變證痞證上熱下寒

變證痞證上熱下寒第1頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三㈠痞證辨證【原文】【提要】【分析】脈浮而緊,而復(fù)下之，緊反入里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳。（151）論痞證的成因及證候特征?！⑽甘軅梢?邪氣特征:脈浮而緊←太陽表實證反下之緊反入里因作痞←熱聚中焦,氣機壅滯按之濡←表邪化熱,內(nèi)陷中焦←但氣痞耳(氣機壅滯)辨證柔軟而不痛第2頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三注意:痞之成因主要因于表證誤治，正虛邪陷，但也有其他因素所致者，如：⑴飲食所傷；⑵肝胃不和及情志失調(diào)等，不可為原文所局限。第3頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三㈡熱痞證【原文】【提要】【分析】⒈大黃黃連瀉心湯證心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。（154）論熱痞的證治。心下痞按之濡脈關(guān)上浮無形邪熱壅聚心下氣機窒塞←←中焦熱壅候中焦陽熱甚主證常伴口渴,心煩,舌紅,苔黃第4頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三治法：泄熱消痞方藥：大黃黃連瀉心湯大黃→苦寒通降,清泄邪熱黃連黃芩通下泄熱吳又可:

“黃連苦而性滯,寒而氣燥,與大黃均為寒藥,大黃走而不守,黃連守而不走,一潤一燥,一通一塞,相去甚遠(yuǎn)?！薄C：胃熱氣滯第5頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三服法：麻沸湯浸漬須臾,絞去滓,分溫再服。沸水取其輕清上揚之性變苦寒沉降為輕清上揚，既增強泄熱之力,又不致藥物直趨腸道，藥過病所。第6頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三【原文】【提要】【分析】傷寒大下后，復(fù)發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也。不可攻痞，當(dāng)先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。(164)熱痞兼表證的證治?！簏S黃連瀉心湯傷寒誤治心下痞惡寒←表未解→邪熱內(nèi)陷壅聚心下←表里同病伴發(fā)熱頭痛,脈浮等(病機)治法：當(dāng)先解表表解后攻痞

←宜桂枝湯已用汗法腠理已開第7頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三【現(xiàn)代研究】本方抗病原微生物作用明顯而廣泛：⑴能解熱、抗炎，增強WBC及往狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能。⑵利膽作用；⑶抗肝損傷作用；⑷本方還具有瀉下、止血、去脂、降血壓作用等?！九R床運用】多種急性感染性疾病伴出血傾向，及肝膽疾病黃疸明顯者；除用于熱病外，還可用于治療吐血、衄血、目赤腫痛、口舌生瘡等。第8頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三⒉附子瀉心湯證↑↑心下痞，而復(fù)惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。(155)論熱痞兼表陽虛之證治?！驹摹俊咎嵋俊痉治觥恐畏ǎ盒南缕?fù)惡寒汗出←熱聚心下,氣機壅滯←陽氣不足,外衛(wèi)不固虛實互見寒熱夾雜無發(fā)熱脈浮等表證(病機)清熱消痞,扶陽固表方藥：附子瀉心湯+

附子瀉心湯←泄熱消痞←扶陽固表第9頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三附子三黃←浸漬取汁,取輕清上揚之性←別煮取汁,取辛溫醇厚之味用藥方法:藥雖同行分頭建功→尤在涇

“此證邪熱有余而正陽不足,設(shè)治邪而遺正,則惡寒益甚,或補陽而遺熱,則痞滿愈增,此方寒熱并投互治,誠不得已之苦心,然使無法以制之,鮮不混而無功矣。此方麻沸湯漬寒藥,別煮附子取汁,則寒熱異其氣,生熟異其性,藥雖同行,而功則各湊,乃先圣之妙用也。”·《傷寒貫珠集》:第10頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三⒈半夏瀉心湯證【原文】【提要】傷寒五六日,嘔而發(fā)熱者,柴胡湯證具,而以他藥下之,柴胡證仍在者,復(fù)與柴胡湯。此雖已下之,不為逆,必蒸蒸而振⑴,卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者,此為結(jié)胸也,大陷胸湯主之。但滿而不痛者,此為痞,柴胡不中與之,宜半夏瀉心湯。（149）少陽病誤下三種轉(zhuǎn)歸及其證治。㈢寒熱錯雜痞證⑴蒸蒸而振:【詞語解釋】蒸蒸,興盛貌,此處指高熱;振,即寒顫。第11頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三【分析】—柴胡證具⑴柴胡證仍在←邪居少陽此不為逆———→復(fù)與柴胡湯↑邪未內(nèi)陷蒸蒸而振汗出而解⑵心下滿而硬痛—結(jié)胸證←大陷胸湯—痞證中虛邪陷熱壅氣滯“嘔而腸鳴,心下痞,下利,半夏瀉心湯主之?！?-《金匱要略》腸鳴主證“中氣不足,腸為之苦鳴?！眰辶諊I而發(fā)熱—宜和解之下之←→(戰(zhàn)汗)←水熱互結(jié)⑶(心下)但滿而不痛←半夏瀉心湯←嘔逆,下利←中焦虛損,升降失常←中虛不運第12頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三病機：中虛熱壅,升降失常治法：方藥：清熱消痞,和胃降逆半夏瀉心湯半夏,干姜黃芩,黃連參草棗←溫中散寒和胃←苦寒泄熱消痞←甘溫補益中氣(辛開)(苦泄)(甘補)本方寒溫并用,苦泄兼施,苦泄辛開甘補,共湊泄熱消痞,益氣補中,復(fù)其升降之功。第13頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三【臨床運用】用于急慢性胃炎、胃腸炎、潰瘍病、肝膽疾患屬寒熱夾雜、虛實互呈者，多能收效。戴元禮：“諸瀉心方,取治濕熱最當(dāng)?！比~天士將本方廣泛用于濕熱內(nèi)阻之證,效佳。第14頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三案1:某女,58歲,農(nóng)民。糖尿病史5年,一直口服降糖藥，一周前因感冒發(fā)熱引起嘔吐,不思飲食。檢查:血糖28mmol/L,尿糖++++,尿酮體++++,CO2CP10mol/L。診斷：糖尿?、蛐秃喜⑼Y酸中毒,予普通胰島素靜滴,糾酸,補充電解質(zhì)3天,癥狀無明顯改善,仍間斷嘔吐黏液或干嘔,飲食入口即吐,伴脘脹、心下痞。查體:精神倦怠,舌質(zhì)暗紅少津,脈細(xì)無力,血糖8.3mmol/L,尿糖+,酮體+。半夏10g,黃芩6g,干姜6g,黃連3g,生地15g,太子參15g,大棗10g;

二診：+天花粉10g,麥冬10g,太子參30g。

----北京中醫(yī),2001,(1):26

糖尿?、蛐秃喜⑼Y酸中毒第15頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三⒉生姜瀉心湯證【原文】【提要】【詞語解釋】傷寒汗出,解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫⑴食臭⑵,脅下有水氣,腹中雷鳴,下利者,生姜瀉心湯主之。（157）胃虛不化水氣致痞的證治⑴干噫：⑵食臭：噫（ài）,即噯氣。食臭（xìou）,即食物的氣味。第16頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三汗后中陽受傷,或素體中氣虛邪熱乘虛內(nèi)陷

【分析】傷寒,汗出解之后心下痞硬干噫食臭脅下有水氣腹中雷鳴下利←中虛熱壅氣滯←中虛熱壅,食滯氣逆中虛熱壅水濕不運→中虛熱壅水食不化升降紊亂(病機)主證辨證要點第17頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三治法：苦泄辛開消痞,散水和胃降逆方藥：=半夏瀉心湯+生姜四兩方以生姜為君，不僅具有苦泄辛開,益氣扶中之功，尤重通陽散水，和胃降逆。生姜瀉心湯用干姜一兩第18頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三⒊甘草瀉心湯證【原文】傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔，心煩不得安，醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚，此非結(jié)熱，但以胃中空虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之。(158)【提要】中氣重傷,痞利俱甚的證治。第19頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三【分析】心下痞硬而滿谷不化心煩不安腹中雷鳴下利日數(shù)十行←中虛熱壅氣滯此非熱結(jié),客氣上逆←中虛不運,水氣下趨中虛熱聚,運化失職←中虛熱壅,濁陰不降謂病不盡,復(fù)下之↑干嘔←熱擾神明主證中虛熱壅氣滯升降紊亂→其痞益甚下利腸鳴干嘔心煩中氣重傷,熱壅氣逆病機:(或加劇)+第20頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三甘草瀉心湯治法：益氣補中止利,苦泄辛開消痞方藥：旨在增強益氣補中之力=半夏瀉心湯重用甘草四兩↑關(guān)于“此非熱結(jié)”？釋疑:⑴非單純邪熱結(jié)滯，而為寒熱錯雜；⑶非完全無熱，而以正虛為主。⑵非邪熱與腸中糟粕相結(jié)，而為無形邪熱壅滯√√√√第21頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三

心下痞硬疼痛拒按,按之硬不痛,按之濡軟伴嘔吐,下利←寒熱錯雜證鑒別：痞證結(jié)胸證←里熱實證伴心中懊憹,煩躁第22頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三證名癥狀病機治法相同不同相同不同相同不同半夏瀉心湯證心下痞硬嘔逆,腸鳴,下利以嘔為主中升虛降熱紊壅亂甘溫益氣苦泄辛開半夏為君降逆止嘔生姜瀉心湯證干噫食臭,脅下有水氣兼水食不化生姜為君散水和胃甘草瀉心湯證痞利具甚,干嘔心煩不安中氣重傷甘草為君益氣補中嘔利痞證鑒別第23頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三三瀉心方均具有苦泄辛開甘補之功,用于治療中虛熱聚升降失常之痞證,其病機特點為虛實夾雜,寒熱并見,其治乃寒熱并施,補泄兼投。急性腸炎,慢性胃炎、腸炎,過敏性結(jié)腸炎,胃腸機能紊亂等屬于中虛熱聚、升降紊亂者,選用三方皆有較好療效。

后世認(rèn)為半夏瀉心湯等方主治濕熱病癥最佳：“苦降能驅(qū)熱除濕,辛通能開氣宣濁”;“濕熱非苦寒不解”。

“痞因濕熱交阻,故以芩連為主,痰濕盛者,必佐姜半,陽氣虛者主以附子,中氣弱者,佐以參甘?！?/p>

“治暑濕痞證,用半夏瀉心湯去人參、干姜、大棗、甘草,加枳實、杏仁?！比~天士:吳玉純：吳鞠通：第24頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三㈣痰氣痞證【原文】傷寒發(fā)汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋復(fù)代赭湯主之。（161）【提要】中虛痰阻氣逆痞的證治?！居懻摗總雇孪?解后中虛不運,津結(jié)痰凝辨證要點氣滯不行心下痞硬噫氣不除↑↓←表邪雖解,中氣受傷噯氣頻作,持續(xù)不斷;或心下痞硬不因噯氣而減↑胃氣上逆病機：中虛不運,痰阻氣逆第25頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三治法：益氣補中,化痰降逆方藥：旋覆代赭湯旋覆花三兩代赭石一兩半夏半升生姜五兩參草棗←消痰降逆←化痰和胃←益氣和中苦辛咸,有行水消痰,降氣止嘔之功.善降逆氣↑【臨床運用】主要用于神經(jīng)官能癥,慢性胃炎等見噯氣呃逆;及幽門不全梗阻,神經(jīng)性反胃等屬中虛挾痰者,對頑固性嘔吐,眩暈等效佳。第26頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三㈤水痞證【原文】本以下之,故心下痞,與瀉心湯,痞不解,其人渴而口燥煩,小便不利者,五苓散主之。(156)【提要】論水停氣滯痞的證治?！居懻摗啃南缕ΑΣ唤馑ψC←非瀉心湯證渴而口燥煩小便不利下后邪陷下焦膀胱氣化失職與瀉心湯←←←津不上承←水氣停蓄水氣上逆,阻遏氣機←辨證要點←第27頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三五苓散治法：化氣行水消痞方藥：病機：水飲停蓄,阻遏氣機第28頁，共30頁，2023年，2月20日，星期三