期治療以去除病因，建立引流，消炎和止痛為主。局部可開放牙髓腔使根尖周圍的炎癥滲出通過牙齒根管引流。第55頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四牙體牙髓疾病主要脈絡(luò)便是細(xì)菌感染侵襲的程度。從一開始的牙體疾病牙髓疾病

根尖周疾病罪魁禍?zhǔn)妆闶墙醒谰叩臇|西。所以刷牙才是不看牙醫(yī)的唯一途徑。而錯(cuò)誤的刷牙方式將導(dǎo)致你的牙齒提前退休。第56頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四第三節(jié)楔狀缺損第57頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四牙唇、頰側(cè)硬組織發(fā)生緩慢消耗所致缺損，常呈楔形第58頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四病因1.刷牙：橫刷（俗稱干凈病）2.牙頸部薄弱解剖結(jié)構(gòu)60%30%10%第59頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四3.齦溝內(nèi)的酸性滲出物：齦緣下硬組織缺損4.牙體組織疲勞：頰側(cè)牙頸部為咬合應(yīng)力集中區(qū)楔狀缺損刷牙牙頸部的結(jié)構(gòu)酸的作用牙體組織的疲勞第60頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)1.楔狀外觀，邊緣整齊，表面堅(jiān)硬光滑，可有著色2.淺型、深型——無癥狀、牙本質(zhì)過敏（無法耐受冷熱酸甜）

穿髓——牙髓病、根尖周病、牙橫折第61頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四鑒別診斷

楔狀缺損

根面齲發(fā)生部位

牙齒唇頰側(cè)頸部

牙頸部包括舌面形狀

楔形

環(huán)狀顏色

牙體組織顏色

棕黑色質(zhì)地

光滑堅(jiān)硬

質(zhì)軟第62頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四治療改變刷牙方法

Bass法第63頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四淺型、無過敏癥狀：不處理牙本質(zhì)過敏：脫敏治療缺損較大：玻璃離子、復(fù)合樹脂充填治療充填前充填后穿髓：根管治療治療第64頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四第四節(jié)、牙本質(zhì)過敏癥Dentinhypersensitivity第65頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四牙本質(zhì)過敏：牙在受到外界刺激（溫度、化學(xué)、機(jī)械）所引起的酸痛癥狀。發(fā)作迅速、疼痛尖銳、時(shí)間短暫。不是一種獨(dú)立的疾病，而是多種牙體疾病共有的癥狀。第66頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四病因

任何使釉質(zhì)完整性受到破壞、牙本質(zhì)暴露的牙體疾病均可引起。引起牙本質(zhì)敏感的臨床情況牙齦退縮牙周手術(shù)造成的牙根暴露牙頸部磨損磨牙癥第67頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四敏感牙齒帶來的潛在影響患者對(duì)口腔衛(wèi)生措施的依從性受到影響牙本質(zhì)敏感會(huì)影響：菌斑控制措施牙齦健康長(zhǎng)期的口腔健康第68頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四牙本質(zhì)敏感的惡性循環(huán)牙本質(zhì)敏感牙齒喪失牙齦退縮細(xì)菌數(shù)量增加牙周疾病回避刷牙關(guān)鍵區(qū)第69頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四牙本質(zhì)敏感的處理2種主要的阻斷機(jī)制封閉牙本質(zhì)小管氟化物磷酸鈣氟保護(hù)漆，涂層修復(fù)激光阻斷神經(jīng)應(yīng)答硝酸鉀氯化鉀第70頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四第二節(jié)四環(huán)素牙第71頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四在牙齒的發(fā)育礦化期，服用的四環(huán)素族藥物，結(jié)合到牙組織內(nèi)，造成的牙齒的染色第72頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四它對(duì)人體鈣離子有親和力，與鈣結(jié)合在一起，生成一種四環(huán)素鈣的黃色復(fù)合物。如果牙冠正在發(fā)育鈣化階段，這種復(fù)合物就沉積在牙冠上，使長(zhǎng)出的牙齒發(fā)育不全并出現(xiàn)黃染現(xiàn)象。金霉素引起者呈灰棕色，四環(huán)素和土霉素偏于黃色，去甲金霉素黃色最深。第73頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四發(fā)病機(jī)制四環(huán)素四環(huán)素牙孕婦嬰幼兒乳牙恒牙日光

妊娠4個(gè)月及以后乳牙著色7歲以下兒童恒牙著色、釉質(zhì)缺損四環(huán)素胎盤第74頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四四環(huán)素族藥物本身的顏色降解而呈的色澤（與日曬有關(guān)）四環(huán)素在牙本質(zhì)內(nèi)的結(jié)合部位與釉質(zhì)本身的結(jié)構(gòu)有關(guān)嚴(yán)重釉質(zhì)發(fā)育不全、釉質(zhì)完全喪失時(shí)，著色的牙本質(zhì)明顯外露輕度釉質(zhì)發(fā)育不全，釉質(zhì)呈白堊色，可遮蓋著色牙本質(zhì)，使牙色接近正常牙著色的部位和程度取決于:第75頁，共85頁，2023年，2月20日，星期四牙齒著色第一階段（輕度）整個(gè)牙面黃色或灰色分布均勻，無帶狀著色第二階段（中度）牙著色由棕黃色至黑灰色第三