圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用課件

圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用課件第1頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四2009年3月衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）

第2頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四2011年4月18日衛(wèi)生部辦公廳《2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》

第3頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四抗菌藥物使用率

I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

第4頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四2010年6-8月病例點評總結(jié)

1、2010年6-8月病例199例，使用抗菌藥物139例，占69.8%。2、手術(shù)病例67例，圍手術(shù)期使用抗菌藥物66例，占手術(shù)病例98.5%；未使用抗菌藥物1例，占手術(shù)病例1.5%。3、非手術(shù)病例132例，使用抗菌藥物73例,占非手術(shù)病例的55.3%，。第5頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四2010年6-8月67例手術(shù)病例情況第6頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四2010年6-8月38例Ⅰ類切口手術(shù)病例情況第7頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四外科醫(yī)生需要了解的問題

圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防什么感染？哪些情況需要抗菌藥物預(yù)防？

怎樣選擇抗菌藥物？什么時候開始用藥？抗菌藥物要用多長時間？第8頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)，包括切口感染以及切口以下器官或腔隙的感染

SSI約占全部醫(yī)院感染的15%

約占外科病人醫(yī)院感染的35%40%第9頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四手術(shù)部位感染（SSI）切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染第10頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四切口淺部感染

術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細菌

3．具有下列癥狀體征之一：疼痛或壓痛、腫脹、紅熱、因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染第11頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四切口深部感染

術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物＊則術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.從切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫>38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染感染同時累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染第12頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四器官／腔隙感染

術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物＊則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染＊人工植入物指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等第13頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四

一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3SSI病人死亡，其90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染。[InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280]第14頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四SSI發(fā)生率

1986年

1996年美國593344例手術(shù)，發(fā)生SSI15523次，占2.62%。

1997.102001.9英國152所醫(yī)院報告了74734例手術(shù)的3151例SSI，占4.22%。第15頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四

圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防什么感染？

哪些情況需要抗菌藥物預(yù)防？

怎樣選擇抗菌藥物？什么時候開始用藥？抗菌藥物要用多長時間？第16頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四需要進行抗菌藥物預(yù)防的指征病人易感因素多手術(shù)創(chuàng)傷大，時間長術(shù)中污染重第17頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四

容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險因素（1）病人因素高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下、低氧血癥第18頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四術(shù)前處理術(shù)前住院時間過長、用剃刀剃毛、剃毛過早、手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。τ兄刚髡呶从每股仡A(yù)防

容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險因素（2）第19頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四手術(shù)情況手術(shù)時間長、術(shù)中發(fā)生明顯污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術(shù)中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底

容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險因素（3）第20頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四SSI危險指數(shù)

（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）病人術(shù)前已有≥3種危險因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時間超過該類手術(shù)的特定時間（或一般手術(shù)>2h)第21頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四手術(shù)特定時間因手術(shù)種類而異一種手術(shù)的特定時間，是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時間。即75%的手術(shù)持續(xù)時間短于T，而25%的手術(shù)時間長于T超過T越多，SSI機會越大第22頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四手術(shù)切口分類

類別

標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者

Ⅱ類（清潔-污染）手術(shù)進入呼吸、消化或泌尿生殖道但

切口無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)

第23頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四Ⅲ類（污染）切口新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染；術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷(如開胸心臟按壓）者Ⅳ類（污穢-感染）有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；切口已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)第24頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四

不同類別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計清潔切口—1%

清潔-污染切口—7%

污染切口—20%

污穢-感染切口—40%

切口分類是決定是否需要進行抗菌藥物預(yù)防的重要依據(jù)第25頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四

預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術(shù)（如進入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）使用人工材料或人工裝置的手術(shù)清潔手術(shù)，時間長、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴(yán)重者（如開顱、心臟和大血管、門脈高壓癥手術(shù)）病人有感染高危因素（糖尿病、營養(yǎng)不良、免疫低下、高齡）

Ⅳ類切口及嚴(yán)重污染的Ⅲ類切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥物不屬于預(yù)防。第26頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四

圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防什么感染？哪些情況需要抗菌藥物預(yù)防？怎樣選擇抗菌藥物？什么時候開始用藥？抗菌藥物要用多長時間？第27頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四選擇相對廣譜（能覆蓋大多數(shù)SSI病原菌）、有效（殺菌劑）、安全、價廉的藥物頭孢菌素列為首選心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)—首選一代頭孢進入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)—多用二代頭孢，個別用三代頭孢預(yù)防用抗菌藥物的選擇第28頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四各代頭孢菌素抗菌特征比較頭孢菌素陽性菌陰性菌第一代++++第二代++++第三代++++第四代++++++第29頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四預(yù)防用抗菌藥物的選擇二代頭孢（頭孢呋辛）對G+球菌和G-桿菌都具有強的殺菌活性（“平衡型”），特別適用于清潔-污染手術(shù)的預(yù)防氨基糖苷類有耳、腎毒性，選擇時應(yīng)注意一般不用喹諾酮類藥物，但可用于泌尿系手術(shù)第30頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇手術(shù)名稱最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇心臟大血管手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定或頭孢呋辛凝固酶陰性葡萄球菌

顱腦手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或拉定或頭孢呋辛，凝固酶陰性葡萄球菌頭孢曲松

周圍血管外科手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定或頭孢呋辛凝固酶陰性葡萄球菌第31頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇手術(shù)名稱最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇乳腺手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定凝固酶陰性葡萄球菌頭頸外科手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定（含甲狀腺）凝固酶陰性葡萄球菌經(jīng)口咽部粘膜切金黃色葡萄球菌，鏈球菌頭孢唑啉或頭孢拉定口的大手術(shù)口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）＋甲硝唑腹外疝外科金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定凝固酶陰性葡萄球菌第32頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四

各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇手術(shù)名稱最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇應(yīng)用植入物或假金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定體的骨科手術(shù)凝固酶陰性葡萄球菌頭孢呋辛頭孢曲松一般骨科手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑林或頭孢拉定凝固酶陰性葡萄球菌胸外科手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定；（食管、肺）凝固酶陰性葡萄球菌頭孢呋辛;頭孢曲松肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌

第33頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四

各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇手術(shù)名稱最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇胃十二指腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，鏈球菌頭孢唑林或頭孢拉定或口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)頭孢呋辛；肝、膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松或頭孢哌酮舒巴坦闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑第34頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四

各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇手術(shù)名稱最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢唑林或頭孢拉定或頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑剖宮產(chǎn)葡萄球菌頭孢唑林或頭孢拉定注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起第35頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四1、Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑林和頭孢拉定。2、Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物劑量：頭孢唑林1—2g，頭孢拉定1—2g，頭孢呋辛1.5g頭孢曲松1—2g，甲硝唑0.5g3、對-內(nèi)酰胺酶過敏可選用林可霉素，預(yù)防葡萄球菌，鏈球菌。預(yù)防革蘭氏陰性桿菌可選用氨曲南。第36頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四

圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防什么感染？哪些情況需要抗菌藥物預(yù)防？

怎樣選擇抗菌藥物？

什么時候開始用藥？抗菌藥物要用多長時間？第37頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四預(yù)防用藥時機極為關(guān)鍵

第38頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四用藥時機：SSI發(fā)生過程細菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除→定植：細菌粘附于組織細胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除機制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；細菌表面的糖蛋白和多糖復(fù)合物；組織細胞表面的多糖絲狀體→感染：細菌大量繁殖引起炎癥第39頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四預(yù)防用藥時機應(yīng)趕在污染發(fā)生之前，抗菌藥物提前到位過早給藥無益，屬無的放矢正確的給藥時間應(yīng)在手術(shù)開始前30min-2小時或誘導(dǎo)麻醉時開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達到有效濃度（>MIC90）在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥第40頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四給藥方法應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用常用-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過３４h，應(yīng)給第２個劑量，必要時還可用第３次擇期結(jié)、直腸手術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道，應(yīng)在手術(shù)前1天給藥，不宜連用3天第41頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四

Scher觀察801例清潔-污染手術(shù)，發(fā)現(xiàn)若手術(shù)時間長于3hr，追加1個劑量或用半衰期較長的抗生素可以明顯降低感染發(fā)生率（AmSurg,1997,63:59）

手術(shù)時間長短與用藥對SSI的影響第42頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四

圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防什么感染？哪些情況需要抗菌藥物預(yù)防？

怎樣選擇抗菌藥物？什么時候開始用藥？

抗菌藥物要用多長時間？第43頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗菌藥物大量對比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率。Kager比較了結(jié)、直腸手術(shù)預(yù)防應(yīng)用1次和3次拉氧頭孢結(jié)果，證實并無差異；用3次者，腸道假單胞菌和真菌有增殖過多的趨勢。若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次。第44頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四248例開放性骨折隨機雙盲研究（Dellinger.ArchSurg,1988,123:339）表明，用藥5天并不比單次用藥好抗生素用藥期限感染發(fā)生率頭孢尼西單次14%頭孢尼西5天14%頭孢孟多5天11%P>0.05第45頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四細菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時從十?dāng)?shù)小時到數(shù)十小時用藥時機不同，用藥期限也應(yīng)有不同第46頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四短時間預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的優(yōu)點減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負擔(dān)可以選用單價較高但效果較好的抗生素減少護理工作量第47頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四

預(yù)防用藥易犯的錯誤時機不當(dāng)時間過長選藥不當(dāng)(缺乏針對性)第48頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四抗菌藥物的局部預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物溶液沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果