抗菌藥物臨床應(yīng)用課件

Welcometothelastclass!抗菌藥物的臨床應(yīng)用

ClinicalUsageofAntibacterialAgents

EveryMemberStateshouldbeabletocollectnationaldataonthesupplyandconsumptionofantimicrobialagents.Datashouldbecollectedondispensingofantimicrobialagentsbycommunityandhospitalpharmacists.AnEUstrategyforensuringtransparencyandcomparabilitybetweennationaldatabasesshouldbeestablished.Researchinformationshouldbecollectedabouttheconsumptionofantimicrobialagents,bydiagnoses.

Inventoryofantibioticconsumption

intheEUThisiswherealargegraphicorchartcango.DDD/1000inhabitant-daysSource:Bavestrello&Cabello,ICIUM2004ResistanceinStaphylococcusAureusbloodisolatesinDenmark>25,000isolates.Prescribingandinfectioncontrolpolicychangesincl.hygienenurses,reimbursement,STGs,diagnostictestsSource:StatensSerumInstitute,Denmark2003年《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見（草案）》ⅩⅢ胰腎聯(lián)合移植術(shù)后感染的防治中國實用外科雜志2004年7期ⅩⅣ手術(shù)后抗生素相關(guān)性腸炎中國實用外科雜志2004年8期ⅩⅤ小腸移植術(shù)后感染的防治中國實用外科雜志2004年7期ⅩⅥ

手術(shù)后呼吸機相關(guān)肺炎中國實用外科雜志2004年10期ⅩⅦ骨和關(guān)節(jié)感染中華外科雜志2005年4期ⅩⅧ臨床心臟移植感染的預(yù)防與治療中國實用外科雜志2004年12期ⅩⅨ泌尿系統(tǒng)感染中國實用外科雜志2005年4期ⅩⅩ外科患者深部真菌感染的防治中國實用外科雜志2005年5期ⅩⅪ手術(shù)后肺炎中國實用外科雜志2006年6期ⅩⅫ胰腸聯(lián)合移植后感染的防治中國實用外科雜志2006年2期ⅩⅩⅢ心胸大血管外科感染的防治中國實用外科雜志2006年6期ⅩⅩⅣ血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染中國實用外科雜志2006年7期2004年10月9日

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》EU抗菌藥物中國荷蘭青霉素類制劑20.6青霉素G6.876.2耐酶青霉素類9.584.5不耐酶青霉素類1.2頭孢菌素類34.046.3氟喹諾酮類12.135.7大環(huán)內(nèi)酯類7.312.7磺胺類0.392.4氨基糖苷類4.892.1四環(huán)素類0.391.6林可酰胺類2.321.5咪唑類衍生物4.351.4其它2.32.3合計

85.0758.5表1.荷蘭醫(yī)院(2002)抗菌藥物應(yīng)用情況與我國(2005)比較（DDD/100人/天）2008年6月

《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于重視和加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理的通知》

一.重視和加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理二.建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測三.預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播

(一)加強醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生

(二)嚴格實施隔離措施

(三)切實遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程

(四)加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理

四.加強抗菌藥物的合理應(yīng)用五.加強對醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)六.加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管Economic:

OfferincentivesInstitutionsProvidersandpatientsManagerial:

GuideclinicalpracticeInformationsystems/STGsDrugsupply/labcapacityRegulatory:

RestrictchoicesMarketorpracticecontrolsEnforcementEducational:

InformorpersuadeHealthprovidersConsumersUseofMedicinesStrategiestoImproveUseofDrugsCase1–Cont’dPE:Confusedyoungmanlyinginbed.

T39.3℃P102/minRR18/minBP120/80mmHg

StiffneckRashesontherightshoulderbilateralpulmonaryrales

Case1–Cont’dLab

BRT:WBC,N

Anti-HIV:primaryscreen+confirmativetest+Sputum:culture----KlebsiellapneumoniaeCSF:smearstaining–Cryptococcusneoformans

Treatment?Diagnosis?

TreatmentAnti-bacterialagents?Anti-fungalagents?Anti-viralagents?

LearningobjectivesKindsofantimicrobialagents

2.PK/PDofantibacterialagents3.Bacterialresistancemechanisms4.Adversereactionsofantimicrobialagents5.Principlesforantimicrobialagents

usage抗感染藥物(anti-infectiveagents)抗微生物藥物(anti-microbialagents)抗生素(antibiotics)抗菌藥物(antibacterialagents)Antimicrobialagents

1.Kindsofantimicrobialagents

Anti-bacterialagents

Anti-fungalagents

Anti-parasiteagents

Anti-viralagents

抗感染藥物☆抗菌藥物：支原體、立克次體、衣原體、細菌、螺旋體、放線菌抗真菌藥物抗病毒藥物抗原蟲藥物

抗蠕蟲藥物（一）青霉素類青霉素G:G+菌G-球菌耐酶青霉素:苯唑西林G+菌廣譜青霉素:氨芐西林G+-菌β-內(nèi)酰胺類（二）頭孢菌素類

第一代:G+球菌頭孢唑林第二代:G+球菌，多數(shù)腸桿菌科菌,無顯著腎毒性，對β-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定--頭孢夫辛,頭孢克羅.

第三代:廣譜，尤對腸桿菌科作用強，對β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，基本無腎毒性。頭孢曲松T1/2達8h;

第四代:廣譜，對腸桿菌科作用強，對AmpCβ-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，基本無腎毒性。頭孢吡肟

（三）其他β-內(nèi)酰胺類碳青霉烯類：超廣譜,高效能，亞胺培南（泰能）,美羅培南，培尼培南，吡阿培南.頭霉素類：（頭孢西?。V譜、耐酶單環(huán)β-內(nèi)酰胺類：氨曲南。廣譜不動桿菌、產(chǎn)堿桿菌和厭氧菌對其耐藥。糖肽類磷霉素類糖肽類殺菌劑，窄譜，較少透過血腦屏障

萬古霉素、去甲萬古、替考拉寧用于MRSA、MRSE、腸球菌及難辯梭狀芽胞桿菌感染。磷霉素類：

殺菌劑，廣譜，可透過血腦屏障

氨基糖苷類殺菌劑，抗菌譜廣，水溶性差,po不吸收

有不同程度的耳腎毒性神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用。

阿米卡星對鈍化酶穩(wěn)定。

大環(huán)內(nèi)脂類

G+球菌、支原體、衣原體、軍團菌和某些厭氧菌、奴卡菌、分支桿菌血藥濃度較低痰、膽汁濃度高不易透過血腦屏障新一代：阿奇霉素、羅紅霉素、克拉霉素半衰期較長，趨組織性較強。

★四環(huán)素類

立克次體、衣原體、霍亂、布病、回歸熱?！锫让顾?/p>

抗菌譜廣，口服吸收好，易透過血腦屏障，骨髓抑制?！锪挚杉奥攘挚擅顾?/p>

G+球菌及厭氧菌.★喹諾酮類

廣譜，殺菌劑,蛋白結(jié)合率低，口服吸收好，分布廣，細胞濃度高，半衰期較長。多經(jīng)腎臟排出，第四代有莫昔沙星、加替沙星等★利福霉素

利福平、利福噴丁用于結(jié)核病★磺胺類

SMZ/TMPSD用于MRSA嗜麥芽窄食單胞菌感染★惡唑烷酮類

利奈唑胺窄譜，殺菌劑，可透過血腦屏障?！锃h(huán)酯肽類

達托霉素窄譜，抑菌劑,

適應(yīng)癥：G+菌血流感染、SSSI★甘酰胺菌素類替加環(huán)素廣譜，殺菌劑，肺炎、腹腔、SSSI

★鏈陽菌素類Synercid

窄譜，抑菌劑

LearningobjectivesKindsofantimicrobialagents2.

PK/PDofantibacterialagents

3.Bacterialresistancemechanisms4.Adversereactionsofantimicrobialagents5.Principlesforantimicrobialagents

usageB.抗菌藥物的藥代動力學

Pharmacokenetics,PK一、吸收

一般口服后1-2h;肌注后0.5-1h血藥濃度可達高峰值?？诜晃栈蛏跎傥盏乃幬铮喊被擒疹惗嗾尘仡悾ㄈゼ祝┤f古霉素

二、分布

一般血供豐富的組織如肝、腎、肺藥物濃度高.

血藥物濃度為MIC的2-10倍,組織和體液藥濃度達有效水平

骨濃度高者:克林、林可、磷霉素和多數(shù)氟喹諾酮類

前列腺濃度高:氟喹諾酮、紅霉素、四環(huán)素、SMZcoB.抗菌藥物的藥代動力學

Pharmacokenetics,PK

CSF濃度高:

青霉素、氯霉素、磺胺類、INH、5-氟胞嘧啶、甲硝唑等。無論有無炎癥，腦脊液藥物濃度均不能達到抑菌水平者有：苯唑西林、紅霉素、林可霉素、氨基糖苷、兩性霉素B及酮康唑。漿膜腔、關(guān)節(jié)腔的濃度可達血濃度的50%-100%，不需局部用藥?？赏柑ケP屏障的藥物有:氨基糖苷類、四環(huán)素、氯霉素、磺胺藥、氧氟沙星。

三、代謝

部分抗菌藥物在體內(nèi)代謝，代謝物可保持原有活性或減弱或消失代謝后活性明顯減低者：頭孢塞肟、INH、磺胺藥、氯霉素B.抗菌藥物的藥代動力學

Pharmacokenetics,PK四、排泄

腎排泄

多數(shù)，尿藥濃度可達血藥濃度數(shù)十或數(shù)百倍.

膽汁排泄

大環(huán)內(nèi)酯、林可、利福平、頭孢哌酮、頭孢曲松、哌拉西林。萬古、氯霉素、多粘菌素膽汁濃度低。

糞便排泄大環(huán)內(nèi)酯、四環(huán)素、利福平及很少吸收的抗菌藥物。

透析丟失氨基糖苷及頭孢菌素類經(jīng)透析而大部分被清除，應(yīng)補充半劑或一劑。B.抗菌藥物的藥代動力學

Pharmacokenetics,PK抗菌藥物的藥效學

Pharmacodynamics,PD▼體外抗菌活性測定

抑菌環(huán)：mm

MIC：ug/ml

MBC：ug/ml

PK與PD關(guān)系圖

PK/PD特性

時間依賴性濃度依賴性抗菌活性血濃度>MIC血濃度>2-10MICT>MIC>40%

AUC/MIC>30;>125Cmax/MIC用藥次數(shù)3-4次1-2次代表種類β-lactam

氨基糖苷類萬古霉素氟喹諾酮類阿奇霉素

LearningobjectivesKindsofantimicrobialagents2.

PK/PDofantibacterialagents3.Bacterialresistancemechanisms

4.Adversereactionsofantimicrobialagents5.Principlesforantimicrobialagents

usageIn1929Flemingsaid: "Thetimemaycomewhenpenicillincanbeboughtbyanyoneintheshops.Thenthereisthedangerthattheignorantmanmayeasilyunder-dosehimselfandbyexposinghismicrobestonon-lethalquantitiesofthedrugmakethemresistant."

發(fā)生機理

基因水平蛋白質(zhì)水平細胞水平

染色體DNA改變作用靶位改變MRSAPRSPVREVRSA

膜通透性下降耐藥基因主動外排

Tn菌膜形成

質(zhì)粒滅活酶、修飾酶產(chǎn)生ESBLs酶AmpC酶

C.抗菌藥物的耐藥耐藥性獲得方式轉(zhuǎn)化:耐藥基因與敏感菌的同種基因重組G+轉(zhuǎn)導(dǎo):通過噬菌體將耐藥基因轉(zhuǎn)移給敏感菌

金葡菌接合:耐藥菌與敏感菌直接接觸。G-細菌，一次可完成對多種抗菌藥的耐藥基因轉(zhuǎn)移,可在屬間不同種細菌間進行。

轉(zhuǎn)座（易位）:耐藥基因可從一個質(zhì)粒轉(zhuǎn)座到另一個質(zhì)粒，從質(zhì)粒染色體—噬菌體等。

耐藥性結(jié)合轉(zhuǎn)移細菌耐藥性來源細菌耐藥機理示意圖耐藥性模式

交叉耐藥：CDR

環(huán)丙沙星氧氟沙星

多重耐藥：MDR

環(huán)丙沙星頭孢唑林丁胺卡那異煙肼利福平泛耐藥：

PDR

臨床常用藥物基本耐藥臨床細菌耐藥的重要類型G+菌

MRSAMRSE VRSA PRSPVREG-菌

ESBL大腸、肺克產(chǎn)AMPC酶腸桿菌屬

MDR不動桿菌銅綠假單胞菌

PDR不動桿菌銅綠假單胞菌

以金葡菌ATCC25923為標準質(zhì)控菌株據(jù)NCCLS（2002）標準：

苯唑西林

MIC≥4mg/LMRSAMIC≤2mg/LMSSA1μg/片≤10mmMRSA≤17mmMRCoNS

凡MRS菌:

不管其實驗結(jié)果MIC值或抑菌環(huán)大小如何，實驗室均應(yīng)報告該細菌對所有β-內(nèi)酰胺類耐藥以免誤導(dǎo)臨床用藥。MRSA的確定靶位改變： 葡萄球菌產(chǎn)生一種低親和力青霉素結(jié)合蛋白

PBP2a或PBP2’mecA基因：編碼PBP2a

獲得性在MRSA/MRSE菌株中高度保守

MRSA/MRSE菌株的耐藥機制用藥選擇

MRS致輕度感染：SMZ/TMP、環(huán)西沙星治療全身性感染：首選萬古霉素或去甲萬古ivgtt，可聯(lián)用氨基糖苷類,fucidicacid

也可選鏈陽菌素類惡唑烷酮類

Case216歲女性地震傷員昏迷雙手臂外傷肺部感染用過頭孢夫辛莫西沙星國產(chǎn)哌拉西林/他唑巴坦泰能+氟康唑

？耐萬古霉素金黃色葡萄球菌(VRSA)VancomycinresistantS.aureus

苯唑西林

1μg/disk≤10MRSA≤17MRCoNS

萬古霉素

MIC8--16mg/L為中度耐藥VISAMIC≥32mg/L為高度耐藥VRSA耐萬古霉素腸球菌（VRE

）

VancomycinResistantEnterococcus

表型基因型常見菌萬古霉素替考拉寧萬古

MICmg/LMICmg/L誘導(dǎo)

VanAvanA屎、糞￣≥256（HR）≥16+VanBvanB糞、屎￣≥64S+臨床嚴重VRE感染藥物使用耐藥類型選用藥物VanA：PNCS、非AG高耐株P(guān)NC+GMPNCR、非AG高耐株頭孢曲松+GM

環(huán)丙沙星+GMVanB：非AG高耐株替考拉寧+GMAG高耐株替考拉寧

MDR株：鏈陽菌素類惡唑烷酮類臨床常見耐藥菌:G-b

超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)

Extendedspectrumβ-lactamases

頭孢菌素酶(AmpC)超超廣譜β內(nèi)酰胺酶酶(SSBL)SuperSpectrumβ-lactamases

常見ESBLs產(chǎn)生菌及用藥選擇腸桿菌科：常見克雷伯菌屬、大腸埃希菌

對青霉素類、1-4代頭孢耐藥，多為MDR

頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟或氨曲南的抑菌圈減小

加克拉維酸（棒酸）可使抑菌圈擴大≥5mmESBL菌確證實驗ESBLs的耐藥機制ESBL：

由質(zhì)粒介導(dǎo)，系普通的β-內(nèi)酰胺酶基因（TEM-1，TEM-2和SHV-1等）突變而來

分離率：國外10%-40%

國內(nèi)30%-45%

成都35%產(chǎn)ESBLs菌株感染治療:★經(jīng)驗治療可選碳青霉烯類（IMP、MRP）氨基糖苷類（AMK）β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑（CFS，PTZ）頭霉素類（FOX）氟喹諾酮類（FQNS）★循證治療據(jù)藥敏結(jié)果

產(chǎn)

AmpC

酶菌株及用藥選擇

常見腸桿菌屬、弗勞地枸櫞酸菌、沙雷菌屬銅綠假單胞菌

對PNC類、1-3代頭孢及酶抑制劑，頭霉素類R，多為MDR

分離率：國外30%-50%，國內(nèi)較少報道產(chǎn)AmpC酶菌株感染治療經(jīng)驗治療可選頭孢吡肟FQNS+/-氨基糖苷類泰能循證治療據(jù)藥敏CASE2

男56歲破傷風痰培養(yǎng)陰溝腸桿菌多量S2種I0種

R15種氨芐西林（AMP）R頭孢曲松（CTR）R氨芐西林/舒巴坦（AMP/SBT）R頭孢噻肟（CTX）R氨曲南（AZT）R頭孢他啶（CAZ）R丁胺卡那霉素（AMK）S頭孢西?。–XT）R復(fù)方新諾明（SMZ-TMP）R

頭孢唑啉（CZL）

R環(huán)丙沙星（CPLX）R妥布霉素（TBM）R慶大霉素（GM）R亞胺培南（IMP）S頭孢吡肟（CPM）R哌拉西林（PIP）R哌拉西林/他唑巴坦（PIP/TAZ）R

治療?

耐藥類型？多重耐藥菌

Multi-DrugResistance,MDR

1.銅綠假單胞菌2.鮑曼不動桿菌3.嗜麥芽窄食黃單胞菌4.結(jié)核分枝桿菌

參加國際交流25thICC17thECCMID07年3月30日～4月4日細菌耐藥性防治

敏感菌在有效藥物的作用下被大量殺滅后，耐藥菌變?yōu)閮?yōu)勢菌而致病防治細菌耐藥性的關(guān)鍵是合理使用抗菌藥物，建立細菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)嚴格掌握用藥指征，執(zhí)行消毒隔離制度預(yù)防交叉感染。對帶菌醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)與管理

LearningobjectivesKindsofantimicrobialagents2.

PK/PDofantibacterialagents3.Bacterialresistancemechanisms4.Adversereactionsofantimicrobialagents

5.Principlesforantimicrobialagents

usage

抗菌藥物的毒副作用

一、毒性反應(yīng)二、變態(tài)反應(yīng)三、二重感染

一、毒性反應(yīng)1.神經(jīng)系統(tǒng)★CNS

青霉素G、氨基糖苷類、多粘類B★耳毒

氨基糖苷類、多粘、萬古。視神經(jīng)炎：長期口服氯霉素，乙胺丁醇、INH、鏈霉素可引起球后視神經(jīng)過敏炎?！锷窠?jīng)肌肉阻滯

氨基糖苷類腹腔留置或大劑量靜推。★周圍神經(jīng)炎：氨基糖苷、INH、呋喃類、乙胺丁醇?！锞癜Y狀：氯霉素、普魯卡因青霉素、二性霉素B★腎

氨基苷類，多粘、兩性霉素B、萬古、青霉素、一代頭孢等。★肝

INH,利福平,紅霉素脂化物,四環(huán)素,

氯霉素,兩性B,磺胺,β-內(nèi)酰胺類及咪唑類等?！镅合到y(tǒng)氯霉素、β-內(nèi)酰胺類、四環(huán)素、兩性霉素B、氟胞嘧啶、萬古、多粘、利福平、灰黃霉素等可抑造血功能?！镂改c道反應(yīng)最常見★其他

妊娠期及6歲以下兒童不用氨基糖苷類妊娠期及7歲以下兒童不用四環(huán)素嬰幼兒及新生兒忌用氯霉素妊娠期、哺乳期婦女及18歲以下骨骼未完全發(fā)育的小兒忌用氟喹諾酮類

救命需用，知情同意?。?！二、變態(tài)反應(yīng)青霉素、鏈霉素過敏性休克氨芐西林藥疹

三、二重感染金葡菌、G-菌：肺炎、敗血癥白色念珠菌：口炎、腸炎、敗血癥艱難梭菌：抗生素相關(guān)性腸炎（假膜性腸炎）除萬古（去甲萬古）霉素、替考拉寧外，其他抗菌藥物均可能引起治療：萬古（去甲萬古）霉素口服

LearningobjectivesKindsofantimicrobialagents2.

PK/PDofantibacterialagents3.Bacterialresistancemechanisms4.Adversereactionsofantimicrobialagents5.Principlesforantimicrobialagents

usage

合理用藥目標1.安全2.有效3.經(jīng)濟4.方便

合理用藥原則1.預(yù)防用藥2.多作培養(yǎng)3.了解感染4.熟悉藥物5.關(guān)注耐藥6.關(guān)注患者7.方法適當8.避免違規(guī)9.特殊感染10.綜合治療

A.重預(yù)防用藥內(nèi)科預(yù)防用藥

風濕熱、流腦流行時、瘧疾、結(jié)核、新生兒眼炎2.外科預(yù)防用藥

手術(shù)前預(yù)防用藥

嚴重燒傷處理病灶前實驗室感染預(yù)防布病、鼠疫、鉤端螺旋體病衛(wèi)生部2008:常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)部位抗菌藥物選擇頭頸外科手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素+甲硝唑心臟手術(shù)第一、二代頭孢菌素神經(jīng)外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松血管外科手術(shù)第一代頭孢菌素乳房手術(shù)第一代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用植入物或假體的手術(shù)第一、二代頭孢菌素骨科手術(shù)(包括用螺釘、鋼板、金屬、關(guān)節(jié)置換)第一、二代頭孢菌素胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松胃十二指腸手術(shù)第二代頭孢菌素膽道手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松，頭孢哌酮，頭孢哌酮／舒巴坦闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；+甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑泌尿外科手術(shù)第二代頭孢菌素；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑注意：對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素；耐甲氧西林葡萄球菌發(fā)生率高的醫(yī)療機構(gòu)，如果進行異物植入手術(shù)（如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等），可選用萬古霉素預(yù)防感染。

B.重視病原學診斷1.及時進行細菌涂片、培養(yǎng)2.標本合格3.多次送檢4.了解菌種特性5.酌情目標治療

C.了解感染部位、特點、經(jīng)驗用藥1.

感染部位2.臨床特點3.前期經(jīng)驗治療效果4.社區(qū)感染與醫(yī)院感染

D.熟悉抗菌藥物

1.抗菌活性：

2.PK/PD特性：時間依賴濃度依賴

3.適應(yīng)證：

4.不良反應(yīng)：毒性反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)二重感染

E.關(guān)注病原菌耐藥現(xiàn)狀了解天然耐藥菌2.據(jù)培養(yǎng)與藥敏結(jié)果選藥3.及時了解科室、醫(yī)院細菌耐藥情況4.關(guān)注細菌耐藥動態(tài)USA★2007年1月新澤西州專門針對超級耐藥菌（MRSA與VRE）感染立法（A3921）

-MRSA與VRE菌株在被服及塑料品表面可存活90d

-單靠洗手難以防止MRSA與VRE的傳播

-所有醫(yī)療機構(gòu)必須對每一個新入院患者進行MRSA與VRE篩查

F.依患者的生理、病理、免疫等狀態(tài)選藥

1.新生兒、幼兒2.孕婦、乳婦

3.老年肝功能減退腎功能減退免疫缺陷者

孕婦、乳婦

A類B類C類D類X類

G.給藥方案、劑量、療程適當

能口服，不肌注或靜滴2.不主張靜脈推注3.提倡：序貫治療、降階梯治療、策略性換藥4.據(jù)藥物的T1/2、PAE、T>MIC、

Cmax/MIC、MPC等參數(shù)決定給藥次數(shù)5.劑量、療程適當

H.避免違規(guī)

1.不合理聯(lián)合用藥忽視病灶處理忽視醫(yī)院感染預(yù)防措施不作病原菌檢查非感染患者用抗菌藥物

(1)病原未明的嚴重感染

(2)單一藥難以控制的嚴重感染或混合感染

(3)需要長期用藥,單用易產(chǎn)生耐藥者

(4)減輕藥物的毒副作用

抗菌藥物的聯(lián)合效應(yīng)---必需是協(xié)同或累加聯(lián)合用藥指征

I.注意特殊病原菌感染真菌結(jié)核3.寄生蟲

J.加強綜合治療措施積極引流營養(yǎng)支持提升免疫處理基礎(chǔ)疾病維持體內(nèi)微生態(tài)平衡

抗菌藥物

治療用藥方式經(jīng)驗用藥Empirictherapy

《實用抗菌藥物學》《TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy熱病》《Antibioticsessentials》

G+球菌與G-菌感染比較

膽道感染經(jīng)驗用藥首選哌拉西林/他唑巴坦氨芐、阿莫/舒巴坦

替卡西林/克拉維酸厄他培南

亞胺培南美羅培南

熱病2008P-14經(jīng)驗用藥次選三代頭孢+甲硝唑氨曲南+甲硝唑

環(huán)丙+甲硝唑莫西沙星聯(lián)合引流或手術(shù)干預(yù)需氧菌腸桿菌科：68%

腸球菌屬：14%厭氧菌類桿菌屬10%

梭狀桿菌7%真菌念珠菌極少見天然瓣膜IE經(jīng)驗抗菌治療瓣膜病、先心?。òㄎ刺幚淼亩獍昝摯梗?-常見細菌:草綠鏈球菌、其他鏈球菌、腸球菌、葡萄球菌

--用藥前抽血培養(yǎng)三次--經(jīng)驗治療：

首選：青霉素G20Mu/d或

氨芐西林12g/d

+苯唑西林2givgttQq4h或苯唑西林2givgttQq4h+氨基糖苷類

q8h

備選：萬古霉素+氨基糖苷類或達托霉素

天然瓣膜IE經(jīng)驗抗菌治療靜脈藥癮者IE--常見細菌:金葡菌其他少見菌

--用藥前抽血培養(yǎng)三次--經(jīng)驗治療：首選：萬古霉素1givgttq12h備選：達托霉素

6mg/kgivgttqd目標治療Targettherapy

《實用抗菌藥物學》《TheSanfordguide