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事故調(diào)查報(bào)告書記錄編號(hào)：使用編號(hào)：事故名稱：事故單位：填報(bào)單位：xxxxx年月日一、基本情況：1、企業(yè)詳細(xì)名稱/蓋章：2、發(fā)生事故時(shí)間：年月日點(diǎn)分3、發(fā)生事故單位：施工局（分局）項(xiàng)目部隊(duì)（廠）班4、發(fā)生事故地點(diǎn)：5、事故類別：6、事故性質(zhì)：7、事故等級(jí)：8、本次事故傷亡者情況：死亡人，重傷人，輕傷人。姓名性別年齡民族籍貫工種本工種工齡受過何種安全教育傷害程度備注9、直接經(jīng)濟(jì)損失：元。二、工程概況及施工組織情況三、事故經(jīng)過：四、事故原因分析：五、對(duì)事故責(zé)任劃分及對(duì)責(zé)任者的處理意見：六、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施，執(zhí)行措施的負(fù)責(zé)人，完成期限，以及措施執(zhí)行情況的檢查人：七、參加調(diào)查的單位和人員：序號(hào)姓名工作單位職務(wù)簽字人/時(shí)間八、附件清單（包括圖紙、資料、筆錄、試驗(yàn)和分析計(jì)算資料、事故照片、錄象等）。項(xiàng)目經(jīng)理簽字：安全部門主任簽字：安全管理主辦人員簽字：分局長簽字：

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