消化性潰瘍課件

第四篇消化系統(tǒng)疾病

第五章消化性潰瘍學(xué)時(shí)數(shù)：3學(xué)時(shí)(pepticulcer)11.掌握消化性潰瘍的病因、臨床表現(xiàn)及其診斷和治療原則2.熟悉本病的主要治療方法和藥物3.了解本病發(fā)病機(jī)制和治療方面的新進(jìn)展講授目的和要求2講授主要內(nèi)容概述病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷鑒別診斷治療3流行病學(xué)消化性潰瘍?yōu)槿虺Ｒ姴?。我?guó)近十年出現(xiàn)下降趨勢(shì)。本病可發(fā)生于任何年齡，但中年最常見，DU多見于青壯年，而GU多見于中老年，后者發(fā)病高峰比前者約遲10年。男性比女性較多。臨床上DU比GU為多見，兩者之比2-3：1。5生理情況下，胃十二指腸黏膜在高酸環(huán)境中，并經(jīng)常受各種有害物質(zhì)的侵襲卻能保持完整，因此胃十二指腸具有完整的防御、修復(fù)機(jī)制。目前認(rèn)為，消化性潰瘍的形成與胃、十二指腸黏膜的自身防御-修復(fù)（保護(hù)）因素和侵襲（損害）因素平衡失調(diào)有關(guān)。GU：自身防御-修復(fù)（保護(hù)）因素減弱為主DU：侵襲（損害）因素增強(qiáng)為主而幽門螺桿菌和非甾體消炎藥是損害胃十二指腸黏膜屏障的最常見原因。病因和發(fā)病機(jī)制6保護(hù)因素黏液/碳酸氫鹽屏障黏膜屏障黏膜血流量細(xì)胞更新前列腺素表皮生長(zhǎng)因子損害因素胃酸胃蛋白酶幽門螺桿菌（H.Pylori）NSAIDs酒精、吸煙、應(yīng)激炎癥、自由基7H.pylori導(dǎo)致PU的機(jī)制尚未完全闡明。公認(rèn)的是HP+宿主+環(huán)境假說。

HP引起胃竇炎，抑制胃竇D、G細(xì)胞吸煙、應(yīng)激、遺傳

引起胃酸分泌增加

膽酸沉積、HP定植十二指腸

引起十二指腸炎癥、削弱防御修復(fù)功能

DUDU9GU:HP導(dǎo)致全胃炎，胃體粘膜的炎癥使胃酸分泌減低，但其酸度仍可引起胃竇粘膜的損傷，特別是在胃體與胃竇的移行部，該部位的pH最適于H.pylori生長(zhǎng)，炎癥更嚴(yán)重，尤其是小彎側(cè)，因而更容易發(fā)生潰瘍。10二、非甾體抗炎藥

服用NSAID人群中15％－30％患PU其中GU12-30%證據(jù)

DU2-19%服用NSAID使PU出現(xiàn)穿孔等并發(fā)癥增加4-6倍

老年人中潰瘍病的并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率均與NSAID有關(guān)

抑制COX-1（組成酶）－－導(dǎo)致防御功能系統(tǒng)作用下降機(jī)制抑制COX-2（誘導(dǎo)酶）－－導(dǎo)致炎癥減輕局部作用11四、其他因素吸煙：刺激胃酸分泌、減少碳酸氫鹽分泌等遺傳：PU有家族史：發(fā)病率是一般人群的3倍“O”型血人群發(fā)病率可高出40%?，F(xiàn)“遺傳因素”受到挑戰(zhàn)，“家族史”可能為HP感染的“家庭聚集”現(xiàn)象應(yīng)激：可能起誘因作用胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常：可能其加重作用13病理部位：DU95%在球部，前壁常見。少數(shù)發(fā)生于球后部（球后潰瘍）；GU85%發(fā)生于胃竇小彎、胃角14形態(tài)：潰瘍多呈圓形或橢圓形，DU直徑多＜1cm，GU稍大，巨大潰瘍臨床不少見。深度＜1.0cm，累及黏膜肌層，少數(shù)可深及肌層甚至漿膜層，邊緣整齊，規(guī)則，底部平整，干凈或有灰白色滲出物15一、慢性節(jié)律性周期性上腹痛疼痛原因：潰瘍與周圍組織的炎性病變，對(duì)胃酸的痛閾降低局部肌張力的增高或痙攣胃酸刺激潰瘍面的神經(jīng)末梢疼痛性質(zhì)：饑餓樣不適感、鈍痛、脹痛、灼痛（燒心）或劇痛疼痛部位：GU—?jiǎng)ν幌抡谢蚱驞U—上腹正中或偏右17疼痛的節(jié)律性：DU：疼痛→進(jìn)食→緩解（多為空腹痛、可伴有夜間疼痛）GU：進(jìn)食→疼痛→緩解（多為餐后痛，一小時(shí)左右發(fā)作）18二、其它癥狀伴隨癥狀：上腹膨脹、噯氣、反酸，以GU多見并發(fā)癥癥狀：后壁慢性穿孔急性穿孔出血幽門梗阻19四、特殊類型的消化性潰瘍復(fù)合性潰瘍：DU+GU，幽門梗阻發(fā)生率較高幽門管潰瘍：與DU相似，節(jié)律性不明顯，藥物反應(yīng)差，已發(fā)生幽門梗阻、出血、穿孔

球后潰瘍：發(fā)生在球部遠(yuǎn)段，多在十二指腸乳頭近端。特點(diǎn)同DU，但夜間痛及背部放射痛多見、療效差、易出血巨大潰瘍：直徑大于2cm，藥物反應(yīng)差，愈合慢，易穿孔。需與惡性潰瘍鑒別。老年消化性潰瘍：臨床表現(xiàn)多不典型，無癥狀者多見，GU多位于胃體上部或胃底部，潰瘍常較大無癥狀性潰瘍：約15%～35%，老年人多見，NSAID引起常見21實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

1.內(nèi)鏡檢查和黏膜活檢－首選檢查內(nèi)鏡下潰瘍多呈圓形或橢圓形，底部平整，覆蓋有白色或灰白色苔膜，邊緣整齊，周圍黏膜充血，水腫，分活動(dòng)期（A1、A2）、愈合期（H1、H2）和疤痕期（S1、S2）病理區(qū)別良、惡性潰瘍送HP檢測(cè)22胃鏡下的潰瘍病分期

活動(dòng)期（activestage,

A期)：潰瘍初起，邊緣炎癥、水腫明顯，組織修復(fù)尚未發(fā)生。

A1期：潰瘍底被覆厚白苔，可污穢，有出血點(diǎn)或凝血塊附著，周圍黏膜隆起、充血、水腫，呈明顯炎癥表現(xiàn)。

A2期：潰瘍邊緣炎癥、水腫明顯減輕，白苔清潔，邊界鮮明。邊緣開始出現(xiàn)紅色再生上皮，開始出現(xiàn)皺襞集中現(xiàn)象。

A2期A1期23

瘢痕期（scarstage,

S期）：潰瘍已經(jīng)修復(fù)，為再生上皮覆蓋。

S1期：黏膜缺損已完全為再生上皮覆蓋。皺襞平滑，向中心集中。再生上皮紅色，呈向心性放射狀排列。因此期瘢痕發(fā)紅，又稱紅色瘢痕期。（還有可能復(fù)發(fā)）

S2期：再生上皮增厚，紅色消失，與周圍黏膜顏色接近。皺襞集中已不明顯。此期又稱白色瘢痕期。（潰瘍愈合已經(jīng)鞏固，不易復(fù)發(fā)）S1期S2期25適用于對(duì)胃鏡檢查有禁忌或不愿意接受胃鏡檢查者。x線征象包括直接和間接征象。直接征象：潰瘍龕影—可確診間接征象：激惹、局部壓痛、變形、胃大彎側(cè)痙攣性切跡－不能作為確診依據(jù)2.x線鋇餐檢查26診斷和鑒別診斷診斷：

1.病史與主要癥狀可作出初步診斷

2.內(nèi)鏡檢查和黏膜活檢可以確診

3.x線鋇餐龕影有確診價(jià)值鑒別診斷：

1.胃癌

2.胃泌素瘤29胃鏡下良、惡性潰瘍的鑒別要點(diǎn)良性惡性__________________________________________________形狀園、橢圓或線性不規(guī)則基底有灰白或黃白苔覆蓋底不平，有壞死組織和出血，呈

污穢苔周邊多有充血紅暈，略腫脹，多呈結(jié)節(jié)狀隆起，僵硬，可有糜

柔軟、光滑，無結(jié)節(jié)狀改變

爛邊界平滑、光整，界線清楚不規(guī)則，鋸齒狀，界線不清楚。

白苔可溢出邊界皺襞平緩向潰瘍集中，逐漸變細(xì)中斷、蟲噬狀、筆尖狀變細(xì)或互

相融合30十二指腸球部潰瘍31十二指腸球部線樣潰瘍32胃角潰瘍33胃體潰瘍34幽門管潰瘍35十二指腸球后潰瘍36并發(fā)癥1.上消化道出血急診內(nèi)鏡檢查可明確出血原因、部位胃體潰瘍基底可見血痂附著37胃竇潰瘍伴活動(dòng)性出血38空腸嵴潰瘍活動(dòng)性滲血392.穿孔發(fā)生率GU為2%～5%，DU為6%～10%

三種后果：潰破入腹腔引起彌漫性腹膜炎（游離穿孔）潰瘍穿孔并受阻于毗鄰實(shí)質(zhì)性器官如肝、胰、脾等（穿透性潰瘍）潰瘍穿孔入空腔器官形成瘺管403.幽門梗阻發(fā)生率2%～4%，由DU或幽門管潰瘍引起表現(xiàn)為上腹脹滿不適，餐后疼痛加重，嘔吐酸臭隔夜食物，營(yíng)養(yǎng)不良和體重減輕功能性梗阻：局部充血、水腫、痙攣器質(zhì)性梗阻：疤痕、粘連414.癌變

GU癌變率〈1%

注意癌變可能：長(zhǎng)期慢性GU病史、年齡45歲以上無并發(fā)癥而疼痛的節(jié)律性喪失，療效差糞OB試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性經(jīng)一個(gè)療程（6～8周）的嚴(yán)格內(nèi)科治療，癥狀無好轉(zhuǎn)者42胃角潰瘍癌變43治療

治療目的：消除病因解除癥狀愈合潰瘍防止復(fù)發(fā)避免并發(fā)癥441.一般治療生活規(guī)律，工作勞逸結(jié)合，避免過勞和精神緊張，改變不良的生活習(xí)慣合理飲食，避免對(duì)胃有刺激的食物和藥物戒煙酒停服NSAID452.治療消化性潰瘍的藥物（1）抑制胃酸藥物：①抗酸藥物：中和胃酸，起效快，迅速緩解疼痛。但難以促進(jìn)潰瘍愈合，目前只作為加強(qiáng)止痛的輔助治療。常用藥物：碳酸氫鈉、氫氧化鋁等，目前很少單藥應(yīng)用，多組成復(fù)方制劑，如胃舒平2-4片3/d.嚼服．胃必治1-2片3/d46②H2受體拮抗劑（H2RA）：抑制基礎(chǔ)胃酸和夜間胃酸分泌，對(duì)胃泌素和Ｍ受體激動(dòng)藥引起的胃酸分泌也有抑制作用。后一作用不如PPI充分。

藥物抑酸強(qiáng)度用法

西咪替丁

1400mgbid，800mghs（cimetidine）雷尼替丁

4-10150mgbid，300mghs（ranitidine）法莫替丁

20-5020mgbid，40mghs（famotidine）尼扎替丁

4-10150mgbid，300mghs（nizatidine）47③質(zhì)子泵抑制劑（PPI）：作用于壁細(xì)胞上胃酸分泌終末環(huán)節(jié)關(guān)鍵酶H＋-K＋-ATP酶，使其不可逆失去活性。

藥物用法奧美拉唑（omeprazole）20mgqd蘭索拉唑（lansoprazole）30mgqd潘托拉唑（pantoprazole）40mgqd雷貝拉唑（rabeprazole）10mgqd埃索美拉唑（esomerprazol）20mgqdH+奧美拉唑GH2MPPK+丙谷胺雷尼替丁哌侖西平48（2）保護(hù)胃黏膜藥物：硫糖鋁:1.03/d.機(jī)制：粘附覆蓋在潰瘍面上阻止胃酸／胃蛋白侵蝕潰瘍面；促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素合成和刺激表皮生長(zhǎng)因子分泌有關(guān)．副作用：便秘．鋁碳酸鎂片（達(dá)喜）：1～2片tid，咀嚼后咽下。有明顯抗酸作用，并兼有胃黏膜保護(hù)作用，對(duì)膽酸也有一定吸附作用，其作用迅速、溫和、持久。副作用：偶見便秘、稀便、口干和食欲缺乏。枸櫞酸鉍鉀膠囊（麗珠得樂）：110mg/粒，1-2粒2/d作用機(jī)制與硫糖鋁相似；還有較強(qiáng)抑制Hp作用；副作用：舌苔發(fā)黑，長(zhǎng)期使用可致神經(jīng)毒性．米索前列醇（喜克潰）：200μg4/d機(jī)制：抑制胃酸分泌；增加粘液／碳酸氫鹽分泌；增加粘膜血流．副作用：輕度腹瀉替普瑞酮（施維舒）膠囊：50mg3/d飯后３０分鐘，機(jī)制：促進(jìn)胃粘液分泌，維持粘液和疏水層正常結(jié)構(gòu)和功能；改善粘膜血流，促進(jìn)上皮細(xì)胞再生．493.根除幽門螺桿菌的治療藥物：鉍劑：枸櫞酸鉍鉀220mgbid果膠鉍 100mg bid質(zhì)子泵抑制劑抗生素：阿莫西林1.0 bid甲硝唑 0.4 bid替硝唑 0.5 bid克拉霉素 0.5 bid50方案三聯(lián)療法：質(zhì)子泵抑制劑+二種抗生素鉍劑+二種抗生素如Losec40mg/d+克拉霉素1000mg/d+甲硝唑800mg/d枸櫞酸鉍鉀440mg/d+阿莫西林1.0/d+甲硝唑800mg/d療程為1～2周四聯(lián)療法：PPI+鉍劑+二種抗生素用于初次治療失敗者總療程：GU4-6周；DU2-4周復(fù)查：療程