心臟停搏的院前救治

心臟停搏的院前救治精選課件一、心臟停搏的意義及臨床判斷1.臨床心臟停搏的定義是指心臟泵血功能突然停止。心臟性猝死（SCD）是指心臟性原因所致的突然死亡。可發(fā)生于原有或無(wú)心臟疾病的人中，常無(wú)明顯的危及生命的前期表現(xiàn)，突然出現(xiàn)意識(shí)喪失并在急性癥狀出現(xiàn)后1小時(shí)內(nèi)死亡。精選課件一、心臟停搏的意義及臨床判斷2.心臟停搏的臨床判斷簡(jiǎn)要?dú)w納如下：（1）意識(shí)突然喪失；（2）呼吸停止或抽搐樣呼吸；（3）大動(dòng)脈（頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈）摸不到搏動(dòng)。精選課件二、國(guó)內(nèi)外心肺復(fù)蘇現(xiàn)狀及主要問(wèn)題

心源性猝死是院外死亡的主要原因之一。根據(jù)WHO（2002年）數(shù)據(jù)：全球每年10萬(wàn)人中有36~128人發(fā)生院外心搏驟停，其中心源性心臟停搏占心臟停搏的91%。目前心肺復(fù)蘇的實(shí)踐與2005年心肺復(fù)蘇指南對(duì)比還存在較大差距，具體表現(xiàn)在以下幾方面：精選課件二、國(guó)內(nèi)外心肺復(fù)蘇現(xiàn)狀及主要問(wèn)題

1.院外搶救成功率低有報(bào)道國(guó)內(nèi)院外心臟驟停搶救成功率＜1%。

2.對(duì)心肺復(fù)蘇的認(rèn)識(shí)和掌握程度差異顯著：

（1）非急救?？漆t(yī)務(wù)人員在理論和實(shí)踐技能存在有較大差距；

（2）院前急救人員、急診科醫(yī)務(wù)人員在理論和實(shí)踐技能方面與指南同樣存在差距；精選課件二、國(guó)內(nèi)外心肺復(fù)蘇現(xiàn)狀及主要問(wèn)題

（3）有資料證明：接近50%的院內(nèi)心搏驟停事件發(fā)生在普通病房（非ICU病房），但有效的CPR往往要等到專業(yè)急救人員（麻醉科）到達(dá)方能開(kāi)始真正實(shí)施，普通病房甚至沒(méi)有配備常規(guī)除顫器械；或者說(shuō)：在院內(nèi)心搏驟停事件中，在有復(fù)蘇經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)前，基本沒(méi)有開(kāi)始符合質(zhì)量要求的CPR操作搶救。

精選課件二、國(guó)內(nèi)外心肺復(fù)蘇現(xiàn)狀及主要問(wèn)題（4）對(duì)醫(yī)務(wù)人員心肺復(fù)蘇培訓(xùn)缺乏周期性的訓(xùn)練和嚴(yán)格規(guī)范的考核制度；

（5）全科醫(yī)師的心肺復(fù)蘇理論與實(shí)踐操作同樣存在教材不夠規(guī)范、師資培訓(xùn)渠道不同、良莠不齊問(wèn)題突出（從2005年增加CPR技能考核）。精選課件二、國(guó)內(nèi)外心肺復(fù)蘇現(xiàn)狀及主要問(wèn)題3.國(guó)外心肺復(fù)蘇質(zhì)量調(diào)查結(jié)果

（1）院外專業(yè)急救人員心肺復(fù)蘇（CPR）質(zhì)量調(diào)查主要問(wèn)題：中斷胸外按壓42%（已排除分析心律，充電除顫等必要的時(shí)間）；59%胸外按壓太淺，達(dá)不到要求。

（2）院內(nèi)專業(yè)急救人員CPR質(zhì)量調(diào)查37.4%胸外按壓太淺，達(dá)不到要求；存在過(guò)度通氣（21次/分）正常通氣：8-10次/分和胸外按壓中斷比例24%。精選課件二、國(guó)內(nèi)外心肺復(fù)蘇現(xiàn)狀及主要問(wèn)題

（3）非急救專業(yè)醫(yī)務(wù)人員普通病房的護(hù)士和醫(yī)生通常對(duì)心搏驟停缺乏了解，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)心搏驟停和對(duì)處理心搏驟停事件缺乏經(jīng)驗(yàn)。非急救專科醫(yī)務(wù)人員，在發(fā)生心搏驟停事件時(shí)，通常不能快速進(jìn)行CPR操作搶救。精選課件三、院前心肺復(fù)蘇過(guò)程中必須明確和強(qiáng)化的幾個(gè)問(wèn)題

美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)推薦了生存鏈的4個(gè)部分，均有“早期”，又稱為4E。即：早期啟動(dòng)急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)；早期現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇；早期除顫；早期由專業(yè)人員實(shí)施高級(jí)心肺復(fù)蘇和復(fù)蘇后處理。（2010指南生存鏈：由2005年的四早生存鏈改為五個(gè)鏈環(huán)：精選課件三、院前心肺復(fù)蘇過(guò)程中必須明確和強(qiáng)化的幾個(gè)問(wèn)題（1）盡早識(shí)別與激活EMSS；（2）盡早實(shí)施CPR：強(qiáng)調(diào)胸外心臟按壓，對(duì)未經(jīng)培訓(xùn)的普通目擊者，鼓勵(lì)急救人員電話指導(dǎo)下僅做胸外按壓的CPR；（3）快速除顫：如有指征應(yīng)快速除顫；（4）有效的高級(jí)生命支持（ALS）；（5）綜合的心臟驟停后處理。）精選課件CPR精選課件三、院前心肺復(fù)蘇過(guò)程中必須明確和強(qiáng)化的幾個(gè)問(wèn)題

研究顯示：心肺復(fù)蘇成功率與開(kāi)始CPR的時(shí)間密切相關(guān)，每延誤一分鐘搶救搶救成功率降低10%，心搏驟停1分鐘內(nèi)、4分鐘內(nèi)、6分鐘內(nèi)、8分鐘內(nèi)實(shí)施CPR成功率分別是：90%、60%、40%、20%。

精選課件三、院前心肺復(fù)蘇過(guò)程中必須明確和強(qiáng)化的幾個(gè)問(wèn)題

2005年心肺復(fù)蘇指南強(qiáng)調(diào)：要提高心肺復(fù)蘇存活率必須以按壓和通氣為基線，強(qiáng)調(diào)整體搶救重要環(huán)節(jié)的無(wú)縫隙銜接，把各項(xiàng)ACLS技術(shù)緊密結(jié)合形成一個(gè)合理的搶救整體——做到兩個(gè)早兩個(gè)高。兩個(gè)早：早期CPR、早除顫；兩個(gè)高：?jiǎn)雾?xiàng)技術(shù)高、整體技術(shù)高。單項(xiàng)技術(shù)高如胸外按壓切實(shí)做到硬板快壓、減少中斷、完全反彈、避免過(guò)度通氣。整體技術(shù)高就是搶救小組人員間把各個(gè)單項(xiàng)技術(shù)操作圍繞按壓、通氣過(guò)程相互進(jìn)行環(huán)節(jié)間無(wú)縫隙銜接與配合。

2010年心肺復(fù)蘇指南強(qiáng)調(diào)：突出強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的胸外按壓；保證胸外按壓的頻率和深度；最大限度地減少中斷；避免過(guò)度通氣；保證胸廓完全回彈。精選課件充分回彈胸廓完全回復(fù)后，再施壓,按壓：回復(fù)時(shí)間=1:1按壓回彈精選課件三、院前心肺復(fù)蘇過(guò)程中必須明確和強(qiáng)化的幾個(gè)問(wèn)題

因此根據(jù)國(guó)際心肺復(fù)蘇聯(lián)盟ILCOR通用流程圖和AHA指南流程圖，本中心編寫(xiě)了“院前心肺復(fù)蘇三人配合流程”，旨在把心肺復(fù)蘇操作流程通過(guò)急救小組人員間的緊密配合訓(xùn)練來(lái)達(dá)到高質(zhì)量的高級(jí)生命支持（ACLS）和基礎(chǔ)生命支持（BLS）。要達(dá)到上述目標(biāo)須明確和強(qiáng)化訓(xùn)練以下問(wèn)題：精選課件三、院前心肺復(fù)蘇過(guò)程中必須明確和強(qiáng)化的幾個(gè)問(wèn)題（一）按壓/通氣比例

1.按壓/通氣比例均統(tǒng)一為30:2.

2.專業(yè)人員對(duì)嬰兒和兒童的雙人CPR，比例為15:2.精選課件三、院前心肺復(fù)蘇過(guò)程中必須明確和強(qiáng)化的幾個(gè)問(wèn)題（二）開(kāi)放氣道

1.非專業(yè)搶救人員無(wú)論患者是否存在外傷均采用壓額提頦發(fā)法。

2.專業(yè)急救人員在高度懷疑頸部創(chuàng)傷時(shí)使用托頜法。精選課件開(kāi)放氣道的方法仰頭抬頸法仰頭舉頦法抬舉下頜法無(wú)可見(jiàn)異物則不需清理呼吸道精選課件三、院前心肺復(fù)蘇過(guò)程中必須明確和強(qiáng)化的幾個(gè)問(wèn)題（三）減少中斷按壓避免過(guò)度通氣是新指南的核心要點(diǎn)

舊指南：電擊后立即檢查心律。

新指南：（1）電擊后，做5輪CPR再檢查心律，推薦電擊前先充電，減少按壓中斷。

（2）避免過(guò)度通氣（潮氣量、頻率），否則導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓增加、減少回心血量、CO下降、同時(shí)降低腦灌注，導(dǎo)致生存率下降。精選課件三、院前心肺復(fù)蘇過(guò)程中必須明確和強(qiáng)化的幾個(gè)問(wèn)題

（四）單次電擊除顫策略

1.可除顫心律的搶救《2005年指南規(guī)定》當(dāng)患者為心室顫動(dòng)VF/無(wú)脈搏室性心動(dòng)過(guò)速（VT）時(shí)給予1次電擊除顫，除顫后立即進(jìn)行5輪或約2分鐘CPR,再分析患者心律或脈搏。

精選課件三、院前心肺復(fù)蘇過(guò)程中必須明確和強(qiáng)化的幾個(gè)問(wèn)題

2.不可除顫心律的搶救心室停搏及無(wú)脈性電活動(dòng)（PEA）復(fù)蘇的希望是確認(rèn)和治療可逆性病因。搶救的要點(diǎn)是：

（1）復(fù)蘇重點(diǎn)是進(jìn)行高質(zhì)量的CPR，硬板快壓、減少中斷、完全反彈、避免過(guò)度通氣；

（2）條件允許時(shí)盡快建立氣道和靜脈通路；

（3）先按壓還是先除顫：非目擊情況下發(fā)生時(shí)，急救人員應(yīng)先行5個(gè)循環(huán)約2分鐘的CPR，再判斷除顫是否可行；目擊倒地情況下發(fā)生時(shí)，即刻判斷除顫是否可行。精選課件三、院前心肺復(fù)蘇過(guò)程中必須明確和強(qiáng)化的幾個(gè)問(wèn)題（五）心搏驟停的藥物治療1.基礎(chǔ)CPR和早期除顫最重要，藥物是第二位的；復(fù)蘇藥物不能提高存活率任何一種藥物不具有早期、有效CPR的作用和迅速除顫的作用；沒(méi)有證據(jù)表明使用抗心律失常藥物可改善心搏驟停患者出院存活率。2.開(kāi)始CPR和除顫后，專業(yè)人員應(yīng)盡快建立人工氣道、建立靜脈通道、考慮藥物治療。精選課件精選課件五、高級(jí)生命支持階段中復(fù)蘇藥物的使用高級(jí)生命支持（ACLS）是在基礎(chǔ)生命支持（BLS）的基礎(chǔ)上繼續(xù)BLS的同時(shí)，由高年資有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療負(fù)責(zé)指揮小組人員參與的搶救工作，通常有明確的分工，協(xié)調(diào)處理呼吸、胸外心臟按壓、輔助藥物應(yīng)用、輸液、監(jiān)護(hù)及必要的記錄。ACLS包括：①BLS;②用附屬器械和特殊技術(shù)建立和維持有效的通氣和循環(huán)；③心電監(jiān)測(cè)；④建立和維持靜脈通路；⑤盡快明確心臟或呼吸停止患者的致病原因并進(jìn)行對(duì)癥治療，建立并維持更有效的通氣和血液循環(huán)。ACLS涵蓋嬰兒高級(jí)生命支持：ALS；兒童高級(jí)生命支持：PALS；成人高級(jí)生命支持：ACLS。精選課件五、高級(jí)生命支持階段中復(fù)蘇藥物的使用（一）腎上腺素和血管加壓素

1.腎上腺素

適應(yīng)證：室顫和無(wú)脈性室速、心室停搏和PEA（無(wú)脈性電活動(dòng)）。目前尚無(wú)大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)大劑量腎上腺素提高存活和改善神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)；也沒(méi)有證據(jù)支持和反對(duì)腎上腺素用于PEA。

用法：標(biāo)準(zhǔn)劑量1mg/次，iv，氣管內(nèi)給藥2~5mg，每3~5分鐘重復(fù)。精選課件五、高級(jí)生命支持階段中復(fù)蘇藥物的使用2.血管加壓素

適應(yīng)證：室顫和無(wú)脈性室速、心室停搏和PEA（無(wú)脈性電活動(dòng)）。有研究顯示血管加壓素較腎上腺素增加PEA患者的存活率，但不能顯示改善神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)。

用法：在無(wú)脈心臟停搏治療中，可單次靜注40U代替第一劑量或第二劑量腎上腺素。精選課件五、高級(jí)生命支持階段中復(fù)蘇藥物的使用

（二）阿托品（*2010版指南不推薦對(duì)心臟停搏或PEA者常規(guī)使用阿托品）

適應(yīng)證：心臟停搏和PEA。

用法：1mg，iv，每3~5分鐘重復(fù)，不超過(guò)3劑。精選課件五、高級(jí)生命支持階段中復(fù)蘇藥物的使用（三）抗心律失常藥1.胺碘酮

適應(yīng)證：室顫和無(wú)脈性室速患者；患者對(duì)CPR、除顫、腎上腺素、血管加壓素?zé)o反應(yīng)時(shí)考慮使用；研究證實(shí)胺碘酮可提高這類患者的存活率。

用法：首劑300mg，iv，如無(wú)效追加150mg。精選課件五、高級(jí)生命支持階段中復(fù)蘇藥物的使用

2.利多卡因

適應(yīng)證：室顫和無(wú)脈性室速患者，可作為胺碘酮的替代品。

用法：首劑1~1.5mg/kg，間隔5~10分鐘增加0.5~0.75mg/kg，最大3mg/kg，iv。精選課件五、高級(jí)生命支持階段中復(fù)蘇藥物的使用3.硫酸鎂

適應(yīng)證：尖端扭轉(zhuǎn)型室速。

用法：1~2g，5%葡萄糖10ml稀釋，5~20分鐘內(nèi)iv。精選課件五、高級(jí)生命支持階段中復(fù)蘇藥物的使用（四）液體和其他藥物

1.常規(guī)液體建立靜脈通道有利于藥物的使用。

2.氨茶堿、碳酸氫鈉視情況使用；溶栓治療原則上不在院前使用。精選課件五、高級(jí)生命支持階段中復(fù)蘇藥物的使用

（五）院前給藥途徑

1.靜脈給藥

2.氣管內(nèi)給藥精選課件六、特殊情況下心臟停搏的心肺復(fù)蘇原則（一）創(chuàng)傷性心搏驟停

創(chuàng)傷患者的基礎(chǔ)和高級(jí)生命支持基本上和原發(fā)性心搏驟停患者相同，重點(diǎn)亦是開(kāi)放氣道、保障有效的呼吸和循環(huán)。精選課件（一）創(chuàng)傷性心搏驟停1.創(chuàng)傷導(dǎo)致心臟停搏的主要原因①呼吸停止、氣道梗阻、嚴(yán)重的開(kāi)放性氣胸、氣管損傷或胸腹損傷導(dǎo)致的缺氧；②心臟、主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈損傷；③嚴(yán)重的頭部損傷；④其他導(dǎo)致創(chuàng)傷的疾患，如心臟性猝死；⑤張力性氣胸和心臟壓塞導(dǎo)致心排量下降；⑥嚴(yán)重失血導(dǎo)致低血容量等。精選課件六、特殊情況下心臟停搏的心肺復(fù)蘇原則2.院前創(chuàng)傷的院前救治原則

（1）院前不具備對(duì)嚴(yán)重的創(chuàng)傷患者實(shí)施根本性的救治，救治原則是進(jìn)行簡(jiǎn)單有效的處理、為送到有能力的醫(yī)院實(shí)施根本性救治贏得時(shí)間，因此，根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)創(chuàng)傷情況快速確定處理策略是必備能力。（2）對(duì)現(xiàn)場(chǎng)嚴(yán)重創(chuàng)傷伴有嚴(yán)重活動(dòng)性出血的傷員要迅速視情況給予可能有效的止血處理和簡(jiǎn)單有效的包扎。

精選課件2.院前創(chuàng)傷的院前救治原則

（3）不能實(shí)施心肺復(fù)蘇的傷員（嚴(yán)重的胸部多發(fā)刃器損傷、連枷胸）應(yīng)盡快打開(kāi)氣道或氣管插管并保持暢通、迅速給予傷員有效及必要地止血包扎處理，建立靜脈通路快速輸液（代血漿、鹽水）爭(zhēng)取救治時(shí)間，迅速就近將傷員送至有能力救治的醫(yī)院。

（4）成批傷員依據(jù)檢傷分類啟動(dòng)群體傷亡救治程序不在此敘及。精選課件六、特殊情況下心臟停搏的心肺復(fù)蘇原則（二）溺水

1.溺水導(dǎo)致心臟停搏的原因溺水時(shí)，上呼吸道受水的刺激而痙攣導(dǎo)致窒息，其預(yù)后取決于窒息導(dǎo)致低氧血癥的時(shí)間。2.院前救治原則

（1）保持呼吸道通暢，采取便于體內(nèi)的水能順位流出的體位，如采用平臥頭偏向一側(cè)或俯臥位；

（2）清除口鼻腔內(nèi)的異物；