卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評估與預(yù)防

卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評估與預(yù)防第1頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三卒中病情兇險(xiǎn)，超3/4患者因殘疾不能獨(dú)立生活

75%患者出現(xiàn)肢體功能障礙

2/3出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，其中半數(shù)為癡呆近50%出現(xiàn)卒中后抑郁第2頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三近60%的患者處于高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)WeimarC.RotherJ.etal.JNeurol,2007,254(11).1562-1568Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)評分0123456789

高危

58.3%低危

41.7%患者(%)4.61621.223.516.310.30.61.95.702030SCALA研究（前瞻性觀察隊(duì)列），85家卒中單元，德國，852例，急性缺血性卒中/TIA，不予干預(yù)，平均隨訪17.5個(gè)月3第3頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三國家對腦卒中的管理2008年衛(wèi)生部成立“腦卒中篩查與防治工程委員會辦公室”進(jìn)行專項(xiàng)管理，每年用于防治的經(jīng)費(fèi)約200億元。世界卒中日：每年10月29日第4頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評估與預(yù)防第5頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三缺血性卒中病因分析心臟病大動脈粥樣硬化小動脈閉塞其他病因病因不明一、復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素評估心源性血栓脫落導(dǎo)致腦血管栓塞占缺血性卒中的1/4大動脈粥樣硬化≥50%或﹤50%伴血管斑塊形成者卒中風(fēng)險(xiǎn)高﹤2.0mm小動脈閉塞是腔隙性腦梗死的主要病因1、卒中發(fā)病因素分析第6頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三出血性卒中病因分析高血壓合并小動脈硬化動脈瘤血管畸形血液病其他病因上述疾病基礎(chǔ)上，用力過猛、情緒激動、過度勞累、飲酒、氣候變化等可誘發(fā)出血發(fā)生。1、卒中發(fā)病因素分析第7頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三2、卒中風(fēng)險(xiǎn)評估—

Essen評分1.CAPRIESteeringCommittee.Arandomised,blinded,trialofclopidogrelversusaspirininpatientsatriskofischaemiceventsLancet1996;348:1329-13398第8頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三ESSEN評分的應(yīng)用極高危，卒中風(fēng)險(xiǎn)≥10％高危，卒中風(fēng)險(xiǎn)≥4％中危，卒中風(fēng)險(xiǎn)<4％第9頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三危險(xiǎn)分層病因和發(fā)病機(jī)制分型抗血小板他汀降壓極高危動脈栓塞動脈源性栓塞低灌注／栓子清除障礙氯吡格雷75mg/d＋阿司匹林75-150mg/d立即啟動，不考慮LDL水平強(qiáng)化他汀治療個(gè)性化降壓達(dá)標(biāo)謹(jǐn)慎降壓首選CCB高危動脈粥樣硬化性閉塞，伴有下列危險(xiǎn)因素之一腦動脈粥樣硬化性狹窄、糖尿病、持續(xù)吸煙、代謝綜合征、冠心病氯吡格雷75mg/dLDL≥2.1mmol時(shí)啟用他汀強(qiáng)化他汀治療降壓達(dá)標(biāo)首選CCB，合并糖尿病和代謝綜合征時(shí)考慮ARB中危其他腦梗死氯吡格雷75mg/d或阿司匹林75-150mg/dLDL≥2.6mmol時(shí)啟用他汀標(biāo)準(zhǔn)他汀治療降壓達(dá)標(biāo)ACEI/ARB/利尿劑／CCB10二、卒中預(yù)防分層用藥治療第10頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三不可改變的危險(xiǎn)因素年齡性別家族史種族可以改變的危險(xiǎn)因素高血壓吸煙糖尿病心房顫動高脂血癥無癥狀頸動脈狹窄可能的危險(xiǎn)因素肥胖過度飲酒凝血異常體力活動少高同型半胱氨酸血癥激素替代治療口服替代治療三、腦卒中的危險(xiǎn)因素管理卒中主要危險(xiǎn)因素第11頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三收縮壓每增加10mmHg舒張壓每增加5mmHg控制血壓是降低卒中風(fēng)險(xiǎn)的有效措施腦卒中發(fā)病相對危險(xiǎn)46%49%腦卒中發(fā)病相對危險(xiǎn)流行病學(xué)研究顯示：血壓與腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈對數(shù)線性關(guān)系1、血壓管理第12頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三血壓管理

血壓管控目標(biāo)普通高血壓患者<140/90mmHg糖尿病/腎臟病/冠心病/心衰患者<130/80mmHg高血壓伴腦卒中患者<140/90mmHg老年高血壓患者<150/90mmHg根據(jù)患者個(gè)體情況確定血壓管理目標(biāo)值第13頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三ALLHAT研究MOSES研究PROGRESS研究提示血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑＋利尿劑可使TIA或卒中患者5年內(nèi)卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)下降43％。試驗(yàn)顯示ACEI、利尿劑和鈣離子通道拮抗劑在預(yù)防卒中發(fā)作的療效方面存在差異，利尿劑更有優(yōu)勢。研究發(fā)現(xiàn)：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑依普羅沙坦與尼群地平降壓幅度相當(dāng)，但總腦血管事件減少了25％。降壓藥物預(yù)防卒中再發(fā)的療效研究

第14頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三用藥護(hù)理AddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourText服藥時(shí)間：長期服藥,不能中斷

服藥劑量：從小劑量開始，逐漸加量，循序漸進(jìn)，避免血壓波動藥物作用：作用溫和、緩慢、持久、副作用少藥物選擇：服用方便，耐受性好，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠安全管理：改變體位時(shí)動作應(yīng)緩慢，以免血壓突然降低引起昏厥而發(fā)生意外。用藥管理：單藥療效不佳者采用聯(lián)合用藥，血壓達(dá)標(biāo)降壓藥物用藥護(hù)理第15頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三動脈粥樣硬化是缺血性卒中的一個(gè)重要發(fā)病原因

血膽固醇每增加1mmol/L，缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)增加25%。動脈粥樣硬化斑塊血栓形成栓子脫落堵塞遠(yuǎn)端原位血栓栓塞2、血脂管理第16頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三血脂管理目標(biāo)合適范圍邊緣升高升高降低TC5.205.23～5.69>5.72TG1.70>2.04LDL-C3.123.15～3.61>3.64HDL-C1.04

<0.91

①膽固醇水平升高的缺血性腦卒中和TIA患者，控制LDL-C<2.59mmol/L以下或下降幅度達(dá)到30%～40%。②伴有多種危險(xiǎn)因素的缺血性腦卒中和TIA患者，控制LDL-C<2.07mmol/L以下或下降幅度>40%。③大動脈粥樣硬化性易損斑塊或動脈源性栓塞患者，盡早啟動強(qiáng)化他汀類藥物治療，控制LDL-C<2.07mmol/L或下降幅度>40%。第17頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三他汀能減少中風(fēng)再發(fā)機(jī)會SPARCL研究：

80mg/日顯著降低卒中患者心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)

他汀類是目前有卒中預(yù)防證據(jù)的藥物P<0.001P=0.003抗動脈粥樣硬化其他抗血栓調(diào)整血壓調(diào)控脂蛋白穩(wěn)定斑塊神經(jīng)保護(hù)他汀類藥物第18頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三SPARCL研究SPARCL研究Meta分析2010年Meta分析：LDL-C每降低1mmol/L，缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)↓31%，總卒中風(fēng)險(xiǎn)↓26%。SPARCL證實(shí)：阿托伐他汀80mg/日VS安慰劑卒中再發(fā)↓16%，冠脈事件↓35%。SPARCL研究：阿托伐他汀VS安慰劑，不良神經(jīng)功能預(yù)后和死亡率更低。降脂藥物預(yù)防卒中再發(fā)的療效研究

第19頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三需按醫(yī)囑服藥,不可隨意減量或停用用藥初期每月復(fù)查、病情平穩(wěn)者3~6個(gè)月復(fù)查定期復(fù)查肝功能及肌酶的變化以及肌肉痛的癥狀，癥狀嚴(yán)重者減量或停藥；睡前服藥；進(jìn)食低脂飲食，增加膳食纖維的攝入。用藥護(hù)理降脂藥物用藥護(hù)理第20頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三研究表明約9％的卒中再發(fā)與糖尿病有關(guān)糖尿病與多發(fā)性腔隙性腦梗死呈強(qiáng)相關(guān)血糖控制對微血管有保護(hù)作用，可以降低卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況采取個(gè)體化控制目標(biāo)。3、血糖管理測量項(xiàng)目正常范圍理想一般較差血糖(mmol/L)空腹3.9～6.14.4～6.1≤7.0＞7.0非空腹＜7.84.4～8.0≤10.0＞10.0糖化血紅蛋白（HbAlc）＜6.56.5～7.5＞7.5第21頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三血糖管理相關(guān)研究卒中患者應(yīng)關(guān)注HbAlc水平，避免血糖波動過大，低血糖和高血糖對卒中患者同樣危險(xiǎn)，降糖治療應(yīng)采用個(gè)體化原則，嚴(yán)密監(jiān)測血糖。第22頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三血糖控制對2型糖尿病的血管病變有保護(hù)作用，不強(qiáng)調(diào)血糖完全達(dá)到正常水平或更低，血糖過低可能帶來更大的危害。血糖管理相關(guān)研究第23頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三根據(jù)糖尿病的不同類型、病程、血糖水平、有無合并癥及患者的年齡、體型、對服藥的依從性選藥藥物的選擇運(yùn)動療法是手段：把握好“度”飲食療法是基礎(chǔ)：講究“個(gè)體化”糖尿病教育是核心：提高患者依從性血糖監(jiān)測是保障：調(diào)整治療方案的“晴雨表”藥物療法是武器：控制血糖的關(guān)鍵血糖管理的“五駕馬車”第24頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三心源性腦血栓形成約占全部腦梗死的1/4心房纖顫者發(fā)生腦卒中危險(xiǎn)比正常人增加5倍積極治療原發(fā)病是控制卒中風(fēng)險(xiǎn)的重要措施4、心臟病管理心源性栓塞的病因心房顫動急性心梗和左心室血栓瓣膜性心臟病心肌病與心力衰竭第25頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三

栓塞風(fēng)險(xiǎn)評估-CHADS2評分項(xiàng)目表現(xiàn)評分心衰(CHF)病史無0有1高血壓無0有1年齡<750>=751糖尿病無0有1TIA或卒中病史無0有226總分6分，得分越高發(fā)生栓塞的風(fēng)險(xiǎn)越高第26頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三CHADS2評分與卒中風(fēng)險(xiǎn)CHADS2評分卒中概率(每100患者年)95%可信區(qū)間01.91.2~3.012.82.0~3.824.03.1~5.135.94.6~7.348.56.3~11.1512.58.2~17.5618.210.5~27.427第27頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三根據(jù)評分及其風(fēng)險(xiǎn)程度選擇治療藥物評分風(fēng)險(xiǎn)治療藥物參考0低阿司匹林325mg或小一些的劑量1中阿司匹林或華法林取決于患者的意愿,INR2.0~3.02或以上中或高華法林INR2.0~3.0(無禁忌,如跌倒病史/明顯的胃腸道出血/不能監(jiān)測INR)28第28頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三推薦伴有房顫的缺血性卒中或TIA患者抗凝治療（目標(biāo)INR2.5，2.0~3.0）推薦不能抗凝治療的患者單用阿司匹林治療。由于雙聯(lián)抗血小板治療（氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林）出血風(fēng)險(xiǎn)與華法令相當(dāng)，不推薦用于有華法令出血禁忌癥的患者。卒中高危風(fēng)險(xiǎn)的房顫患者（3個(gè)月內(nèi)卒中或TIA史，CHADS2評分5或6分，機(jī)械瓣膜或風(fēng)濕性心臟瓣膜?。┤缍虝r(shí)間內(nèi)停用口服抗凝治療，使用低分子肝素皮下注射替代是合理的。AHA卒中預(yù)防關(guān)于房顫的推薦第29頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三美國的研究提示:65歲以上人群頸動脈狹窄>50%的檢出率男性為7%～10%、女性為5%～7%。其中狹窄60%～74%的人群發(fā)生卒中為3.0%

狹窄75%～94%的患者卒中發(fā)生率為3.7%狹窄95%～99%者卒中發(fā)生率為7.9%5、無癥狀頸動脈狹窄管理第30頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三顱內(nèi)外大動脈狹窄>50%的治療方案①

內(nèi)科治療他汀類治療控制危險(xiǎn)因素推薦阿司匹林50mg~325mg/天，防止血栓形成；控制膽固醇<200mg/dL，穩(wěn)定斑塊；血壓、血糖、體重、生活方式管理?？寡“逯委煹?1頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三②

介入治療局部動脈內(nèi)溶栓術(shù)動脈瘤栓塞術(shù)血管支架成形術(shù)經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)腦血管病介入治療類型第32頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三適應(yīng)癥33③

外科治療頸動脈重度狹窄（70%~99%）且過去的6個(gè)月內(nèi)造成缺血性卒中或TIA，如圍手術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)低于6%推薦頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）。頸動脈中度狹窄（50%~69%）且近期發(fā)生缺血性卒中或TIA，根據(jù)患者的年齡、性別及并發(fā)癥情況選擇性行CEA，要求圍手術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)低于6%。頸動脈狹窄is<50%,沒有頸動脈再通指證。CEA手術(shù)應(yīng)于發(fā)病后2周內(nèi)進(jìn)行。CAS可以作為CEA的替代方案。外科手術(shù)難以到達(dá)、風(fēng)險(xiǎn)過大、或其他特殊情況（射線導(dǎo)致的狹窄、CEA后再狹窄）時(shí)可考慮CAS。第33頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三頸動脈狹窄-頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）切除增厚的頸動脈內(nèi)膜粥樣硬化斑塊，已被證明是防治缺血性腦血管疾病的有效方法。第34頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三ACST研究CREST研究VA研究VA研究結(jié)果顯示：接受CEA的患者腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)為7.5％，而口服阿司匹林的患者為25.6％。ACST試驗(yàn)結(jié)果提示：CEA可顯著減少腦卒中的發(fā)生，治療的30ｄ腦卒中和病死率為2.9％。圍術(shù)期主要終點(diǎn)事件CEA組為4.5％，CAS組為5.2％，CEA組與CAS組比較無顯著差異。術(shù)后隨訪4年期間同側(cè)腦卒中發(fā)生率亦無顯著差異，CEA組與CAS組分別為2.4％和2.0％，CAS療效與CEA相當(dāng)。

無癥狀頸動脈狹窄治療相關(guān)研究第35頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三

6、采取健康生活方式01020304少脂：少吃肥肉、動物內(nèi)臟等高脂肪食物少食：少食多餐，控制總熱量少鹽：每日食鹽攝入少于