糖尿病病人的麻醉處理

糖尿病病人的麻醉處理

黎玉輝精選課件中國(guó)糖尿病流行現(xiàn)狀糖尿病患病率與日俱增

T2DM患病率：1979：1.00％

1996：3.21％

2002：4.37％

年增0.1％以上,全國(guó)約4000萬(wàn)精選課件糖尿?。╠iabetesmellitus，DM）分型

1999年WHO公布的協(xié)商性報(bào)告

1.取消了胰島素依賴(lài)型IDDM和非胰島素依賴(lài)型

NIDDM的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)

2.保留了1型和2型DM的名稱(chēng)，用阿拉伯?dāng)?shù)字

3.保留了妊娠糖尿病的分型（GestationalDM）

4.糖耐量減低不作為一個(gè)亞型，而是DM的一個(gè)階段

5.取消了營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)糖尿病四大類(lèi)型T1DM、T2DM、GDM、其他特殊類(lèi)型精選課件DM的病理生理及應(yīng)激對(duì)糖代謝的影響1.胰島素（insulin，INS）的生理作用

葡萄糖、鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)增加糖原合成；抑制脂肪分解

2.病理生理：胰島素分泌缺陷和(或)作用缺陷

外周組織細(xì)胞利用葡萄糖障礙，導(dǎo)致其他代謝途徑活躍，從而使血糖升高，異常代謝產(chǎn)物增多：高滲性利尿，血液粘滯度增加

3.應(yīng)激導(dǎo)致胰島素分泌減少，血糖升高：中小手術(shù)：0.11mmol/L

大手術(shù)：0.33~0.44mmol/L精選課件糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)

1.糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)

或2.空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)

或3.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)兒童的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人一致精選課件糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒(diabeticketoacidosisDKA)糖尿病高滲性非酮癥糖尿病昏迷(hyperosmolarnonketoticdiabeticcoma)乳酸性酸中毒(lacticacidosis)糖尿病低血糖癥(diabetichypoglycemia)精選課件糖尿病相關(guān)的慢性并發(fā)癥1.大、中血管粥樣硬化：腦、腎、冠狀動(dòng)脈、主動(dòng)脈、和肢體外周動(dòng)脈，尤其應(yīng)注意無(wú)癥狀性心肌缺血；2.微血管病變：腎、視網(wǎng)膜、心??；3神經(jīng)病變：周?chē)窠?jīng)；自主神經(jīng)（胃腸心血管）4.眼的其它病變：視網(wǎng)膜、黃斑病、白內(nèi)障等5.關(guān)節(jié)強(qiáng)直綜合征：多見(jiàn)于T1DM，導(dǎo)致氣道管理困難精選課件糖尿病與心血管疾病相互關(guān)系糖尿病是心血管疾病的獨(dú)立高危因素

糖尿病病人70%以上死于心血管系統(tǒng)疾病。多項(xiàng)前瞻性的研究表明，與條件相當(dāng)?shù)姆翘悄虿〔∪讼啾?，男性和女性糖尿病病人其心血管病死亡危險(xiǎn)性分別增加2~3倍和3~5倍合并糖尿病的病人與非糖尿病病人相比猝死和嚴(yán)重心血管意外的危險(xiǎn)性增高。糖尿病是心臟病發(fā)生的高危因素和預(yù)測(cè)指標(biāo)，精選課件糖尿病與心血管疾病相互關(guān)系糖尿病性心臟病分為4種類(lèi)型：心臟微血管病變、冠狀血管病變、心肌病變心臟自主神經(jīng)功能紊亂。精選課件1.急、慢性高血糖可能通過(guò)以下幾個(gè)機(jī)制增加心肌缺血損傷的危險(xiǎn)性①由于ATP依賴(lài)性鉀離子通道活性降低使內(nèi)源性保護(hù)信號(hào)傳導(dǎo)途徑受損。②微循環(huán)障礙：缺血后血管擴(kuò)張反應(yīng)和心肌耗氧增加時(shí)的血管擴(kuò)張反應(yīng)受損。③內(nèi)皮功能失調(diào)致內(nèi)皮依賴(lài)性血管擴(kuò)張反應(yīng)受損。④生化方面的改變：活性氧種類(lèi)和數(shù)量增加，一氧化氮的有效性降低。⑤冠狀側(cè)支血流減少：冠狀動(dòng)脈至缺血心肌的血流減少，側(cè)支血管的增生受抑制。⑥冠狀血管的舒張儲(chǔ)備降低。糖尿病對(duì)心血管病影響的可能機(jī)制

精選課件糖尿病對(duì)心血管病影響的可能機(jī)制

2.高血糖對(duì)缺血預(yù)適應(yīng)的抑制機(jī)制糖尿病或急性血糖升高可減少缺血預(yù)處理帶來(lái)的好處。缺血預(yù)適應(yīng)是通過(guò)介導(dǎo)ATP依賴(lài)性鉀離子通道的激活而實(shí)現(xiàn)的，而糖尿病使體內(nèi)正常的鉀離子通道發(fā)生改變，抑制了缺血預(yù)適應(yīng)的發(fā)揮。3.糖尿病可引起心肌本身和心肌內(nèi)小血管病變精選課件圍術(shù)期糖尿病病人心血管病危險(xiǎn)性的

改善措施1.加強(qiáng)血糖控制：連續(xù)輸注胰島素有效控制血糖是減少?lài)g(shù)期心血管病死亡率的基本策略。

2.避免使用磺脲類(lèi)降糖藥（優(yōu)降糖、美吡噠瑞易寧、達(dá)美康）磺脲類(lèi)的降糖藥由于阻滯KATP通道導(dǎo)致缺血和麻醉誘導(dǎo)預(yù)處理的中斷，故應(yīng)在手術(shù)前24~48小時(shí)內(nèi)停用，并避免在圍術(shù)期應(yīng)用。精選課件圍術(shù)期糖尿病病人心血管病危險(xiǎn)性的

改善措施3.α-糖苷酶抑制劑（阿卡波糖、拜糖平α-糖苷酶抑制劑）可以避免缺血再灌注損傷，部分通過(guò)KATP通道活化。然而，心血管病預(yù)后的改善和用這些降糖藥的糖尿病病人的關(guān)系仍未確定。4.目前認(rèn)為選擇性β1-受體阻滯劑可能為病人帶來(lái)重要收益，除非有禁忌癥，β1-受體阻滯劑可作為降低的圍術(shù)期冠心病病人死亡率的一線(xiàn)藥物，且對(duì)于糖尿病的病人尤其適用。精選課件圍術(shù)期糖尿病病人心血管病危險(xiǎn)性的

改善措施5.他汀類(lèi)調(diào)酯藥HMG-CoA還原酶抑制劑和ACI抑制劑可能改善圍術(shù)期的危險(xiǎn)性。HMG-CoA還原酶抑制劑不僅降低膽固醇，它同時(shí)降低氧化應(yīng)激，抑制炎癥反應(yīng)，增加血管增生，減少心肌缺血-再灌注損傷，普伐他汀可使原有心肌梗死的病人發(fā)生新的冠脈事件發(fā)生率降低25%，且該作用在糖尿病病人中更加明顯。6.ACE-Ⅰ類(lèi)也可通過(guò)降低氧化應(yīng)激，增加NO的生物利用率，增強(qiáng)缺血預(yù)適應(yīng)的作用，改善血糖，從而產(chǎn)生有利作用精選課件四、圍手術(shù)期處理1麻醉前的準(zhǔn)備：

1)術(shù)前評(píng)估：詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，尤其應(yīng)注意控制血糖的方法及所用藥物、劑量，注意藥物作用高峰時(shí)間；急慢性并發(fā)癥情況

2)危險(xiǎn)因素A術(shù)前空腹血糖>13.3

mmol/L;B年齡>65y,病程＞５年;Ｃ合并高血壓、冠心病;D手術(shù)時(shí)間>90分鐘精選課件２術(shù)前準(zhǔn)備１）必要的檢查：心電圖、血糖、尿糖酮體、血鉀、尿素氮手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：術(shù)前盡量使血糖達(dá)到良好控制。術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)HbA1c>9%,或空腹血糖>10.0mmol/l(>180mg/dl),或餐后2小時(shí)血糖>13.0mmol/l(>230mg/dl)者的非急診手術(shù)應(yīng)予推遲并發(fā)癥的篩查：了解有無(wú)心臟和腎臟損害、自主和外周神經(jīng)損傷、增殖期視網(wǎng)膜病變精選課件2）手術(shù)前控制血糖的措施：擇期手術(shù)

AT2DM術(shù)前未接受胰島素治療患者a)術(shù)前血糖控制良好、小手術(shù)：術(shù)晨?？诜堤撬?，同時(shí)停食早餐

b)大中手術(shù)：術(shù)前2~3天停用口服降糖藥，改用RIB既往使用胰島素者：術(shù)前1~2天改用RI，從4~6U開(kāi)始，餐前30min皮下注射，3~4次/天然后根據(jù)血糖調(diào)整用量

▼應(yīng)特別注意不同胰島素制劑的作用時(shí)間特點(diǎn)精選課件常用胰島素制劑和作用特點(diǎn)胰島素制劑起效時(shí)間（h）高峰時(shí)間（h）有效作用時(shí)間（h）藥效持續(xù)時(shí)間（h）超短效胰島素類(lèi)似物（IA）0.25-0.50.5-1.53-44-6短效胰島素（RI）0.5-12-33-66-8中效胰島素（NPH）2-46-1010-1614-18長(zhǎng)效胰島素（PZI）4-610-1618-2020-24預(yù)混胰島素70/30，（70%NPH30%短效）0.5-1雙峰10-1614-1850/50，（50%NPH50%短效）0.5-1雙峰10-1614-18精選課件急診手術(shù)1.伴酮癥患者,糾正酮癥酸中毒,注意水、鉀、酸中毒的紊亂情況小劑量胰島素治療方案RI（負(fù)荷量10~20U+0.1U/KG.H）加入NS靜滴，根據(jù)血糖變化調(diào)整，以每小時(shí)下降3.9~6.1mmol/L為宜，降至13.9mmol/L

改用5%GS%+RI（3~4g:1U)

慎重補(bǔ)堿：PH<7.1或血HCO3_<5mmol/L時(shí),補(bǔ)1.25%NaHCO3(等滲)約350mlHCO3不超過(guò)15mmol/L精選課件手術(shù)日的處理（1）接受胰島素治療或血糖控制不滿(mǎn)意或接受大手術(shù)治療患者手術(shù)當(dāng)日早晨停用皮下胰島素手術(shù)當(dāng)天早晨開(kāi)始輸液，可采用含葡萄糖-胰島素-鉀（GIK）的液體靜脈輸液輸液可持續(xù)到恢復(fù)正常飲食和皮下胰島素注射時(shí)，餐前皮下注射胰島素1小時(shí)后可停用輸液

精選課件

麻醉的選擇與術(shù)中管理(!)麻醉選擇:個(gè)體化原則,盡可能選用對(duì)糖代謝影響最小的方法及藥物

A;下肢、下腹部：椎管內(nèi)較為合適，但應(yīng)注意自主神經(jīng)功能受損，低血壓

B：上腹部大、中手術(shù)：全身麻醉聯(lián)合硬外，能改善術(shù)中糖耐量，緩解血糖增高，在全身麻醉中聯(lián)合應(yīng)用阿片類(lèi)藥物及新型吸入全麻藥，有助降低應(yīng)激反應(yīng)

C：術(shù)后鎮(zhèn)痛有利于控制術(shù)后高血糖反應(yīng)精選課件術(shù)中監(jiān)測(cè)血糖及尿酮體的監(jiān)測(cè)大手術(shù)或血糖控制不好的患者術(shù)中應(yīng)每小時(shí)測(cè)毛細(xì)血管葡萄糖一次血糖應(yīng)控制在110-180mg/dl（6.1-10mmol/L)應(yīng)監(jiān)測(cè)尿酮體精選課件術(shù)中血糖的控制對(duì)于短小手術(shù)和術(shù)前血糖控制較好的患者,術(shù)中可不輸含糖液;對(duì)于成年患者,為滿(mǎn)足熱量需要,5~10g葡萄糖足夠(100~200ml5%G.S)

大中手術(shù)或BG控制不理想或術(shù)前需要INS治療者需要INS繼續(xù)治療精選課件術(shù)中血糖的控制1既往觀點(diǎn):A:3~5g+1URI根據(jù)血糖調(diào)整比例;B:GIK液(10%G.S500ml100ml/h,當(dāng)尿量>40ml/h可加入KCL1g,如[K+]<3.5mmol/L可加入KCL1.5g)BG(mmol/L)RI(U)RI速度(U/h)5~8518~1210212~20204>20255精選課件術(shù)中血糖的控制2近年來(lái)觀點(diǎn)

RI50U+N.S500ml靜脈滴注或者RI20~50U+N.S50ml泵注速度開(kāi)始0.5