心臟驟停課件

第十二章心臟驟停與復(fù)蘇一、概述

心臟驟停是指心臟突然終止有效的射血功能。心臟驟停的患者如經(jīng)及時(shí)診治可能獲救，這些救治措施稱為心肺復(fù)蘇(CPR)。

二、心臟驟停的類型

（一）、心室顫動(dòng)（二）、心臟(室)停頓（三）、無脈搏性電活動(dòng)心室顫動(dòng)QRS一T完全消失，代之以形狀不一、大小不等、節(jié)律極不規(guī)則的心室顫動(dòng)波，頻率為250一500次／mln。心跳驟停有三種ECG表現(xiàn)心室顫動(dòng)

：常見原因?yàn)榧毙孕募」Ｈ?，急性心肌缺血，低血鉀，多源性室性早搏，室性心?dòng)過速，藥物中毒，觸電早期等。

心室靜止

：常見原因?yàn)楦哐?，室性自主心律或病態(tài)竇房結(jié)綜合征，高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯等。心電機(jī)械分離

：常見于廣泛的心肌損害，或其他原因引起的心臟破裂，心包填塞或嚴(yán)重休克等。三、病因

病因（一）、心臟性猝死

指因心臟原因引起的無法預(yù)測(cè)的突然死亡。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病最常見，其余有心肌病、急性心肌炎、主動(dòng)脈瓣膜病變、二尖瓣脫垂、竇房結(jié)病變、預(yù)激綜合征及先天性和獲得性QT間期延長(zhǎng)綜合征等。尤其既往有原發(fā)性室顫或室撲史；無脈性持續(xù)性室速史；頻發(fā)性與復(fù)雜性室性快速心律失常史；左室射血分?jǐn)?shù)低于30％或有明顯心力衰竭；有QT間期延長(zhǎng)伴暈厥史；心肌梗死后期的室性早搏等均是猝死的危險(xiǎn)因素。二、病理生理1.心跳停止血氧下降組織缺氧無氧酵解酸性產(chǎn)物積聚＋呼酸組織器官損傷不可逆損傷2.常溫下各組織器官耐受缺氧時(shí)間大腦4～6分鐘，小腦0～15分鐘，延髓20～30分鐘，脊髓45分鐘，交感神經(jīng)節(jié)60分鐘，心臟和腎臟30分鐘，肝臟2小時(shí)，肺臟時(shí)間更長(zhǎng)些

三、臨床表現(xiàn)及診斷１、突然意識(shí)喪失或伴有全身抽搐。２、大動(dòng)脈（頸、股動(dòng)脈）搏動(dòng)消失。

具有上述兩點(diǎn)即可作出臨床診斷,立即進(jìn)行復(fù)蘇術(shù)。至于呼吸停止，常在心臟停搏后20-30秒甚至更長(zhǎng)的時(shí)間后才發(fā)生。瞳孔散大雖亦是重要體征，當(dāng)常在停搏后45秒出現(xiàn)，1-2分鐘才固定。至于心音，?？墒艿綋尵葧r(shí)外界環(huán)境的影響，故不如摸大動(dòng)脈搏動(dòng)可靠。五、診斷診斷要點(diǎn)：1、意識(shí)喪失。2、心音消失，大動(dòng)脈搏動(dòng)捫不到，血壓測(cè)不出。3、呼吸斷續(xù)，隨后消失。4、瞳孔散大。A、暢通氣道①使患者仰臥于平地或平板上，②清理口咽部異物，③仰頭抬頦法，使頭頸部過伸，舌離開咽喉部。(仰頭抬頦法：將手置于患者前額部加壓，使頭后仰，另一手示、中兩指放下頦骨處，向上抬頦)A－開放氣道應(yīng)立即使患者仰臥在堅(jiān)固的平（地）面上保持呼吸道通暢：清除異物和正確的頭部位置

仰頭抬頸法仰頭舉頦法抬舉下頜法B、人工呼吸※（人工通氣的頻率為每分鐘10-12次）

①口對(duì)口人工呼吸

②呼吸球囊面罩人工通氣③氣管內(nèi)插管人工通氣3、胸外心臟按壓②方法：劍突上兩橫指為按壓區(qū)，把掌根長(zhǎng)軸置于患者胸骨長(zhǎng)軸上，另一手掌重疊其上，雙手指不接觸胸壁。按壓時(shí)關(guān)節(jié)伸直，用肩背部力量垂直向下按壓，使胸骨下陷3—5cm(成人)，然后放松，放松時(shí)掌跟不應(yīng)離開胸壁①原理：胸腔內(nèi)壓變化及直接擠壓心臟，血液從心臟和大血管內(nèi)被擠向胸腔外大血管和肺部而流動(dòng)。③頻率：80～100次/分※與人工呼吸配比：?jiǎn)稳薈PR按壓和通氣比為15：2，雙人CPR按壓和通氣比為5：1。2005指南:30:2二、早期進(jìn)行高級(jí)生命復(fù)蘇1、心室顫動(dòng)的處理①電擊除顫，首次電擊能量200J，第二次200-300J，第三次360J。②VF／VT持續(xù)復(fù)發(fā)者，繼續(xù)CPR，氣管插管，開放靜脈通道。③腎上腺素lmg靜脈注射，可每隔3-5min重復(fù)，并可增加劑量。④電擊除顫最大到360J(可重復(fù)1次)。⑤VF/VT持續(xù)或復(fù)發(fā)可藥物治療。如利多卡因1—1.5mg／kg靜脈推注，3—5min重復(fù)至最大負(fù)荷量3mg／kg；溴芐胺5mg／kg靜脈推注，5min重復(fù)至l0mg／kg；或普魯卡因胺20mg／min靜滴，最大總量每天17mg/kg；或胺碘酮150-500mg靜脈推注。⑥每次用藥后30—60s后除顫，除顫能量不超過360J。2、心臟(室)停頓的處理①有效心肺復(fù)蘇、氣管插管、建立靜脈通路。②試以經(jīng)靜脈心內(nèi)起搏。為爭(zhēng)取時(shí)間也可先使用簡(jiǎn)便易行的經(jīng)皮體外起搏或胸壁穿刺起搏。③腎上腺素lmg(1:10000)靜脈注射，每3—5min可重復(fù)。④阿托品lmg靜脈注射，5min后可重復(fù)1次，直到3mg?；驘o反應(yīng)則用大劑量腎上腺素靜脈滴注。3、無脈搏性電活動(dòng)的處理①尋找可糾正的原因(如低血容量、藥物過量、張力性氣胸、心包填塞、大面積肺梗死)予以相應(yīng)治療；若為高血鉀引起者，靜脈注射5％碳酸氫鈉lmmol／kg。②有效心肺復(fù)蘇，氣管插管，建立靜脈通路。③腎上腺素lmg(1:10000)靜脈注射，每3—5min可重復(fù)。④若有心動(dòng)過緩，可經(jīng)皮心內(nèi)起搏或阿托品lmg靜脈注射(5min后可重復(fù)1次)；直至總量0.04mg／kg。⑤如無效，可考慮腎上腺素大劑量給藥。4、其他

氣道阻塞所繼發(fā)的心動(dòng)過緩或心室停搏，可及時(shí)用腹部沖擊法，驅(qū)除氣道異物，必要時(shí)予氣管插管抽吸氣道中阻塞的分泌物，心臟驟?？赏謴?fù)。終止心肺復(fù)蘇的指征：①患者處于深度意識(shí)喪失狀態(tài)；②無自主呼吸；③瞳孔擴(kuò)大且固定，持續(xù)30min以上；④連續(xù)心肺復(fù)蘇1小時(shí)而心電圖上無電活動(dòng)者5、藥物

首選藥物為腎上腺素。利多卡因、溴芐胺、普魯卡因胺有利于維持心電的穩(wěn)定，可酌情選用。胺碘酮適用于難治性VT和VF。異丙腎上腺素僅適用于緩慢性心律失常。只有當(dāng)電除顫復(fù)律和氣管插管后酸中毒持續(xù)存在時(shí)，才有指征靜脈使用碳酸氫鈉，或參照血?dú)夥治鼋o予碳酸氫鈉lmmoL／kg靜脈滴注。

3、防治腦缺氧和腦水腫1）維持腦灌注壓應(yīng)保證適當(dāng)?shù)难獕?，使平均?dòng)脈壓不低于110mmhg2）控制過度換氣將動(dòng)脈血二氧化碳分壓控制在25～35mmHg，動(dòng)脈血氧分壓控制在100mmhg，3）維持正?；蚱偷捏w溫輕度低溫(33、—35℃)可降低顱內(nèi)壓和腦代謝，可能會(huì)有益于神經(jīng)功能的恢復(fù)。4）脫水常選用20％甘露醇快速靜脈滴注，每天2-4次。也可依據(jù)腦水腫程度聯(lián)合使用呋塞米、白蛋白或地塞米松。5)高壓氧治療此療法通過增加血氧含量及彌散力，起到提高腦內(nèi)氧含量，改善腦缺氧，降低顱內(nèi)壓的作用4、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡

必須記錄水的出入量，嚴(yán)密觀察電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)庾兓?，并及時(shí)予以糾正。5、防治急性腎衰竭

心臟驟停時(shí)間較長(zhǎng)或復(fù)蘇后持續(xù)低血壓，或用大劑量收縮血管藥物后可并發(fā)急性腎衰竭。其防治關(guān)鍵在于①盡量縮短復(fù)蘇時(shí)間，維持有效腎灌注壓②心臟復(fù)蘇后應(yīng)留置導(dǎo)尿管記錄尿量。③如心功能和血壓正常而出現(xiàn)少尿(<30ml/h)，在排除血容量不足之后，可試用呋塞米40—80mg靜脈注射，④經(jīng)注射呋塞米后無效則應(yīng)按急性腎衰竭處理。七、預(yù)防

預(yù)防心臟驟停的根本是防治器質(zhì)性心臟病或影響心臟的其他因素。普及心肺復(fù)蘇的知識(shí)與技術(shù)具有十分重要的意義。相關(guān)場(chǎng)所應(yīng)有健全的復(fù)蘇設(shè)備和專門訓(xùn)練的復(fù)蘇隊(duì)伍。注意防止心臟驟停的復(fù)發(fā)，如對(duì)持續(xù)性室速或室顫的存活者除了采用內(nèi)外科治療原發(fā)病外，還可植入自動(dòng)心臟起搏轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)。2005年公布的新國際指南重點(diǎn)變更較大的幾個(gè)問題1、按壓-通氣比率

特別強(qiáng)調(diào)胸部按壓的重要性比例：30：2，五個(gè)循環(huán)或兩分鐘CPR，然后電擊除顫但專業(yè)人員及救護(hù)員對(duì)嬰兒及青春期前兒童患者實(shí)施雙人CPR時(shí)可采用15:2的比例，對(duì)于新生兒施救仍保留3:1的按壓—通氣比2、電擊除顫：除非目擊患者發(fā)生室顫，否則首先施行基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇——按壓—通氣。電擊除顫后立即胸部按壓—通氣而不是“三次一竄”電擊，兩分鐘CPR后再電擊。五個(gè)循環(huán)后檢查心律。3、冰帽溫度不要過低。32-34℃2005年公布的新國際指南重點(diǎn)4、

心臟驟停時(shí)，升壓藥、抗心律失常藥及搶救順序2000年CPR和ECC指南規(guī)定，每次電擊后檢查脈搏和心律，這樣使胸外按壓中斷延長(zhǎng)。2005年AHACPR和ECC指南，電擊后立即恢復(fù)CPR，開始胸外按壓，不插入檢查心律（或脈搏）。在CPR過程中應(yīng)給予升壓藥和抗心律失常藥，檢查心律后盡早給予。藥物靠CPR循環(huán)，這時(shí)給除顫器充電，或CPR后接著電擊。搶救者不應(yīng)在電擊后，中斷胸外按壓，去檢查心律，必須作5個(gè)周期或2分鐘CPR后，再檢查心律。如出現(xiàn)規(guī)則心律，應(yīng)檢查脈搏。2005年公布的新國際指南重點(diǎn)4、

心臟驟停時(shí)，升壓藥、抗心律失常藥及搶救順序2000年CPR和ECC指南規(guī)定，每次電擊后檢查脈搏和心律，這樣使胸外按壓中斷延長(zhǎng)。2005年AHACPR和ECC指南，電擊后立即恢復(fù)CPR，開始胸外按壓，不插入檢查心律（或脈搏）。在CPR過程中應(yīng)給予升壓藥和抗心律失常藥，檢查心律后盡早給予。藥物靠CPR循環(huán)，這時(shí)給除顫器充電，或CPR后接著電擊。搶救者不應(yīng)在電擊后，中斷胸外按壓，去檢查心律，必須作5個(gè)周期或2分鐘CPR后，再檢查心律。如出現(xiàn)規(guī)則心律，應(yīng)檢查脈搏。